内科-7.1内分泌疾病总论

内容包括1.内分泌总论(内分泌系统与激素的基本特征与调节)2.内分泌疾病总论（其命名.分类，临床表现及诊断治疗）3.代谢性疾病总论(营养疾病与代谢疾病的定义与分类)

内分泌生理

内分泌与内分泌系统

内分泌与内分泌系统

内分泌

外分泌

腺泡细胞产生的物质,通过导管分泌到体内管腔或体外的分泌形式

内分泌

是腺细胞将其产生的物质(即激素)直接分泌到血液或者细胞外液等体液中,并以他们为媒介,对靶细胞产生调节效应的一种分泌形式

内分泌系统

组成

固有的内分泌腺

垂体.甲状腺.甲状旁腺.性腺.肾上腺.胰岛

其它脏器分布有内分泌组织和细胞

脂肪组织.心血管.肾.胃肠.脑(下丘脑)

功能

内分泌系统通过激素发挥调节作用

激素对机体整体功能的调节作用

维持机体稳态

调节新陈代谢

促进生长发育

调节生殖过程

激素的性质

激素的性质

定义

是由内分泌腺或器官组织的内分泌细胞所合成和分泌的高效能生物活性物质,他以体液为媒介,在细胞之间递送调节信息

化学性质

胺类激素

儿茶酚酞类激素如肾上腺素.去甲肾上腺素.多巴胺可由酪氨酸转化而来,需要多个酶的参与

5-羟色胺(血清素)则来自色氨酸,经过脱羧和羟化而成

褪黑素也来自色氨酸

肽类激素

定义

由多肽组成,经基因转录.翻译成为蛋白质和肽类激素前体,经裂解或加工形成的具有活性的物质

例如

前甲状旁腺素原可转变为甲状旁腺素原,再转变为甲状旁腺素

胰岛素原包含一个胰岛素分子和一个连接肽(C肽),在高尔基体水解后形成胰岛素

神经垂体激素.腺垂体激素.胰岛素.甲状腺旁腺素.降钙素.消化道激素

氨基酸类激素

甲状腺素(T4)和小部分三碘甲腺原氨酸(T3)在甲状腺球蛋白分子中经酪氨酸碘化和偶联而成

酯类激素

类固醇激素

性腺分泌的激素,如糖皮质激素(皮质醇).盐皮质激素(醛固酮).雄性激素(脱氢表雄酮.雄烯二酮.睾酮)

维生素D3由皮肤7-脱氢胆固醇在紫外线和一定温度条件下合成,然后经肝脏25位羟化,再经肾脏la羟化,形成活性维生素D[l,25-(OH)2D3]

廿烷酸类

前列腺素,白三烯

一般特征

相对特异性作用

激素选择性的作用于靶器官组织和细胞

信使作用

作为第一信使,调节细胞的固有的生化反应

高效作用

浓度低,但作用显著

甲状腺激素例外

酶促逐级放大作用

相互作用

协同作用

各激素联合产生的作用＞各激素单独产生的作用总和

生长激素,肾上腺素,糖皮质激素及胰高血糖素

升血糖

拮抗作用

不同激素对某一生理功能产生相反的作用

胰岛素与胰高血糖素

允许作用

某种激素对其他激素的支持作用

有些激素虽然本身不影响组织器官的某些功能,但它的存在却是其他激素作用的必要条件

糖皮质激素不足时,儿茶酚胺无缩血管作用

竞争作用

化学结构上类似的激素通过竞争结合同一受体,产生相互抑制作用

盐皮质激素和孕激素都可结合盐皮质激素受体

激素的作用机制

激素的作用机制

作用方式

内分泌系统,分泌激素→激素,作用于靶细胞/组织→产生生物学效应

适应体内外环境变化 维持机体内环境稳态

激素的合成与调节 (下丘脑-腺垂体-靶腺轴)

类型

下丘脑-腺垂体-甲状腺轴

下丘脑-腺垂体-肾上腺(皮质)轴

下丘脑-腺垂体-性腺轴

分泌方式

内分泌/远距分泌

激素经血液运输至远距离的靶细胞而发挥作用的方式

旁分泌

激素经组织液扩散作用于邻近细胞

自分泌

激素分泌经局部扩散后返回作用于分泌细胞自身

神经分泌

由神经细胞合成的激素经轴浆运输至末梢发挥作用

激素的运输,转换与降解

运输

水溶性激素

肽类激素（如胰岛素）

在血液内直接运输

非水溶性激素

与转运蛋白结合

转换

有的直接具有生物活性(GH.胰岛素)

有的需要活化(前激素)

T4需要经过脱碘酶作用转化为T3才能发挥生物作用(外周组织)

睾酮需要在5α-还原酶作用下活化转为双氢睾酮(男性泌尿生殖道和肝脏)

