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外科-4输血
内容包括1.输血的定义，适应症及输血指南及其不良反应与防治，2.自身输血的定义、方法、禁忌症3.血液制品的种类与制备和使用方法
编辑于2022-09-20 09:09:27- 输血
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输血
定义
临床上是一种替代性治疗,可以补充血容量.改善循环.增加携氧能力.提高血浆蛋白,增进机体免疫力和凝血功能
输血过程
途径
静脉输血
用来输液的浅表静脉均可用作输血
病情紧急而静脉穿刺困难或施行大手术时，可通过静脉切开，将导管插入中心静脉，进行快速输血
输血速度
需根据病人的具体情况来决定
成人一般调节在每分钟4～6ml
老年或心脏病病人每分钟约1ml
小儿每分钟为10滴左右
对大量出血引起的休克，应快速输入所需的血量
对血容量正常的贫血，则每次输血量不可过多，以200～400ml为宜
注意事项
1.输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。 2.除了生理盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。例如，加入葡萄糖液，会使输血器内剩余的红细胞发生凝集，随之发生溶血。 3.输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。输血完毕后，血袋应保留2小时，以便必要时进行化验复查。
③
不良反应
早期
与输入血液质量有关的反应
非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应
与大量快速输血有关的并发症
输血相关表现
后期
感染性疾病传播
肝炎、艾滋病、疟疾
非溶血性性发热性输血反应FNHTR（最常见,约40%）
病机
免疫反应
常见于
经产妇或多次接受输血者
机制
病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗HLA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体，输血时对输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热
致热原
见于
如蛋白质，细菌的代谢产物或死菌等，污染保存液或输血用具
临床表现
多发生于输血开始后15分钟至2小时内
畏寒.寒战和高热
症状持续少则十几分钟，多则1～2小时后缓解
全身麻醉时很少出现发热反应
体温可上升至39~40℃，且比输血前升高≥1℃
伴有头痛.出汗.恶心.呕吐及皮肤潮红
少数反应严重者还可出现抽搐.呼吸困难.血压下降,甚至昏迷
可只有寒战无发热
预防
减慢输血速度，给病人保温
采用无热原技术配制保存液，严格清洗、消毒采血和输血用具
或用一次性处理输血器，可去除致热原
对多次接受输血者及经产妇输注不含白细胞和血小板的成分血(洗涤红细胞)
反复输血者,或曾有2次以上非溶血性发热反应病史者,可在输血前1小时给予解热药物
输血前进行白细胞交叉配合试验，选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热
治疗
症状轻者立即减慢输血速度,严重者停止输血
发热严重者给予退热处理
轻者服用阿司匹林，重者给予物理降温及糖皮质激素
畏寒与寒战者
注意保暖，肌内注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg
溶血反应（最严重）
由于输血导致红细胞破坏增加而产生的一系列临床表现或实验室检查结果
分类
急性溶血性输血反应 AHTR（最严重）
定义
指在输血开始后24小时内发生的溶血性输血反应
病因
血型不符[ABO(最常见)，其他血型不合]
引起的由补体介导.以红细肥破坏为主的免疫反应
受血者体内存在红细胞自身抗体
其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血
非免疫性因素导致的溶血
如血液贮存.运输不当,输入前预热过度,血液中加入高渗.低渗性溶液或对红细胞有损害作用的药物,或输入有缺陷的红细胞
临床表现
输血5~10ml即可出现反应
立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛.寒战.高热.呼吸困难.腰酸背痛.头疼胸闷.心率加快甚至血压下降.休克
