导图社区 内科学-肺结核
内科学-呼吸系统-肺结核的思维导图，主要内容有【传播】、【发生发展】、【病理】、[ 临床表现】、【诊断】、【分类】、【记录】等。
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肺结核
★结核分枝杆菌
【耐受】干燥,冷,酸,碱
【敏感】热,紫外线
【成分】
类脂质：组织坏死,干酪液化,空洞发生,结核变态反应
蛋白质：皮肤变态反应
多糖：血清反应
【传播】
【传染源】痰涂片阳性者
【传播途径】飞沫传播
【阻断措施】治愈结核病人
【发生发展】
①原发感染
原发病灶
原发综合征：原发病灶+肿大的气管支气管淋巴结
②结核病免疫,迟发性变态反应
Koch现象
③继发性结核
临床症状明显,空洞,排菌,传染性
内源性复发：重新活动
外源性重染：再感染
【病理】
①基本病变
a.炎性渗出：炎症初期/病变恶化复发
b.增生：机体抵抗力强/病变恢复
c.干酪样坏死：菌强体弱
破坏与修复同时进行
②病变转归
a.化疗：吸收/纤维化
b.未化疗：液化/空洞→播散
【临床表现】
症状
①呼吸系统
a.咳嗽,咳痰>2周/痰中带血
b.少量咯血
c.胸膜性胸痛
d.呼吸困难
②全身
a.长期午后潮热
b.倦怠乏力,盗汗,食欲减退,体重减轻
c.月经不调
体征
小范围：无
大范围渗出/干酪样坏死：肺实变体征
大空洞：支气管呼吸音
大范围纤维条索形成：气管患侧移位...
结核性胸膜炎：胸腔积液体征
支气管结核：局限性哮鸣音
★结核性风湿症：青少年女性,四肢大关节,间歇出现结节性/环形红斑
【诊断】
方法
①病史,症状,体征
a.症状体征情况
b.诊断治疗过程
首诊情况
c.肺结核接触史
②影像
【首选】X线
【体位】正,侧位
【特点】
a.上叶尖后段,下叶背段,后基底段
b.多态性
c.密度不均匀,边缘较清楚,病变变化慢
d.易形成空洞,播散病灶
③痰结核分枝杆菌检查
a.痰标本的收集：多次
初诊：≥3份(清晨痰,夜间痰,即时痰)
复诊：2份
b.痰涂片检查
c.培养法
金标准
d.药物敏感性测定
④纤维支气管镜
支气管结核
⑤结核菌素试验
【功能】检出结核分枝杆菌感染(结核病)
【结果判断】
阴性(-)：无硬结/硬结直径<5mm
弱阳性(+)：硬结直径5-9mm
阳性(++)：硬结直径10-19mm
强阳性(+++)：硬结直径>20mm/局部水疱,坏死
【意义】
阴性
a.未感染 b.感染不满4-8周,变态反应未充分建立(Ⅳ型超敏反应)
阴性/弱阳性
营养不良/HIV感染/麻疹/水痘/癌症/严重细菌感染 (重症肺结核：粟粒型结核/结核性脑膜炎)
阳性
成人：感染结核
强阳性
成人：体内有活动性结核病灶
<3岁儿童：有新近感染的活动性结核病灶
⑥γ-干扰素释放试验
流程
①可疑症状病人的筛选
②是否为肺结核
③有无活动性
活动性：边缘模糊不清的斑片状阴影,中心溶解/空洞,播散病灶
④是否排菌
确定传染源
⑤是否耐药
⑥明确初、复治
【分类】
①原发型肺结核
【好发】少年儿童
【特征】症状轻,有接触史,PPD强阳性
a.原发综合征
b.胸内淋巴结结核：只有肺门淋巴结肿大
肿瘤型：团块状,边缘清晰,高密度
炎症型：边缘不清,炎症浸润
②血行播散型肺结核
a.急性粟粒型肺结核
【好发】婴幼儿,青少年
【症状】起病急,持续高热,中毒症状严重
【体征】
浅表淋巴结肿大,肝,脾大
皮肤淡红色粟粒疹
脑膜刺激征：颈项强直
脉络膜结核结节
【X线】
肺尖至肺底,大小,密度,分布三均匀的粟粒状结节阴影,2mm
b.亚急性,慢性血行播散型肺结核
【症状】起病缓,症状轻
【X线】双上中肺野,大小不等,密度不同,分布不均的粟粒结节状阴影,新鲜陈旧并存
③继发型肺结核
a.浸润性肺结核