维生素D在肝脏实现第25位羟化，在肾脏实现第1位羟化后才具有生物活性

降解

经过肝肾和靶细胞代谢降解而灭活

激素分泌节律及其分泌的调控

激素分泌节律及分泌调控

生物节律性分泌

生长激素和皮质醇分泌

昼夜节律性

女性的性激素分泌

月周期性

激素分泌的调控

体液调节

直接反馈调节(负反馈)

多轴系反馈调节

下丘脑-垂体-内分泌腺

自身调节

钙三醇过多,抑制1α-羟化酶活性,抑制钙三醇合成

神经调节

交感神经兴奋对肾上腺的分泌增强

内分泌疾病总论

命名

命名

根据腺体的功能分类

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)

甲状腺功能减退症(简称甲减)

根据其病变发生部位 (下丘脑.垂体或周围靶腺)

原发性(靶腺病变) 继发性(下丘脑或者垂体病变)病变

例如原发性甲减.继发性甲减.三发性甲减(病变在下丘脑)

受体病变则产生激素抵抗性,临床表现功能减退

例如甲状腺激素抵抗综合征. 假性甲状旁腺功能减退症

内分泌肿瘤依据其所在腺体命名

例如甲状腺癌.卵巢癌)

分类(按病因)

分类(按病因)

激素产生过多(亢进)

内分泌腺肿瘤

良性,自主性分泌激素,临床表现为该腺体的功能亢进

甲状腺腺瘤.甲状旁腺腺瘤.胰岛素瘤.胰髙血糖素瘤.醛固酮腺瘤.嗜铬细胞瘤

胰岛素瘤引起的低血糖

肾上腺皮质肿瘤引起的皮质醇增多症

无临床症状,在体检和筛査时发现的偶发瘤

垂体瘤,甲状腺癌

体积较大的肿瘤可以压迫邻近组织,出现相应的症状和体征

垂体腺瘤

压迫视交叉出现视力减退.视野缺损和偏盲

压迫其他垂体细胞引起垂体其他激素缺乏

多内分泌腺肿瘤病MEN

多个内分泌腺肿瘤或者增生产生过多的激素

性质是良性或者恶性

甲状旁腺腺瘤.胃肠胰肿瘤和垂体增生或者腺瘤(基因突变所致)

伴瘤内分泌综合征/异位激素分泌综合征

分泌异位激素的肿瘤细胞多数起源于分布在体内的神经内分泌细胞。这些细胞具有摄取胺前体脱羧APUD,正常情况下细胞不分泌激素,恶变为肿瘤细胞后可以合成和分泌激素

肺燕麦细胞癌分泌的ACTH引起的异位ACTH分泌综合征

恶性肿瘤可以分泌过量的甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP).活性维生素D等激素,引起髙钙血症

自身抗体产生

Graves病的甲状腺刺激性抗体(TSAb)刺激甲状腺细胞表面的TSH受体,引起甲亢

基因异常

糖皮质激素可治性醛固酮增多症为常染色体显性遗传疾病

正常情况下醛固酮合成酶在肾上腺皮质球状带表达,由于异常的染色体交换形成的融合基因导致醛固酮合成酶在束状带表达(糖皮质激素所抑制)

外源性激素过量摄入

过量糖皮质激素摄入所致的医源性Cushing综合征

过量甲状腺素摄入所致的甲状腺毒症

激素产生减少(减退)

内分泌腺破坏

自身免疫损伤(腺体功能减退症)

桥本甲状腺炎

甲状腺细胞

Ⅰ型糖尿病

胰岛β细胞

Addison病

肾上腺皮质细胞

肿瘤压迫

垂体瘤压迫ACTH分泌细胞

继发性肾上腺皮质功能减退症

感染

病毒感染

亚急性甲状腺炎

放射损伤

碘131放射线治疗甲亢

甲减

手术切除

甲状腺切除

甲减

缺血坏死

由于产后大出血引起的垂体前叶缺血坏死所致

Sheehan综合征

内分泌腺激素合成缺陷(多遗传性疾病)

甲状腺激素合成酶缺陷

先天性甲减

内分泌腺以外的疾病

肾脏破坏性病变(25-羟维生素D不能在肾脏实现lα羟化,减少活性维生素D的产生)

肾性骨病

激素在靶组织抵抗(正常)

