内科学-急性胰腺炎

内科学-消化系统疾病-急性胰腺炎的思维导图，主要内容有【定义】、【病因】、【发病机制】、【病理】【[临床表现】、【辅助检查】等。

急性胰腺炎

• 【定义】
  • 多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血、坏死等炎症性损伤
• 【病因】
  • 1.胆道疾病
  • 2.胰管阻塞
  • 3.十二指肠降段疾病
  • 4.酒精
  • 5.过度进食
  • 胰管压力↑
  • 6.代谢障碍
    • 高甘油三酯血症：≥11.3mmol/L
    • 高钙血症
  • 7.感染及全身炎症反应
  • 8.手术与创伤
  • 9.药物
    • 噻嗪类利尿剂/硫唑嘌呤/糖皮质激素/磺胺类
    • 最初2个月
  • 血管病变
    • 自身免疫性血管炎，胰腺主要血管栓塞
  • 特发性AP
• 【发病机制】
  • 胰管内高压→腺泡细胞内Ca2+升高→腺泡细胞内溶酶体提前激活酶原→自身消化
  • 1.损伤腺泡细胞，激活炎症反应
  • 2.胰腺微循环障碍
• 【病理】
  • 胰腺急性炎症性病变
    • 1.急性水肿型(多)
      • 胰腺肿大,充血,水肿,炎症细胞浸润
    • 2.急性出血坏死型
      • 胰腺内灰白色/黄色斑块的脂肪组织坏死
      • 出血严重：胰腺呈棕黑色伴新鲜出血
      • 坏死灶外周炎症细胞浸润，见静脉炎、血栓
  • 胰腺局部并发症
    • 1.急性胰周液体积聚
      • 早期
    • 2.胰瘘：胰管破裂
      • 胰内瘘
      • 胰外瘘
    • 3.胰腺假性囊肿、胰性胸/腹腔积液
      • 1个月
    • 4.胰腺坏死
      • 早期急性坏死物集聚
      • 包裹之坏死物
        • 1个月
    • 5.胰腺脓肿
    • 6.左侧门静脉高压
      • 脾静脉血栓形成→脾大、胃底静脉曲张
  • 多器官炎性损伤
    • 肺、小肠、肝、肾
• 【临床表现】
  • 1.急性腹痛
    • 症状
      • 首发
      • 剧烈，中左上腹至全腹，可向背部放射
      • 伴恶心、呕吐，轻度发热
    • 体征
      • 中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌
  • 2.急性多器官功能障碍及衰竭
    • 循环
      • 低血压、休克
    • 心
      • 猝死
    • 脑
      • 意识障碍、精神失常
    • 肺
      • 呼吸困难
    • 胃肠
      • 腹痛,腹胀,呕吐、全腹膨隆,张力较高、广泛压痛,反跳痛、移动性浊音阳性、肠鸣音少弱,可消失
      • 上消化道出血
    • 肝
      • 黄疸加深
    • 肾
      • 少尿、无尿
    • 体温持续升高或不降
    • Grey-Turner征、Cullen征
  • 3.胰腺局部并发症
    • 病情进展迅速
      • 休克、腹腔间隔室综合征
    • 急性液体积聚/胰腺坏死/胰性腹腔积液
      • 腹痛、腹胀明显
    • 胰性胸腔积液
      • 早期
        • 易发展为重症
      • 大量
        • 呼吸困难
    • 假性囊肿
      • ＜5cm
        • 6周内50%自行吸收
      • 大
        • 明显上腹胀、上,中消化道梗阻
    • 胰腺坏死
      • 出血量大且持续
        • 休克、Grey-Turner征,Cullen征
      • 痊愈后
        • 外分泌功能不足：进食不耐受,餐后腹胀,腹痛,进食少、持续轻泻,脂肪泻、营养不良
    • 胰腺感染
      • 实质坏死＞30%
      • 2周后
      • ①体温＞38.5℃、白细胞＞16×10*9/L
      • ②腹膜刺激征范围＞腹部2个象限
        • 腹膜后间隙感染
          • 腰部明显压痛
          • 腰部丰满,皮肤发红,凹陷性水肿
      • ③CT发现ANC/WON内有气泡征
      • ④病程长，消瘦,营养不良
    • 左侧门静脉高压
      • 早期
      • 胰腺/胰周炎症消退
        • 一过性
      • 胰腺/胰周炎症迁延，伴假性囊肿,脓肿
        • 难以逆转
        • 黑便、呕血、致命性大出血
• 【辅助检查】
  • 血清标志物
    • 含量与病情程度无关联
  • 实验室检测指标
    • 白细胞↑
    • C反应蛋白＞150mg/L
    • 血糖↑
    • 血甘油三酯↑
    • 血钙＜2mmol/L
    • 肺
      • 血氧分压↓
    • 肝
      • 清蛋白↓
      • TB、AST、ALT↑
    • 肾
      • 尿素氮、肌酐↑
      • 血钠、钾、pH异常
  • 影像
