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中医规培-中内疾病篇循环系统疾病
中医规培-中内疾病篇循环系统疾病 规培考试在中医内科学部分比执业医师相对简略，且更贴近临床，而且涉及西医临床部分内容。但是在《全国中医住院医师规范化培训结业考核表格速记》这本书中给的内容比较粗略，只有考点，靠这个的化，几乎不行。所以我把执业医师所涉及的西医内科学结合进来，对于中医、中西医的小伙伴来说完全足够了。还有上面这本书虽然不像《中西医结合内科学》一样，西医疾病给出了中医治法，但是要考！！！所以我把他们结合了以下。简单来说，该导图对于中医、中西医考执业医师、规培的小伙伴儿来说完全足够了吼，可自行增减。
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- 规培
- 循环系统…
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2、循环系统疾病
1、心力衰竭☆
基本病因
1.原发性心肌损害
（1）缺血性心肌损害：
冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死最常见
（2）心肌炎和心肌病：
病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最常见。
（3）心肌代谢障碍性疾病：
糖尿病心肌病最为常见。
2.心脏负荷过重
（1）压力负荷过重：
（后负荷）
高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压
（2）容量负荷过重：
（前负荷）
①心脏瓣膜关闭不全，血液反流；
②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病
诱因
呼吸道感染
最常见、最重要
心功能分级
Ⅰ级：
心脏病
日常活动量不受限制
一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：
心脏病
体力活动轻度限制
休息无自觉症
一般活动可见上症
Ⅲ级：
心脏病
体力活动明显受限
小于平时一般活动即引起上症
Ⅳ级：
心脏病
不能从事任何体力活动
休息状态下也见心衰症，体力活动后加重。
急心衰
概念
（AHF）
指急性的心脏病变引起
心肌收缩力明显降低，或心室负荷急性加重
导致心排量显著、急剧降低，体、肺循环压力突然增
导致组织灌注不足和/或急性体、肺循环淤血的临综征。
左常见，右少
急左：
引起肺循环充血而出现
急性肺淤血
肺水肿
可伴组织器官灌注不足
心源性休克
急右：
即急性肺源性心脏病
体循环淤血。
本病属中医学“喘脱”、“心水”、“水肿”、“亡阳”、“厥脱”等范畴。
临表
早期
劳力性呼困、夜间阵发性呼困、睡觉需抬高头部等
急性肺水肿
（1）呼吸
突发的严重呼困、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安
并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；
频繁咳嗽并咳出大量粉红色泡沫样血痰；
极重者可因脑缺氧而神志模糊。
（2）血压
早期交感神经激活，血压一过性升高；
随病情持续，血管反应减弱，血压下降。
如不能及时纠正，重者可出现心源性休克。
（3）体征
心率增快，心尖区第一心音减弱
心尖部常可闻及舒张早期奔马律
肺动脉瓣区第二心音亢进
两肺满布湿性啰音和哮鸣音。
心源性休克
诊断
1.急左：
临表
呼困（肺淤血），重者见急性肺水肿和心源性休克。
BNP/NT-proBNP（脑利钠肽）
对危险分层和预后评估有一定的临床价值。
对急性左诊断和鉴别诊断有肯定价值，
2.急右：
常见病因
右心梗和急性大块肺栓塞
临表
突发呼困、低血压等
征
两个脖子一条腿+肝
颈静脉怒张和/或肝-颈静脉反流征阳性；
黄疸、肝肿大伴压痛；周围性紫绀；
下垂部位凹陷性水肿；胸水和/或腹水。
辅检
心电图和超声心动图等检查
治
中
左养心补肺，右真武，脱独参回阳
1.心肺气虚证
补益心肺
养心汤合补肺汤加减。
2.心脾阳虚证
益气健脾，温阳利水
真武汤加减。
3.心阳欲脱证
回阳固脱
独参汤或四味回阳饮加减。
慢心衰
概念（CHF）
由于任何原因的初始心肌损伤
（如心梗、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）