肾脏损伤表现突出
免疫复合物在肾小球沉积,或因发生弥散性血管内凝血DIC及低血压引起肾血流减少
腰疼，黄疸，血红蛋白尿(浓茶色/酱黄色)
严重时出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状
麻醉中患者
只可见血压下降和手术野渗血
实验室检查
血红蛋白血症.血红蛋白尿,血清结合珠蛋白降低,高非结合胆红素血症.转氨酶增高
迟发性溶血性输血反应 DHTR
定义
指输血开始后24小时至28天发生的溶血性输血反应
表现
具有溶血的临床表现或实验室特征(发热.贫血.黄疸和血红蛋白尿)
症状与AHTR相似,但常较轻
输血后血红蛋白水平没有相应升高,甚至降低
血型血清学检查结果多为正常
可引起全身炎症反应综合征SIRS(体温升高或下降,心律失常,白细胞溶解及减少,血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克.急性呼吸窘迫综合征(ARDS),甚至致多器官功能衰竭)
迟发性血清学反应 DSTR
定义
指输血后产生了先前已知不存在的有临床意义的红细胞抗体,但不具有溶血的临床或实验室特征
治疗
怀疑有溶血反应时
停止输血,立即抽静脉血以观察血浆色泽
正常血浆内眼观察呈澄明黄色
输入异型血超过8～10ml ，血浆游离血红蛋白增至25mg％， 血浆即呈粉红色
尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义
查明溶血原因
收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本,重新作血型鉴定.交叉配合试验及做细菌涂片和培养
操作
保持呼吸道通畅,给予高浓度吸氧
抗休克
静脉注射地塞米松，输入血浆、右旋糖酐或5％白蛋白液等来纠正低血容量，维持血压，同时需纠正电解质失调和酸中毒
溶血原因查明后，可输同型新鲜血液，以补充凝血因子和纠正溶血性贫血
保护肾功能
可给予5%碳酸氢钠250ml,静脉滴注
使尿液碱化,促使血红蛋白结晶溶解,防止肾小管阻塞
当血容量已基本补足,尿量基本正常时,应使用甘露醇等药物利尿
以加速游离血红蛋白排出
若有尿少.无尿,或氮质血症.高钾血症
考虑行血液透析治疗
DIC明显
输入血型不合血量超过200ml时，要考虑使用肝素治疗
反应极其严重，或以上治疗无效
血浆交换治疗
彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合物
预防
输前严格执行核对制度
不输有缺陷的红细胞,严格把握血液预热温度
尽量输同型输血
输血相关表现
输血相关低血压
定义
输血期间或输血结束后1小时内,收缩压降低≥30mmHg,且收缩压≤80mmHg
特点
多数输血相关低血压在输血开始后数分钟内即可出现
停止输血和支持治疗后迅速改善
使用血管紧张素转换酶抑制剂的病人易出现输血相关低血压
输血相关循环超负荷 TACO
循环+呼吸
见于
心脏代偿功能减退的病人，如心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人（红细胞减少而血容量增多者）
机制
输血速度过快致短时间内血容量上升
原有心功能不全,对血容量增加承受能力小
原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加
急性心力衰竭和肺水肿
临床表现
输血中或输血后突发心率加快.呼吸急促.发绀或咳吐血性泡沫痰
有颈静脉怒张.静脉压升高,肺内可闻及大量湿啰音
胸片可见肺水肿表现
诊断标准
在输血结束后6小时以内出现任意1种
1.急性呼吸窘迫2.血压升高 3.心动过速4.胸片示急性或加剧的肺水肿 5.体液正平衡的证据
治疗
立即停止输血
吸氧,使用强心剂.利尿剂以改善循环负荷并排出过多的体液
无效者，四肢轮扎止血带，以减少回心血量
预防
对心功能低下者要严格控制输血速度及输血量
严重贫血者采用换血输血法，即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞
输血相关急性肺损伤 TRALI
仅呼吸
见于
多次妊娠供血者常见
机制
供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致
临床表现
输血期间或输血结束后6小时以内发生急性肺损伤
急性呼吸困难.及低氧血症
PaO2/FiO2<300mmHg,或室内空气环境下血氧饱和度<90%
可伴有发热和低血压,后者对输液无效
严重的双侧肺水肿
胸片示双肿浸润