    • 腹部超声
      • 初筛胆源性病因
    • 腹部CT
      • 增强CT
        • 金标准
      • 评分
• 【诊断】
  • 1.确定是否为AP
    • ①急性、持续中上腹痛
    • ②血淀粉酶/脂肪酶＞正常值上限3倍
    • ③典型影像学改变
    • 满足2条，就诊后48h内明确
  • 2.确定AP程度
    • AP程度
      • ①轻症急性胰腺炎
      • ②中度重症急性胰腺炎
      • ③重症急性胰腺炎
      • ④危重急性胰腺炎
    • 器官衰竭
      • 改良Marshall评分
      • 肠功能衰竭
        • 腹腔间隔室综合征
      • 急性肝衰竭
        • 2期以上肝性脑病+
          • ①极度乏力、明显厌食,腹胀,恶心,呕吐
          • ②短期内黄疸进行性加深
          • ③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度≤40%或INR≥1.5，且排除其他原因
          • ④肝脏进行性缩小
  • 3.寻找病因
• 【治疗】
  • 目标
    • 1.寻找并去除病因
    • 2.控制炎症
  • 手段
    • 1.监护
      • SAP高危
        • 高龄、肥胖、妊娠
        • 急性生理慢性健康-Ⅱ评分/APACHE评分≥8
    • 2.器官支持
      • ①液体复苏
        • 24h内
        • 观察指标：心率、血压、呼吸、尿量、血气、pH、血尿素氮、肌酐
        • MSAP未大量失血
          • 3500-4000ml/d
          • +乳酸格林平衡液、碳酸氢钠
        • SAP
          • 补液量根据每日出量考虑，不宜大量补液
          • +清蛋白
      • ②呼吸功能
        • 轻症
          • 鼻导管/面罩给氧
          • 血氧饱和度＞95%
        • 急性肺损伤,呼吸窘迫
          • 正压机械通气
          • 补液总量＜2000ml，适当使用利尿剂
      • ③肠道功能维护
        • 导泻
          • 芒硝+乳果糖
          • 每1-2日排便/次
        • 口服抗生素
          • 左氧氟沙星+甲硝唑
        • 胃肠减压
      • ④连续性血液净化
        • SAP早期使用
    • 3.镇痛
      • 肌注哌替啶
      • 禁用：吗啡、阿托品
    • 4.减少胰液分泌
      • ①禁食
        • 病初48h
      • ②生长抑素及其类似物
    • 5.控制炎症
      • ①液体复苏
      • ②生长抑素
        • 生长抑素、奥曲肽
      • ③早期肠内营养
    • 6.预防和抗感染
      • 预防
        • ①导泻+口服抗生素
        • ②尽早恢复肠内营养
        • ③胰腺坏死＞30%：静脉给亚胺培南/美罗培南，7-10天
      • 抗感染
        • 碳青霉烯类/第三代头孢菌素+抗厌氧菌类/喹诺酮+抗厌氧菌类
        • 7-14天，降阶梯策略
    • 7.早期肠内营养
      • 少量碳水化合物+消化酶→增加食量+少量蛋白质→正常饮食
      • MAP/MSAP
        • 病后48-72h
        • 经口肠内营养
      • 病程长，上消化道不全梗阻
        • 胃造瘘+空肠营养管
    • 8.急诊内镜治疗去除病因
      • 胆总管结石梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症
      • 内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流
    • 9.择期内镜、腹腔镜或手术去除病因
      • 胆总管结石、胆囊结石、壶腹周围癌、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、慢性胰腺炎、胰腺癌
    • 10.胰腺局部并发症
      • ①胰腺假性囊肿
        • ＜4cm
          • 自行吸收
        • ＞6cm/多发囊肿
          • 6-8周未缩小：经皮穿刺引流/内镜引流/外科引流
      • ②胰腺脓肿
        • a.充分抗生素治疗
        • b.腹腔引流/灌洗
        • c.坏死组织清除、引流
    • 11.病人教育
• 【预后】
  • 轻症
    • 1周左右康复
  • 重症
    • 15%死亡
    • 遗留胰腺功能不全
  • 未去除病因
    • 复发→慢性胰腺炎