机制

激素受体突变或者受体后信号转导系统障碍导致激素在靶组织不能实现生物学作用

生长激素受体突变

Laron侏儒

甲状腺激素受体基因突变

甲状腺激素抵抗综合征

表现

功能减退或功能正常但是血中激素水平异常增髙

临床表现

临床表现

身材过高或矮小

身材过高

生长激素瘤、Klinefelter综合征

矮小症

GHRI基因突变、生长激素缺乏症

肥胖与消瘦

肥胖

下丘脑性肥胖、库欣综合征、2型糖尿病

消瘦

甲亢、1型DM、肾上腺皮质功能减退症

多饮多尿

糖尿病、醛固酮增多症、甲旁亢、尿崩症

高血压伴低血钾

原醛症、原发性高血压应用利尿剂、库欣综合征

皮肤色素沉着

全身

肾上腺皮质功能减退症、Nelson综合征

局部

A型胰岛素不敏感综合征、黄褐斑全身性

多毛与毛发脱落

多毛

多囊卵巢综合征、库欣病

全身性脱落

肾上腺皮质功能减退症

皮肤紫纹和痤疮

紫纹

库欣综合征的特征之一

病理性痤疮

库欣病、先天性肾上腺皮质增生症、多囊卵巢综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤、女性服用雄激素制剂

男性乳腺发育

见于Klinefelter综合征、完全性睾丸女性化、分泌雌激素的睾丸肿瘤等

突眼

见于颅内肿瘤、海绵窦血栓形成、眼沓疾病、眶周炎、绿色瘤、眼眶癌等

溢乳和闭经

见于催乳素瘤、甲状腺功能减退症、其他下丘脑-垂体肿瘤、垂体柄受压或断裂等

骨痛与自发性骨折

见于原发性骨质疏松症、1型糖尿病、甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症等

诊断

诊断

临床表现

特异性症状和体征

垂体侏儒症

身材矮小

Graves眼病

浸润性突眼

Cushing综合征

满月脸和紫纹

病史,家族史

妇女垂体前叶功能减退症

有产后大出血的病史

嗜铬细胞瘤

有阵发性髙血压的病史

功能诊断

激素相关的生化异常

反映激素水平的间接证据

原发性醛固酮增多症

低钾血症

糖尿病

高血糖和糖化血红蛋白增髙

甲状旁腺功能亢进症

高钙血症

尿崩症

低比重尿

激素含量异常

反映激素水平的直接证据

生物节律性分泌,采样时间注意

检査血浆皮质醇昼夜节律需要采取早晨8时和下午4时的标本

24小时尿液的激素测定可作为内分泌腺功能的判断指标

尿游离皮质醇定量诊断Cushing综合征

激素代谢产物测定

24小时尿液中的激素代谢产物测定也可以反映激素的水平

尿香草基杏仁酸(VMA)反映儿茶酚胺的水平

激素的功能试验

兴奋试验

检测内分泌腺的激素储备量

ACTH兴奋试验检査肾上腺皮质产生皮质醇的储备功能

GnRH兴奋试验检査促性腺激素的储备功能

抑制试验

检测内分泌腺合成和释放激素的自主性

大剂量地塞米松抑制试验检测皮质醇分泌的自主性,诊断肾上腺皮质腺瘤

定位诊断

目的

确定某种激素自主性过量分泌以后,需要对产生激素的内分泌腺进行形态定位和病变定性

检查方法

影像学检查

应用

蝶鞍X线平片.CT.磁共振显像MRI.B超等

诊断垂体.甲状腺.甲状旁腺.性腺.肾上腺.胰岛肿瘤等

正电子发射断层扫描F-FDG-PET)

可以发现原位肿瘤,也可以发现肿瘤转移全身的情况

放射性核素检查

机制

内分泌肿瘤细胞摄取放射性核素标记的特定物质,定位肿瘤的存在

应用

甲状腺核素扫描（131^I,99m^Tc)

部分甲状腺癌细胞仍然具备摄碘的功能

可以发现甲状腺的肿瘤,也可以发现甲状腺转移癌（例如肺转移.骨转移等）

细针穿刺细胞学检查或者活检

机制

获得肿瘤/结节的组织标本,评价其良恶性

应用

甲状腺细针穿刺细胞学检査（FNAC),鉴别甲状腺结节的良恶性性质

静脉导管检查

机制

静脉导管插入病变侧内分泌腺的流出端静脉,采取血液标本,测定激素的浓度,与非病变腺体侧对照病变侧标本的激素浓度是否显著髙于非病变侧

应用

肾上腺静脉插管采血,鉴别增高的醛固酮浓度来自单侧还是双侧（腺瘤来自单侧,增生来自双侧）

病因诊断

自身抗体检测

检测促甲状腺激素受体抗体(TRAb)诊断甲状腺毒症的病因

;胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)诊断1型糖尿病的病因

染色体检查主要诊断性分化异常疾病

Turner综合征,表现为身材矮小、性不发育、颈蹼和肘外翻,染色体核型是45,XO

基因检查例如

CKR2γ基因突变可致先天性肾上腺皮质增生症,后者是女性男性化的病因之一

治疗

治疗

功能亢进

手术切除导致功能亢进的肿瘤或增生组织

导致Cushing病的垂体ACTH瘤可切除

放射治疗破坏内分泌肿瘤或增生组织,减少激素的分泌

利用甲状腺细胞摄碘的特性,给予甲亢病人131碘治疗

针对内分泌腺的药物治疗(抑制内分泌腺激素的合成)