不存在左心房压力增高
急性肺损伤的发生与其他风险因素不存在时间关系
诊断
其诊断应首先排除心源性呼吸困难(与肺部感染.吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的ARDS难以区别)
治疗
停止输血
支持治疗(肾上腺素)
改善通气条件
插管.输氧,机械通气等,48~96小时内临床和生理学改变都将明显改善
随着临床症状的好转,X线肺部浸润在1-4天内消退,少数可持续7天
预防
禁用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品
输血相关呼吸困难 TAD
特征
输血开始后24小时内出现呼吸窘迫,但不符合TRALI.输血相关循环超负荷,过敏反应的诊断标准,且以病人原有疾病无法解释
输血相关移植物抗宿主病 TA-GVHD
病因
由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后,输入的淋巴细胞成为移植物并增殖,对受血者的组织起反应
组织活检可检出嵌合体
临床表现
通常在输血后1~6周发生,没有其他明显的原因
病人发病前常已有免疫力低下.低蛋白血症.淋巴细胞减少或骨髓抑制等异常
发病时,有发热.皮疹.肝炎.腹泻.骨髓抑制(全血减少)和感染,发展恶化可致死亡
预防
对用于骨髓移植.加强化疗或放射疗法的病人所输注的含淋巴细胞的血液成分,应经γ射线辐照等物理方法去除免疫活性淋巴细胞
输血后紫癜 PT
特征
输注血液细胞成分后5~12天出现血小板减少,可检出血小板抗体
其他
过敏反应
病因病机
病机
抗原抗体反应，活化补体和血管活性物质释放所致
见于
以抗IgA抗体为主
大多数缺乏IgA，由于过去输血或妊娠产生同种免疫作用，或者无明显免疫史产生了特异性抗IgA抗体
当输血时便对其中的IgA发生过敏反应
部分病人血浆内IgA值正常，但缺乏IgA亚类，由于产生这种IaA亚类所致
以抗IgE抗体为主
过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏
过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人,当病人再次接触该过敏原时,即可触发过敏反应
临床表现
多发生在输血数分钟后,也可在输血中或输血后发生
轻者
皮肤局限性或全身性红斑、荨麻疹和瘙痒
重者
出现支气管痉挛.血管神经性水肿.会厌水肿, 表现为咳嗽.喘鸣.呼吸困难,甚至过敏性休克乃至昏迷.死亡
治疗
局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时
暂时中止输血,可口服抗组胺药物如苯海拉明.异丙嗪等， 如30分钟内症状无改善，就须停止输血，并追查原因。
反应严重者
立即停止输血,肌内注射肾上腺素(1∶1000,0.5~1ml)和(或)静脉滴注糖皮质激素(氢化可的松或地塞米松)
合并呼吸困难者
作气管插管或切开,以防窒息
预防
对有过敏史病人,在输血前半小时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素
对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人,应输不含IgA的血液制品
有过敏史者不宜献血
献血员在采血4h前应禁食
鉴别
与发热反应
细菌污染
病因
采血.贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染
病毒
EB病毒.巨细胞病毒,肝炎病毒(主要是乙肝和丙肝)、HIV(人类T细胞白血病病毒等
细菌
常为G-杆菌(大肠杆菌)
其他
梅毒.疟疾等
特点
虽发生率不高,但后果严重
病人的反应程度依细菌污染的种类.毒力大小和输入的数量而异
若污染的细菌毒力小.数量少时,可仅有发热反应 反之,则输入后可立即出现内毒素性休克(如大肠埃希菌或铜绿假单胞菌)和DIC
临床表现
正常
烦躁.寒战.高热.呼吸困难.恶心.呕吐.发绀.腹痛和休克
严重
可以出现血红蛋白尿.急性肾衰竭.肺水肿,致病人短期内死亡
治疗
终止输血,进行涂片染色细菌检查及细胞培养检查
采用抗感染和抗休克治疗
预防
严格执行无菌制度
对血液定期按规定检查
血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈瑰红色（溶血）或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用
疾病传播
病因
经血传播的疾病
