胃肠间质瘤思维导图

胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。 Mazur 等于1983 年首次提出了胃肠道间质肿瘤这个概念，GIST与胃肠道肌间神经丛周围的Cajal间质细胞（Interstitial Cells of Cajal，ICC）细胞相似，均有c-kit基因、CD117（酪氨激酶受体）、CD34（骨髓干细胞抗原）表达阳性。

2022胃肠间质瘤指南更新要点

• 一、病理部分
  • 免疫组化
    • SDH缺陷型GIST（即SDH突变）
      • I级推荐增加SDHA（胃）
      • II级推荐增加SDHA（非胃）
    • NF1相关性、BRAF突变型和NTRK3重排
      • I级推荐增加Ki-67
  • 分子检测
    • 经典型GIST
      • I级推荐：外显子突变检测
        • KIT：9、11、13、17
        • PDGFRA：12、14、18
      • II级推荐（新增）
        • 二代基因测序（NGS）
  • 病理诊断流程
    • 新增注释a
      • CD117+和DOG-1-
        • 需除外其他CD117+肿瘤（包括发生于消化道的尤因肉瘤和PEComa、肛管直肠恶性黑色素瘤、腹膜后副神经节瘤和腹腔精原细胞瘤等）。
        • 不能排除GIST时，加做分子检测。
    • 新增注释b
      • CD117-和DOG-1+
        • 常涉及PDGFRA基因突变（包括D842V突变型）。
    • 新增注释c
      • CD117-和DOG-1-
        • 基本为非GIST，仍不能排除GIST时加做分子检测。
• 二、影像部分
  • 影像学方法选择
    • 危险度评估
      • 平扫+增强CT（d）
        • 补充d注释
          • 影像学测量肿瘤大小可作为简单的危险度评价标准。一般胃部以5cm为界，小肠以3cm为界。
          • 此外，肿瘤黏膜面溃疡、内部坏死、形状不规则、边缘模糊浸润、供血/引流血管扩张、邻近脏器侵犯常提示为高危险度影像征象。
  • GIST影像学鉴别诊断流程（新增）
    • 腹盆腔软组织肿块拟诊GIST
      • 与胃肠壁关系密切而与邻近脏器分界不清
        • 供血征-
          • 邻近脏器组织起源肿瘤
            • 肝胰脾外生肿瘤
            • 泌尿生殖肿瘤
            • 腹腔腹膜后肿瘤
        • 供血征+
          • 胃肠壁起源
            • 桥样皱襞-
              • 黏膜起源
                • 胃癌/腺瘤（粘膜线消失、黏膜面不平）
            • 桥样皱襞+
              • 黏膜下起源
                • GIST
                  • 不均匀强化；常伴坏死囊变；潜掘样溃疡
                • 平滑肌瘤
                  • 食管胃结合部；均匀低强化；扁长形态
                • 神经鞘瘤
                  • 均匀中低强化；肿大淋巴结；反应性
                • 血管球瘤
                  • 远端胃好发；海绵状血管瘤样强化
                • 异位胰腺
                  • 扁平/贴附征；脐凹/导管征；被覆粘膜高强化
                • 淋巴瘤
                  • 均匀中等强化；中央隧道征；肿大淋巴结
      • 与胃肠壁关系密切而与邻近脏器分界清晰
        • 胃肠壁起源
• 三、外科部分
  • 原发可切除胃肠间质瘤的手术治疗
    • 直肠（直径＞2cm）（b-d）I级推荐：手术切除（2A类）