咪唑类和硫脲类药物

抑制甲状腺激素合成,治疗甲亢

奥曲肽

抑制生长素GH分泌，治疗GHI瘤

溴隐亭

抑制催乳素PRL分泌，治疗PRL瘤

赛庚啶、酮康唑

治疗库欣综合征

针对激素受体的药物治疗

米非司酮RU486可以阻断糖皮质激素受体,缓解Cushing综合征病人的症状

针对内分泌肿瘤的化疗

米托坦(双氯苯二氯乙烷)治疗肾上腺皮质癌

功能减退

外源激素的替代治疗或补充治疗

缺什么，补什么;缺多少，补多少(生理剂量);不多不少，一直到老

肾上腺皮质功能减退者补充皮质醇（氢化可的松）

直接补充激素产生的效应物质

甲状旁腺功能减退者补充钙与活性维生素D

内分泌腺或者组织移植

甲状旁腺组织移植治疗甲状旁腺功能减退症等

替代治疗需要符合内分泌腺激素分泌的节律

特发性促性腺激素缺乏给予GnRH泵脉冲性治疗可以成功妊娠

代谢性疾病总论

营养疾病

营养疾病

定义

因一种或多种营养物质不足.过多或比例不当而引起

分类

按病因

原发性营养失调

病因

摄取营养物质不足.过多或比例不当引起

机制

摄取蛋白质不足引起蛋白质缺乏症

能量摄取超过消耗引起肥胖症

继发性营养失调

病因

器质性或功能性疾病所致

机制

进食障碍

口.咽.食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少.过多或偏食

消化.吸收障碍

消化道疾病或某些药物如新霉素.考来烯胺等所致

物质合成障碍

如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低白蛋白血症

机体对营养需求的改变

如发热.甲状腺功能亢进症.肿瘤.慢性消耗性疾病.大手术后以及生长发育.妊娠等生理性因素，使机体需要营养物质增加，如供应不足可致营养缺乏

排泄失常

如多尿可致失水，腹泻可致失钾，长期大量蛋白尿可致低白蛋白血症

按缺乏营养物质

蛋白质营养障碍

蛋白质和氨基酸不足

蛋白质-能量营养不良症.蛋白质缺乏症.赖氨酸缺乏症

氨基酸过多

肝硬化肝功能失代偿期酪氨酸.蛋氨酸过多可诱发肝性脑病

糖类营养障碍

糖类摄取过多易引起肥胖症

摄取不足伴有能量不足时常致消瘦

脂类营养障碍

脂类摄取过多易引起肥胖症或血脂异常

维生素营养障碍

各种维生素缺乏症或过多症

水.盐营养障碍

水.盐不足或过多

无机元素营养障碍

微量元素不足或过多

复合营养障碍

多种营养物质障碍的不同组合

代谢疾病

代谢疾病

定义

中间代谢某个环节障碍所引起的疾病

分类

按病因

遗传性代谢病(先天性代谢缺陷)

基因突变引起蛋白质结构和功能紊乱，特异酶催化反应消失.降低或(偶然地)升高，导致细胞和器官功能异常

获得性代谢病

由环境因素引起，或遗传因素和环境因素相互作用所致

不合适的食物药物.理化因素.创伤.感染.器官疾病.精神疾病

常见的水.电解质和酸碱平衡紊乱 大手术后的氮代谢负平衡 慢性肾衰竭时的钙磷代谢障碍等 血脂异常常见于甲状腺功能减退症.肾病综合征.胆道梗阻等

按代谢途径

蛋白质代谢障碍

继发于器官疾病

严重肝病时的低白蛋白血症，淀粉样变性的免疫球蛋白代谢障碍

先天性代谢缺陷

白化病、血红蛋白病、先天性氨基酸代谢异常等

糖代谢障碍

各种原因所致糖尿病、葡萄糖耐量减低以及低血糖症等

先天性代谢缺陷:如果糖不耐受症、半乳糖血症、糖原贮积症等

脂类代谢障碍

主要表现为血脂或脂蛋白异常。可为原发性代谢紊乱或继发于糖尿病、甲状腺功能减退症等

水、电解质代谢障碍

多为获得性,亦可见于先天性肾上腺皮质增生症等

无机元素代谢障碍

铜代谢异常所致肝豆状核变性

铁代谢异常所致含铁血黄素沉着症

其他代谢障碍

嘌呤代谢障碍所致痛风

叶啉代谢障碍所致血卟啉病