输血后肝炎(乙肝、丙肝)最常见
HIV(人类T细胞白血病病毒等
疟疾、梅毒、巨细胞病毒感染、黑热病、回归热和布氏杆菌病等
临床表现
原发病表现，易致死
预防
①严格掌握输血适应证，非必要时应避免输血 ②杜绝传染病病人和可疑传染病者献血 ③对献血者进行血液和血液制品检测，如HB-sAg、抗HBc以及抗HIV等检测 ④在血液制品生产过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒 ⑤鼓励自体输血
免疫抑制
机制
输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制,增加术后感染率,并可促进肿瘤生长.转移及复发,降低5年存活率
特点
抑制同输血的量和成分有一定的关系
少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小
输注异体全血或大量红细胞液则影响较大
大量输血的影响
定义
24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml
分类
出血倾向(凝血异常)
机制
凝血因子被稀释，凝血因子V、Ⅷ和Ⅸ的耗损以及血小板因子减少等
大量出血时，在损失大量血小板和凝血因子的同时，剩下的血小板和凝血因子又将在止血过程中被消耗
表现
创面渗血不止或术后持续出血
酸碱平衡失调
碱中毒 (枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠)
酸中毒(库血保存时间越长，血浆酸性和钾离了浓度越高)
高钾血症
库存血红细胞活性低,胞内钾释放
输入体内后可返回红细胞内，一般较少见， 有高钾血症原发病者会加重症状
低钙血症
枸橼酸会络合钙离子
低体温
因输入大量冷藏血
治疗
出血倾向及DIC
每输库血3－5单位，应补充鲜血1单位
根据凝血因子缺乏的情况，补充有关血成分，如新鲜冰冻血浆；凝血酶原复合物，多血小板血浆等
低钙血症
多数体温正常.无休克者可以耐受快速输血而不必补钙,提倡在监测血钙下，予以每输库存血800ml，给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉注射
碱中毒
碳酸氢钠导致的代碱＞高钾血症导致的代酸
往往不出现高钾血症,除非有肾功能障碍
此时监测血钾水平很重要，若血钾高又易合并 低钙血症,应注意对心功能的影响
高钾血症
每输库存血800ml，给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉注射
②
输注血液成分
优点
高效
在制备过程中,经过提纯和浓缩,血液成分纯度和浓度均大幅提高,容量减小,可根据病人的输血要求加以选择,针对性强,疗效显著
安全
输注血液成分可避免不需要的血液成分所引起的不良反应
不同的血液成分携带病毒的概率也不相同,
白细胞最大,血浆次之,红细胞最小, 故若只输入红细胞成分,感染病毒风险小
有效
红细胞(4±2℃) 粒细胞.血小板(22±2℃振荡条件下) 血浆(血浆中的FV.Ⅷ需在-20℃以下保存)
新鲜全血保存1天后,粒细胞几乎完全丧失,血小板和FⅧ活性丧失50%
保存3~5d后FV活性将丧失50%
保存3天后,所谓的全血仅含有红细胞.白蛋白.免疫球蛋白.纤维蛋白原等,但主要是红细胞
保护血液资源
一血多用,使得宝贵的血液资源得到充分的利用
成分血液制备
血液成分
血浆
晶体物质
晶体物质易透过毛细血管壁，与组织液相连→ 血浆中电解质含量与组织液基本相同
血浆与组织液的最大不同是有无血浆蛋白 （血浆蛋白分子大，不易透过毛细血管）
细胞合成蛋白质→分泌到血浆，血浆流动到组织液再流动到相应靶细胞、靶组织
水(占91-93%)、气体(O2.CO2等)
电解质
无机盐
大部分呈离子状态,少部分与蛋白质结合或分子状态,维持酸碱平衡,渗透压,提供适宜离子环境起重要作用
葡萄糖
维持血糖浓度相对恒定,是主要的供能物质
脂质
绝大部分与血浆蛋白形成易溶解的脂蛋白
血浆蛋白
组成
白蛋白
40-48g/L
是组织修补生长的材料,是血浆胶体渗透压的主要决定成分,与脂质.胆固醇结合有利于其运输
球蛋白
15-30g/L
分α.β.γ三类
γ球蛋白几乎都是免疫抗体,称免疫球蛋白, 分IgM/A/E/G/D五种（IgG最多）
纤维蛋白原
7-10g/L
参与血液凝固反应,在凝血酶等催化下最终转变为纤维蛋白细丝,网罗红细胞,形成凝血块,起止血凝血作用
注
正常白/球蛋白比：1.5-2.5
肝病时
白蛋白由肝脏合成→白蛋白↓
免疫活跃→球蛋白↑
