内科-9.1.1中毒总论

中毒的定义与分类，急性、慢性中毒的常见临床表现、诊断与治疗

痛风

• • 概述
• • 概述
    • 定义
      • 是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病
    • 临床特征
      • 血清尿酸升高.反复发作性急性关节炎.痛风石及关节畸形.尿酸性肾结石.肾小球.肾小管.肾间质及血管性肾脏病变等
    • 分类
      • 原发性(主要).继发性和特发性3类
    • 流行病学
      • 多见于40岁以上男性，女性多更年期后发病
      • 常有家族遗传史
• • 发病机制
• • 发病机制
    • 高尿酸血症
      • 定义
        • 一种由尿酸盐生成过量和(或)肾脏尿酸排泄减少,或两者共同存在而引起的生化异常
          • 尿酸
            • 形成
              • 嘌呤代谢的最终产物,主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而产生
            • 致病
              • 体内37℃时尿酸的饱和浓度约为420μumol/L(7mg/dl),超过此浓度,尿酸盐形成结晶沉积在多种组织,包括肾脏.关节滑膜,引起组织损伤
            • 作用
              • 清除氧自由基和其他活性自由基
              • 保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化
              • 延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力
              • 房水高尿酸水平可能保护视网膜
          • 血尿酸>420μmolL(7mg/dl)
      • 机制
        • 尿酸生理
          • 来源
            • 外源性(20%)
              • 食物
            • 内源性(80%)
              • 核酸
          • 形成
          • 排泄
            • 肠道(约1/3)
              • 肠道内细菌分解
            • 细胞内分解(2%）
              • 白细胞内的过氧化物酶将尿酸降解为尿素氮和二氧化碳
            • 肾脏(约2/3)
              • 经肾小球滤过.近端肾小管重吸收.分泌和分泌后再吸收，未吸收部分从尿液中排出
        • 尿酸病理
          • 尿酸产生↑，尿酸排泄↓
          • 分类
            • 原发性
              • 多由先天性嘌呤代谢异常所致
                • 常与肥胖.糖脂代谢紊乱.高血压,动脉硬化和冠心病等聚集发生有关
            • 继发性
              • 由其他疾病.药物﹑膳食产品或毒素
• • 临床表现
• • 临床表现
    • 无症状期
      • 仅有高尿酸血症,可终身无症状。随着年龄增长,痛风的患病率增加
      • 从尿酸增多到出现症状可达数年至数十年
    • 急性关节炎期及间歇期
      • 急性关节炎期
        • 多在午夜或清晨突然起病,关节剧痛(单侧第1跖趾关节最常见),数小时内出现受累关节红.肿.热.痛和功能障碍
        • 发作呈自限性,多于2周内自行缓解
          • 秋水仙碱治疗可迅速缓解症状
        • 可伴高尿酸血症
          • 关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶
        • 可有发热
      • 间歇期
        • 两次痛风发作之间的无症状期
    • 痛风石及慢性关节炎期
      • 痛风石 特征性表现
        • 好发于耳廓,也常见于关节周围.鹰嘴.跟腱等处
        • 外观为大小不一的.隆起的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物
      • 慢性关节炎
        • 受累关节非对称性不规则肿胀.疼痛,关节内大量痛风石沉积
    • 肾脏病变期
      • 痛风性肾病
        • 慢性尿酸盐肾病
          • 起病隐匿
            • 临床表现为尿浓缩功能下降,出现夜尿增多.低比重尿.低分子蛋白尿.白细胞尿.轻度血尿及管型等
            • 晚期可出现肾功能不全及高血压.水肿.贫血
          • 持续HUA尿酸钠结晶沉积在肾髓质间质组织，激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，引起肾小球高压力.慢性炎症反应.间质纤维化等病理改变
            • 可从无明显症状至肾绞痛.血尿.排尿困难.肾积水.肾盂肾炎或肾周围炎等表现不等,纯尿酸结石能被X线透过而不显影
