内科学-心力衰竭

内科学-循环系统-心力衰竭的思维导图，主要内容有【定义】、【分类】、【病因】、【病生】、慢性心衰。

心力衰竭

【定义】

各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官、组织灌流不足为临床表现的一组综合征， 主要表现为呼吸困难、体力活动受限、体液潴留

【分类】

左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭

急性心衰，慢性心衰

射血分数降低性心衰(LVEF<40%)，射血分数保留性心衰(LVEF≥50%)

【病因】

基本病因

1.心肌损害

①原发性

a.冠脉疾病(缺血) b.炎症,免疫性 c.遗传性

②继发性

a.内分泌代谢性 b.系统性浸润性 c.结缔组织病 d.心脏毒性药物

2.心脏负荷过重

①后负荷

②前负荷

3.心室前负荷不足

诱因

1.感染

呼吸道感染

2.心律失常

房颤

3.血容量增加

4.过度体力消耗,情绪激动

5.治疗不当

6.原有心脏病变加重/并发其他疾病

【病生】

1.Frank-Starling机制

2.神经体液机制

①交感神经兴奋性增强

a.增强心肌收缩力,提高心率

b.后负荷增加：增加心肌耗氧量

c.直接毒性：促心肌细胞凋亡

d.增强心肌应激性：促心律失常

②RAAS激活

a.增强心肌收缩力,调节血液再分配,增加体液量

b.促进心脏血管重塑

③体液因子

a.精氨酸加压素

收缩血管,水潴留

b.利钠肽类

心钠肽ANP

脑钠肽BNP

扩血管,利钠排尿

C型利钠肽CNP

3.心室重塑

慢性心衰

【临床表现】

左心衰

症状

1.不同程度的呼吸困难

①劳力性呼吸困难

最早

②端坐呼吸

③夜间阵发性呼吸困难

④急性肺水肿

最严重

“心源性哮喘”

2.咳嗽,咳痰,咯血

白色浆液性泡沫状痰

急性：粉红色泡沫样痰

侧支破裂：大咯血

肺循环淤血

3.乏力,疲倦,运动耐量减低,头晕,心慌

4.少尿,肾功能损害

心排血量降低

体征

1.肺部湿啰音

2.心脏

①心脏扩大

②相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音

③肺动脉区第二心音亢进

④第三/第四心音奔马律

右心衰

症状

1.消化道症状：腹胀,食欲缺乏,恶心,呕吐

最常见

2.劳力性呼吸困难

体征

1.水肿

①身体低垂部位的对称性凹陷性水肿

②胸腔积液：双侧(右侧)

2.颈静脉征

①颈静脉搏动增强,充盈,怒张

②肝颈静脉反流征阳性

3.肝淤血肿大,压痛

4.心脏：相对性三尖瓣关闭不全的反流性杂音

全心衰

【分期】



【分级】

NYHA

Ⅰ级：一般活动不受限

Ⅱ级：一般活动受限

Ⅲ级：低于一般活动受限

Ⅳ级：休息状态受限

六分钟步行试验

>450m：轻度

150-450m：中度

<150m：重度

【辅助检查】

1.实验室检查

①利钠肽

水平正常可排除心衰

治疗后水平高：预后差

②肌钙蛋白

明确是否存在急性冠状动脉综合征

③常规检查+甲状腺功能检测

2.心电图

3.影像学检查

①超声心动图

最主要

②X线

确诊左心衰竭肺水肿

③心脏磁共振

评价心室容积,室壁运动的金标准

④冠状动脉造影

⑤放射性核素

4.有创性血流动力学检查

5.心-肺运动试验

【诊断】

病因学诊断+心功能评价+预后评估

【鉴别诊断】

1.支气管哮喘



2.心包积液,缩窄性心包炎

3.肝硬化腹腔积液伴下肢水肿

【治疗】

目标

1.防止和延缓心力衰竭的发生发展

2.缓解临床症状,提高生活质量

3.改善长期预后,降低病死率与住院率

方式

1.一般治疗

①生活方式管理

a.病人教育

b.体重管理

反映体液潴留情况,利尿剂疗效

c.饮食管理

②休息与活动

③病因治疗

a.病因治疗

b.消除诱因

2.药物治疗

①利尿剂

a.袢利尿剂

b.噻嗪类利尿剂

轻度心衰首选

c.保钾利尿剂

d.AVP受体拮抗剂：托伐普坦

伴低钠血症的心衰

②RAAS抑制剂

a.血管紧张素转换酶抑制剂

首选,终身用药

【禁用】妊娠,双侧肾动脉狭窄,高钾血症(>6.0mmol/L),血管神经性水肿

【慎用】有症状的低血压(收缩压<90mmHg),左室流出道梗阻,血肌酐水平显著升高(>265μmol/L),高钾血症(>5.5-6mol/L)

避免与非甾体类抗炎药合用

b.血管紧张素受体拮抗剂

ACEI不耐受者

c.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

HFrEF病人

d.醛固酮受体拮抗剂：依普利酮

老龄,糖尿病,肾功能不全病人

e.肾素抑制剂

③β受体拮抗剂

美托洛尔,比索洛尔,卡维地洛

小剂量起始,长期维持

【禁忌症】支气管痉挛,严重心动过缓,二度及以上房室传导阻滞,严重周围血管疾病,重度急性心衰

④正性肌力药

a.洋地黄类

b.非洋地黄类

Ⅰβ受体兴奋剂

Ⅱ磷酸二酯酶抑制剂

⑤伊伐布雷定

⑥扩血管药物

心衰伴心绞痛/高血压

【禁用】心脏流出道/瓣膜狭窄

3.非药物治疗

HFpEF的治疗