白/球蛋白比减小，倒置
作用
①形成血浆胶体渗透压,可保持部分水于血管内
②维持激素在血浆中相对较长的半衰期
甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性激素等
与激素可逆性结合,既可使血浆中的这些激素不会很快地经肾脏排出,又可因结合状态和游离状态的激素处于动态平衡之中
③作为载体运输脂质、离子,维生素、代谢废物以及一些异物(包括药物)等低分子物质
④参与血液凝固、抗凝和纤溶等生理过程;
⑤抵御病原微生物(如病毒、细菌、真菌等)的入侵;
⑥营养功能
血细胞
分类
红细胞RBC
最多，占99%
正常男：4.0-5.5×10^12/L
正常女：3.5-5.0×10^12/L
血小板Plt
正常：100-300×10^9/L
白细胞WBC
最少，正常：4.0×10^9/L
血细胞比容
红细胞比容
红细胞在血液中的容积百分比
定义
血细胞在血液中的容积百分比→可反映红细胞的相对浓度
正常值
成年男性为40-50%, 女性为37-48%
制备
全血离心
上层
富含血小板的血浆
20℃离心后
上层为贫血小板血浆
在-20℃冰冻称为新鲜冰冻血浆(FFP)
FFP在4℃溶解
上层为冰冻血浆(FP)
下层为冷沉淀
下层为血小板
下层
沉淀物为红细胞悬液
去掉大部分血浆后为浓缩红细胞 (内含部分血浆.白细胞和血小板)
将浓缩红细胞用生理盐水洗涤3~4次,基本上不含血浆.白细胞.血小板.被污染的细菌和病毒(如肝炎病毒).抗A及抗B抗体,称为洗涤红细胞
浓缩红细胞加上甘油,在-65~-196℃低温保存,称为冰冻红细胞,保存期3-10年
由于白细胞是短命细胞,只能保存3~5天,故多数情况下留存在血液中的白细胞已经失去功能,去掉这部分无用的白细胞后,称为去白细胞的红细胞(LPRBC)
成分血液输注
输血
Hb>100g/L
不需要输血
Hb为70~100g/L时
对于可输可不输的病人应尽量不输
根据病人的具体情况来决定是否输血
Hb<70g/L
可输入浓缩红细胞
选择
使用悬浮红细胞
大多数情况
使用洗涤红细胞
病人体内存在血浆蛋白抗体,特别是IgA
病人有输血后发生过敏反应的病史
使用去白细胞的红细胞(LPRBC)
多次输血产生白细胞抗体, 出现非溶血性发热反应的病人
输血小板Plt
血小板计数>100×10⁹/L
可以不输
血小板计数在(50~100)×10⁹/L之间
应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定
如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制
血小板计数<50×10⁹/L
考虑输
输入新鲜冰冻血浆
用于凝血因子缺乏
PT或APTT>正常值1.5倍,创面弥漫性渗血
病人急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于病人自身血容量)
病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍
紧急对抗华法林的抗凝血作用
红细胞
目的
用于补充病人缺少的红细胞,纠正缺氧状态,是治疗贫血的有效措施
种类
悬浮红细胞 （最常用）
制备
在浓缩红细胞中加入适量添加液的红细胞成分
适用
大多数需要补充红细胞，提高血液携氧能力患者
①慢性贫血需要输血者 ②老年人、小孩、妊娠期并发贫血需输血者 ③外科手术内出血等急性失血需要输血者
浓缩红细胞
制备
从全血中尽量移除血浆
特点
去除血浆
红细胞携氧能力正常且不会导致血容量大幅度增加
较少引起不良反应或循环超负荷
适用
血容量正常而须补充红细胞的贫血
如各种慢性贫血，特别是老年、或合并有心功能不全
洗涤红细胞
制备
全血去除血浆后,用生理盐水反复洗涤过的红细胞
特点
去除血浆+去除抗体
避免过敏反应
适用
自身免疫性溶血性贫血
输血后发生过敏反应
高钾血症、肝肾功能障碍、器官移植需要输血者
IgA缺乏(有抗IgA抗体)者
去白细胞的红细胞(LPRBC)
制备方法
在血液采集后,病人输注前,用滤器去除白细胞而制备的红细胞制剂
特点
去除白细胞
避免免疫反应
适用
能预防HLA同种免疫.亲白细胞病毒(CMV.HTLV)感染.因白细胞抗体引起的非溶血性发热反应
冰冻红细胞
制备
用高浓度甘油作为冷冻保护剂,在-80℃以下可保存红细胞10年
适用于
稀有血型红细胞的长期贮存和军事需要
辐照红细胞
制备
指血液经γ射线照射灭活其中的淋巴细胞,而保留其他血液成分,即淋巴细胞已经丧失活性的血液成分
具有淋巴细胞活性的血液成分,如红细胞.血小板和粒细胞,均可辐照