      • 补充注释d：尽管目前有回顾性研究认为：直肠腹腔镜手术可能为直肠GIST患者提供更多的选择，但证据级别较低，长期疗效有待进一步评估。
      • 一项Meta分析显示：与开放性手术相比，腹腔镜手术组在倾向性评分匹配前（A）和后（B）无复发生存期均更优。腹腔镜手术为原发局限性直肠胃肠道间质瘤的根治性切除提供了安全可行的选择。
  • 原发性胃肠间质瘤的新辅助治疗
    • 特殊部位、需行联合脏器切除、难以R0切除的GIST
      • I级推荐：伊马替尼、阿伐替尼；新辅助治疗（c-e）（2A类）
        • 新增注释f
          • 对大多数可完整切除的GIST，术前不推荐进行常规活检。如果需要进行新辅助治疗，应行活检。需注意，不适当的活检可能引起肿瘤破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应慎重。
          • 最近一项meta分析比较了EUS-FNA（内镜超声引导下的FNA）和EUS-FNB（内镜超声引导下细针活检）对上皮下病变的诊断效能，与EUS-FNA相比，EUS-FNB诊断准确率和组织获取率均高于EUS-FNA，且EUS-FNA需要的穿刺次数更少。
• 四、药物治疗部分
  • 一线治疗
    • 基因分型不明患者
      • I级推荐：伊马替尼（IA类）
    • 基因分型明确患者
      • KIT外显子9突变
        • I级推荐：高剂量伊马替尼（1A类）
      • PDGFRAD842V突变
        • 新增I级推荐：阿伐替尼（2A类）——一款高特异性KIT和PDGFRA激酶抑制剂
      • NTRK融合
        • 新增III级推荐：拉罗替尼
      • 除外KIT外显子9突变与PDGFRAD842V突变之外的基因类型
        • I级推荐：伊马替尼（1A类）
        • III级推荐：阿伐替尼（3类），仅限于PDGFRA外显子18非D842V突变
  • 伊马替尼一线治疗后与局部治疗的联合应用
    • 一线治疗后局灶性进展患者
      • 新版指南去除了姑息性放疗的III级推荐。
  • 转移性胃肠间质瘤二线治疗
    • 伊马替尼标准剂量治疗失败患者
      • 瑞派替尼由III级推荐（3类）提升至II级推荐（1A类）
  • 转移性胃肠间质瘤四线治疗
    • 伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼治疗失败的GIST
      • I级推荐：瑞派替尼（1A类），去除了阿伐替尼II级推荐。
  • 四线治疗失败后的选择
    • 首选推荐参加新药临床试验
    • 阿伐替尼在一项I期临床研究中，在≥三线治疗GIST研究中，显示出一定的疗效与安全性。
    • 在INVICTUS研究中，接受瑞派替尼四线标准剂量失败后，加量至300mg/d，可使部分患者进一步获得肿瘤控制。
    • 小样本研究显示其他的酪氨酸激酶抑制剂，如索拉非尼、厄洛替尼等与热休克蛋白抑制剂均具有一定的治疗获益。
  • 基因突变与药物治疗疗效相关性
    • KIT与PDGFR基因原发与继发突变与靶向治疗药物疗效存在相关性。
    • 在原发突变中，伊马替尼一线治疗KIT外显子11突变GIST具有更好的疗效，舒尼替尼二线治疗KIT外显子9突变GIST可更加显著延长PFS，PDGFRA18号外显子突变，阿伐替尼有更好的抑制作用。
    • KIT继发突变普遍对伊马替尼无效，舒尼替尼对KIT继发外显子13与14突变有一定的抑制作用，瑞戈非尼对KIT继发外显子17突变具有较好的抑制效果。
    • 瑞派替尼由于特殊的作用机制，对不同的KIT原发与继发突变均显示出抑制作用。
• 五、附录更新
  • 附录更新-附表2变更为“肿瘤大小和核分裂计数与胃肠间质瘤预后相关性（基于AFIP大系列随访研究”）
    • 注释变更
      • a.每个GIST大小的数字提示进展疾病（转移或死于疾病）百分数（患者）长期随访结果。
      • b.非胃GIST预后评估遵循小肠GIST标准。
  • 去除了附表“胃肠间质瘤病理报告内容”。