肺尖,锁骨下,小片状,斑点状阴影
b.空洞性肺结核
【类型】虫蚀样空洞/薄壁空洞/张力性空洞/干酪溶解性空洞
【症状】发热,咳嗽,咳痰,咯血
【特点】支气管播散,排菌
治疗后：“净化空洞”,“开放菌阴综合征”
c.结核球
直径2-4cm,钙化灶/空洞/卫星灶
d.干酪性肺炎
大叶性：大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐溶解呈虫蚀样空洞,排菌
小叶性：双肺中下部,小叶斑片播散病灶
e.纤维空洞性肺结核
【特点】病程长,反复进展恶化,肺组织破坏重,肺功能严重受损
纤维厚壁空洞,广泛纤维增生：肺门抬高,肺纹理垂柳样,纵隔患侧移位,胸膜粘连,代偿性肺气肿
排菌(传染性最强),耐药
④结核性胸膜炎：干性/渗出性/脓胸
机体高敏感
⑤骨关节结核,肾结核,肠结核
⑥菌阴肺结核
【定义】三次痰涂片+一次培养均阴性
【诊断标准】a-f 3项/g,h 1项
a.典型肺结核临床症状+胸部X线表现
b.抗结核治疗有效
c.临床可排除其他非结核性肺部疾病
d.PPD强阳性,血清抗结核抗体阳性
e.痰结核菌PCR,探针检测阳性
f.肺外组织病理证实结核病变
g.支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌
h.支气管/肺组织病理证实结核病变
【记录】
痰菌检查
涂(+),涂(-)
培(+),培(-)
(无痰),(未查)
治疗状况
初治
①未开始抗结核治疗
②正进行标准化疗方案用药而疗程未满
③不规则化疗<1个月
复治
①初治失败
②规则用药满疗程后痰菌复阳
③不规则化疗>1个月
④慢性排菌
分类-病变部位-范围-痰菌情况-化疗史-并发症-并存病-手术
【治疗】
化学治疗
原则
早期,规律,全程,适量,联合
阶段
强化+巩固
作用
①杀菌
杀灭繁殖菌：传染性→非传染性(痰菌阴转)
②防止耐药菌产生
③灭菌
彻底杀灭半静止,代谢缓慢菌
机制
①对不同菌群的作用
②耐药性
联合用药，全程督导
③间歇化学治疗
✔异烟肼,利福平 ✘氨硫脲
④顿服
药物
①异烟肼INH
【慎用】肝功能异常
【不良反应】
a.药物性肝炎 b.周围神经炎→服用VitB6
②利福平RFP
【特点】大小便,眼泪橘红色
【忌用】妊娠<3个月
【慎用】妊娠>3个月
a.一过性转氨酶上升→加保肝药→(黄疸→停药) b.流感样症状,皮肤综合征,血小板减少
★利福喷丁RFT：完全交叉耐药
③吡嗪酰胺PZA
半杀菌
【不良反应】肝损害,高尿酸血症,关节痛,食欲缺乏,恶心
④乙胺丁醇EMB
抑菌
【不用】儿童
【不良反应】视神经炎
⑤链霉素SM
【用法】肌内注射
【不良反应】耳毒性,前庭功能损害,肾毒性
【慎用/不用】儿童,老人,孕妇,听力障碍,肾功能不良
⑥抗结核药品固定剂量复合制剂FDC
【使用对象】初治活动性肺结核
标准化学治疗方案
耐多药肺结核
第1组：一线口服
异烟肼H,利福平R,吡嗪酰胺Z,乙胺丁醇E
第2组：注射用
卡那霉素Km/阿米卡星Am
第3组：氟喹诺酮类
左氧氟沙星Lxf
第4组：二线口服
乙硫异烟胺Eto/丙硫异烟胺Pto
对氨基水杨酸PAS/环丝氨酸Cs
至少4种二线药物
对症治疗
少量咯血：氨基己酸/氨甲苯酸/酚磺乙胺/卡巴克洛
大咯血：垂体后叶素+葡萄糖(静注→静滴)
【禁用】高血压,冠心病,心衰,孕妇
支气管动脉破坏致大咯血：支气管动脉栓塞
糖皮质激素
毒性症状严重
手术
经合理化疗后无效,多重耐药的厚壁空洞,大块干酪灶,结核性脓胸,支气管胸膜瘘,大咯血保守治疗无效
【相关疾病】
①HIV
②肝炎
③糖尿病
④硅沉着病
【控制】
①全程督导化学治疗
②病例报告和转诊
③病例登记和管理
④卡介苗接种
⑤预防性化学治疗