无淋巴细胞活性的血液成分,如冰冻血浆.冷沉淀等,无需辐照
特点
可以预防输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)
用于免疫缺陷.骨髓移植.器官移植后病人的输血
剂量
视病情而定
输注1单位红细胞可提升Hb5g/L
200ml全血制成的红细胞为1单位
血小板
目的
针对血小板数量或功能异常的病人进行血小板输注,以达到止血或预防出血的目的
种类
浓缩血小板
制备方法
从采集的全血中分离出血小板,并以适量血浆悬浮制备而成
特点
以200ml全血制备的浓缩血小板为1个单位,其血小板含量≥2.0×10^10个
单采血小板
制备方法
采用血小板分离机在全密闭循环的条件下,直接从献血者的全血中分离和采集血小板,同时将其他血液成分回输献血者体内
特点
1个单位即为1个治疗量,所含Plt≥2.5×10^11个,相当于浓缩血小板10~12单位
单采血小板的保存期限为5日
少白细胞的血小板
制备方法
使用专用血小板滤白器制备的少白细胞血小板制品
适用
预防非溶血性发热.HLA同族免疫.珀白细胞病毒(如CMV,HTLV)的感染
辐照血小板
制备方法
在单采血小板的基础上辐照制备而成
适用
预防TA-CVHD
洗涤血小板
制备方法
在单采血小板的基础上洗涤制备而成
适用
对血浆蛋白过敏的病人
剂量
每次输注血小板时,应足量输注
成人病人通常输注1个治疗量(如果不存在血小板输注无效,至少可提高血小板计数20×10⁹/L)
年幼儿童(<20kg)输注剂量为10~15ml/kg
年长儿童可输注1个治疗量
适应证
血小板减少所致的活动性出血 (主要应用)
Plt>50×10⁹/L
不需输注血小板
Plt(10~50)×10⁹/L
可根据情况决定是否输注血小板
Plt<10×10⁹/L
尽快输注血小板以防止颅内出血
手术病人的预防性输注
术前Plt>100×10⁹/L
一般不需输注
术前Plt在(50～100)×10⁹/L
应根据是否有自发性出血.伤口渗血决定是否输注
术前Plt<50×10⁹/L
考虑输注
血小板功能障碍
进行侵入性操作前,应考虑是否需要输注血小板
大量输血
当红细胞输注量大约相当于2倍血容量以上时,Plt可降至50×10⁹/L以下
急性出血病人的Plt不可低于50x10⁹/L
多发性创伤.中枢神经系统创伤病人,Plt应达到100×10⁹/L
自身免疫性血小板减少症
不可轻易输注血小板,因为血小板在此类病人体内的存活力较低,但危及生命的出血,则可能会在静脉输注皮质类固醇和/或免疫球蛋白的基础上输注血小板
禁忌证
血栓性血小板减少性紫癜
血小板输注可促进血栓形成,使病情恶化
肝素引起的血小板减少症
血小板输注可导致急性动脉血栓形成
血浆
FFP与FP区别 FP中因子FⅧ和FV及部分纤维蛋白的含量较FFP低,其他全部凝血因子和各种血浆蛋白成分含量则与FFP相同
FV.FⅧ需在-20℃以下保存
保存1d后,FⅧ活性丧失50%,保存3~5d后,FV活性将丧失50%
皆适用于多种凝血因子缺乏症.肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向
缺乏FⅧ、FⅤ的患者采用FFP
血浆蛋白
白蛋白制剂
机制
补充血浆蛋白，提高胶体渗透压→促使组织液移入血浆
脱水治疗.扩充血容量
适用于
营养不良性水肿,肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症
用作体外循环的泵底液
5%白蛋白进行血浆置换治疗凝集素综合征
特点
有5%.20%(常用)和25%三种浓度
当稀释成5%溶液应用时不但能提高血浆蛋白水平,且可用来补充血容量,效果与血浆相当
可在室温下保存,体积小,便于携带与运输
免疫球蛋白
种类
正常人免疫球蛋白(肌内注射用)
用于预防病毒性肝炎等传染病
静脉用免疫球蛋白IVIG
含有广谱抗病毒.细菌的IgG抗体
具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用
对先天性γ球蛋白缺乏症的继发感染也有效
用于低球蛋白血症引起的重症感染
针对各种疾病的免疫球蛋白(抗乙肝.抗破伤风及抗牛痘等)
浓缩凝血因子
包括
抗血友病因子(AHF).凝血酶原复合物(Ⅸ因子复合物).浓缩Ⅷ、Ⅺ因子及XⅢ因子复合物.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)和纤维蛋白原制剂等
应用
用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏症。 其中XⅢ因子复合物有利于促进伤口愈合