              • 肾小管功能障碍
        • 急性尿酸性肾病
          • 严重HUA导致过量尿酸沉积并阻塞肾小管引起的少尿或无尿性急性肾损伤
            • 确诊
              • 急性肾损伤若合并血尿酸显著升高(>900μmol/L)
              • 需肾活检，排除小管间质性肾炎等
      • 尿酸性肾石症
        • 呈泥沙样，常无症状
          • 结石较大者常表现为腰痛和血尿
          • 急性梗阻时可引起急性肾损伤，表现为发热.少尿.无尿.肾积水.血肌酐升高等;
          • 慢性梗阻可引起肾积水和肾实质萎缩，甚至发展为终末期肾病
• • 检查
• • 检查
    • 尿酸
      • 血尿酸测定
        • 存在较大波动,应反复监测
        • 成年男性血尿酸值为208 ~416pumolL(3.5 ~ 7.0mg/dl)
        • 女性为149 ~358umol/L(2.5 ~6.0mg/dl),绝经后接近于男性
        • 血尿酸>420umol/L，为高尿酸血症
      • 尿尿酸测定
        • 限制嘌呤饮食5天后,每日尿酸排出量超过3.57mmol (600mg)
        • 尿酸生成增多判定
    • 关节液或痛风石内容物检查(金标准)
      • 偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐结晶
    • 超声检查
      • 关节超声检查可见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影,是痛风比较特异的表现
    • X线检查
      • 可见软组织肿胀.软骨缘破坏.关节面不规则,特征性改变为穿凿样.虫蚀样骨质缺损
    • CT与MRI
      • CT在受累部位可见不均匀斑点状高密度痛风石影像
      • 双能CT能特异性地识别尿酸盐结晶,可作为影像学筛查手段之一,可辅助诊断痛风,但应注意假阳性
      • MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号
• • 诊断
• • 诊断
    • 高尿酸血症
    • 痛风
      • 出现特征性关节炎表现,应考虑为痛风性关节炎
      • 关节液或痛风石内容物检查出呈针形的尿酸盐结晶
      • 急性关节炎期诊断困难者,行秋水仙碱试验性治疗有诊断意义
• • 鉴别
• • 鉴别
    • 类风湿关节炎
      • 青中年女性多见
      • 四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀,晨僵明显
      • 血尿酸不高,类风湿因子阳性,X线片出现凿孔样缺损少见
    • 化脓性关节炎
      • 关节囊液可培养出细菌.无尿酸盐结晶,血尿酸不高
    • 创伤性关节炎
      • 有外伤史,无尿酸盐结晶,血尿酸不高
    • 血尿酸都不高
• • 治疗
• • 治疗
    • 治疗目的
      • 控制高尿酸血症,预防尿酸盐沉积
      • 迅速终止急性关节炎的发作
      • 防止尿酸结石形成和肾功能损害
    • 非药物治疗
      • 限酒，减少高嘌呤食物摄入，减少富含果糖饮料摄入，增加新鲜蔬菜摄入，大量饮水(>2000ml/d)，慎用抑制尿酸排泄的药物(如噻嗪类利尿剂)，防止剧烈运动或突然受凉，控制体重，禁烟
    • 急性痛风关节炎的治疗
      • 一线药
        • 非甾体抗炎药
          • 有效缓解痛风性关节炎症状
          • 常用药物有吲哚美辛.双氯芬酸.依托考昔等
        • 秋水仙碱
          • 治疗急性发作的特效药
          • 毒性作用大，急症才使用
        • 糖皮质激素
          • 常用于不能耐受秋水仙碱.非甾体抗炎药或肾衰竭者
      • 注
        • 急性发作期不进行降尿酸治疗,但已服用降尿酸药物者不需停用,以免引起血尿酸波动
    • 发作间歇期和慢性期的处理
      • 频繁发作(>2次/年),有慢性痛风关节炎或痛风石的病人,应行降尿酸治疗
        • 血尿酸<6mg/dl并保持终身
      • 降尿酸治疗
        • 抑制尿酸合成的药物
          • 别嘌呤醇
            • 抑制黄嘌呤氧化酶,使尿酸生成减少
        • 增加尿酸排泄的药物
          • 有尿酸结石者不宜使用
          • 苯溴马隆.丙磺舒
            • 抑制尿酸经肾小管重吸收,增加尿酸排泄,降低血尿酸水平
            • 主要用于尿酸排泄减少型,对别嘌呤醇疗效不佳者
        • 碱化尿液
          • 碳酸氢钠
            • 碱化尿液,使尿酸不易在尿中积聚形成结晶
    • 并发症处理
      • 痛风常伴发代谢综合征,应对高血压.高脂血症.肥胖症等进行综合治疗