其他输注
血浆代用品/血浆增量剂
定义
是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液,可以代替血浆以扩充血容量
特点
其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白,能较长时间在循环中保持适当浓度,一般不在体内蓄积,也极少导致红细胞聚集,凝血障碍及切口出血等不良反应
无抗原性和致敏性,对身体无害
种类
右旋糖酐
6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品
中分子量(平均75000)右旋糖酐
渗透压较高,能在体内维持作用6~12小时,常用于低血容量性休克.输血准备阶段以代替血浆
小分子量(平均40000)右旋糖酐
输入后在血中存留时间短,增加血容量的作用仅维持1.5小时,且具有渗透性利尿作用
有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向,本身又不含凝血因子
故24小时用量不应超过1500ml
羟乙基淀粉HES
定义
是由玉米淀粉制成的血浆代用品
作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂
特点
常用的有6%羟乙基淀粉代血浆,其电解质的组成与血浆相近似,并含碳酸氢根,因此除能维持胶体渗透压外,还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备
该制品在体内维持作用的时间较长(24小时尚有60%
用于
急性失血导致的低血容量纠正,一般使用时间不超过24小时
禁忌
不推荐将其应用于脓毒性休克的液体复苏
HES可加重脓毒血症病人的肾损害并增加其死亡风险
病人合并严重凝血功能障碍时也不宜使用
HES对凝血功能亦有影响
明胶类代血浆
定义
是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品
含4%琥珀酰明胶的血浆代用品
其胶体渗透压可达46.5mmHg,能有效地增加血浆容量.防止组织水肿,因此有利于静脉回流,并改善心排血量和外周组织灌注
因其相对黏稠度与血浆相似,故有血液稀释.改善微循环并加快血液流速的效果
①
血液保护、适应症
血液保护
通过改善生物兼容性,减少血液中某些成分激活.减少血液丢失.减少血液机械性破坏
应用血液保护药物和人造血液等各种方法,降低同种异体输血要求及其风险,保护血液资源
少出血.少输血.不输血和自体输血→ 减少输血传播疾病和输血不良反应,保护血液资源
措施
严格掌握输血适应证减少不必要的输血,节约血液资源
减少失血手术中精细操作,彻底完善止血,减少失血量
采用自身输血(自体输血)
定义
指收集病人自身血液后,在病人需要时,将自己预先贮存或失血回收的血液进行回输
优点
简便
1.自给自足 2.不需检测血型和交叉配血
安全
1.可避免血液传播疾病 2.避免同种异体输血引起的同种免疫反应及可能的差错
节约
可节约血源,缓解血液供需矛盾
适应证
1.拟择期手术而预期术中需输血者(术前无贫血) 2.避免分娩时异体输血的孕妇 3.有严重异体输血反应病史者 4.稀有血型或曾配血发生困难者 5.边远地区供血困难而可能需要输血者 6.预存自体血以备急需时用的健康人
禁忌证
①血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者； ②血液可能受恶性肿瘤细胞沾污者； ③有脓毒血症或菌血症者或正在使用抗生素者； ④合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者； ⑤胸.腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者 ⑥贫血、易出血和血压偏低者 ⑦曾在献血中或献血后12小时内发生虚脱或意识丧失者 ⑧采血可能诱发自身疾病发作或加重者
类型
稀释式自体输血
优点
手术出血时血液的有形成分丢失减少
适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，且有利于降低血液粘稠度，改善微循环等
适用
易发生失血的手术，及术后补血
操作
麻醉前取血
用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态
1.麻醉后，手术开始前，开放二条静脉通路
2.一条静脉采血
一般为病人血容量的20-30％，以红细胞不低于25％，白蛋白30g／L以上，血红蛋白100g／L左右为限
采血速度约为5分钟200ml
3.采血同时，另一条静脉滴注血浆增量剂，如电解质平衡代浆、羟乙基淀粉氯化钠代血浆和右旋糖酐氯化钠代血浆
4.采集的血液可保存于40C冰箱内，如果手术时间短，也可保存于室温条件下
回输血
手术中失血量超过300ml时,可开始回输自体血,应先输最后采的血液 (由于最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多,宜在最后输入)
注
采血速度约为每5分钟200ml
保存式自体输血
适用于
择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者
病人一般情况好,无感染，Hb>110g/L或Hct>0.33
操作
从择期手术前的一个月开始采血,每3~4天一次,每次300~400ml,直到术前3天为止,存储采得的血液以备手术之需
术前自体血预存者必须每日补充铁剂.维生素C.叶酸和给予营养支持
回收式自体输血
自体失血回输
适用
血液不受污染的手术
术后6小时内所引流血液的回输
六小时外的血液易污染
估计出血量在100ml以上的大手术，如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等
腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂
操作
采用血液回收机收集失血,经自动处理后去除血浆和有害物质,过滤可得到HCT达50%~65%的浓缩红细胞,然后再回输
注
自体失血回输的总量最好限制在3500ml内
大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆
优势
可以避免异体输血的大量并发症
回收的洗涤红细胞的变形能力和携氧能力也要远强于库血
回输后可以立刻起到氧传递的生理作用
血液保护药物的应用
前使用促红细胞生成素(EPO)或维生素K
预防性使用抗纤溶药(6-氨基己酸.抑肽酶)
使用重组因子VI激活物
适应症
替代治疗 (最早.最主要)
缺啥补啥
大失血
根据失血量
低于总血容量10％(500ml)
无需输血（机体自身代偿保持心率.血压的稳定,而不发生明显变化）
低于总血容量10~20％
若无血容量不足表现
则不需要输血
若有血容量不足表现 (活动时心率增快,出现体位性低血压)
血细胞比容HCT常无改变
输入晶体液、胶体液或少量血浆代用品 →补充血容量
超过总血容量20％
血容量不足
输入晶体液、胶体液或少量血浆代用品
HCT下降
浓缩红细胞CRBC(提高携氧能力)
超过总血容量30％
输全血与CRBC各半,以及晶体液.胶体液和血浆
失血量在30％以下时,不输全血
超过总血容量50%
输全血与CRBC各半,以及晶体液.胶体液
注意监测某些特殊成分：清蛋白(白蛋白).血小板及凝血因子
有缺则补,不缺不补
根据血红蛋白量
Hb>100g/L
不需输血
Hb在70-100g/L时
根据病人心肺代偿能力.有无代谢率增高.年龄等因素决定
Hb<70g/L
应考虑输注浓缩红细胞
注
①先立即输注晶体液.胶体液扩容,防治休克,保证各器官灌注, ②再合理输注红细胞,提高血液携氧能力
贫血
积极寻找贫血病因,针对病因治疗,不应轻易输血
输血
Hb<60g/L,且伴有明显缺氧症状者
贫血严重,虽无缺氧症状,但需要手术的病人或孕妇
低蛋白血症
补充血浆或白蛋白
凝血异常
输入新鲜冰冻血浆
预防和治疗因凝血异常所致的出血
根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分
甲型血友病者
输入Ⅷ因子或抗血友病因子AHF
纤维蛋白原缺乏症者
补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂
血小板减少症或血小板功能障碍者
输入血小板等
免疫治疗
适应症
重症/难治性感染
全身性严重感染或脓毒症，恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染
措施
当中性粒细胞和抗生素效果不好时,可输入浓缩粒细胞以助控制感染(有引起巨细胞病毒感染.肺部合并症等副作用,故使用受到限制)
置换治疗
定义
用正常血换异常血
边去除,边输入
适应症
血液中某些成分(如M蛋白.胆红素.尿素氮等)过多或出现异常成分(如溶血素﹑毒物等),使内环境紊乱,进而危及病人生命时
造血干细胞(骨髓)移植治疗
输入造血干细胞