引起心肌结构和功能的变化
致心室泵血和（或）充盈功能低下的临床综合征。
主表
呼困和疲乏引起的活动耐力降低
和（或）液体潴留导致的肺淤血与外周性水肿。
特点
C一种症状性疾病
特殊症
呼吸困难和疲乏
特殊征
水肿和肺部啰音
中医学心悸、怔忡、喘证、水肿、心水。（无亡阳）
临表
1.左：
（1）呼困：
劳力性呼困
最早见
（2）咳嗽、咳痰、咯血。
（3）两肺底湿啰音和哮鸣音：
2.右：
症
体循环淤血
内脏淤血
腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛和少尿等。
征
两个脖子一条腿+肝
3.全：
左心衰＋右心衰
心衰分期（AHA2005）
A期
有冠心病、高血压或糖尿病
仍无心室功能受损、心肌肥厚或心腔几何形态的变形
B期
有心机肥厚或心室功能受损
仍无症状
C期
有心脏结构改变
既往有（CHF）病史
大多数CHF属于此期
D期
需要特殊干预的难治性心衰
治
西
药物
1.抑制神经内分泌激活
ACEI
所有慢性收缩性心衰患者（LVEF＜40%）。
β受体阻滞剂
所有慢性收缩性心衰
无症状性心力衰竭
或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%）
均应尽早开始使用。
美托洛尔、比索洛尔
2.改善血流动力学
利尿剂
小剂量开始
噻嗪类利尿剂
（氢氯噻嗪口服）
襻利尿剂
（呋塞米口服或静注）
首选
保钾利尿剂（螺内酯、阿米洛利口服）。
正性肌力药
洋地黄类药（地高辛）、肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺）、磷酸二酯酶抑制剂。
3.血管扩张药
小静脉扩张剂（硝酸酯类药）
小动脉扩张剂（酚妥拉明）
同时（硝普钠）
非药物
1.心脏再同步化治疗（CRT）
2.埋藏式心律转复除颤器（ICD）
3.手术治疗
中
慢衰两气和两水，气虚保元血府逐，气阴两虚生脉逐，阳虚水泛真葶大，痰饮阻肺丹参苓
气虚血瘀证
补益心肺，活血化瘀
保元汤合血府逐瘀汤加减。
气阴两虚证
益气养阴，活血化瘀
生脉饮合血府逐瘀汤。
阳虚水泛证
益气温阳，化瘀利水
真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
痰饮阻肺证
温化痰饮，泻肺逐水
苓桂术甘汤合丹参饮加减。
2、心率失常
概
是指心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。
病因
冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等。
植物神经功能失调、电解质紊乱、内分泌失调、麻醉、低温、药物及中枢神经疾病
属中医学“心悸”、“怔忡”等范畴；部分可归“胸痹”、“喘证”、“眩晕”、“厥证”等
快速性
临表
1.阵发性室上性心动过速：
呈阵发性，心率在160次/分以上
感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。
2.过早搏动：
可有心悸、胸闷、头晕、乏力等。
听诊有心脏提前搏动。
3.心房纤颤：
第一心音强弱不等、心律绝对不规则、脉搏短绌
（脉率小于心率）。
4.室性心动过速：
持续性室速
（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）
常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。
心电图
早搏
房早
①提早出现的P’波
形态与窦性P波不同；
②R-P’＞0.12秒；
③QRS形态正常
亦可增宽（室内差异性传导）或未下传；
④代偿间歇不完全。
一切皆正常，P波提前到
交界早
①提前出现QRS波
前无相关P波
如有逆行P波，可出现在QRS之前、之中或之后；
②QRS形态正常
也可因发生差异性传导而增宽；
③代偿间歇多完全。
室早
1.提前出现宽大畸形QRS波群，时间≥0.12S（传得慢）
2.QRS波群前无P波（没劲传）
3.T波与QRS波群主波方向相反
4.代偿间歇完全
宽大畸形无P波
心动过速
室上性
（1）心率快而规则
阵发性室上速多在
160～220次/分（bpm）
非阵发性室上速
70～130bpm。
（2）P波形态与窦性不同
（3）QRS波群形态通常为室上性
亦可增宽、畸形
（室内差异性传导、束支阻滞或预激综合征）。
（4）起始突然
室性
室速就是室早多、房室分离融合波、心室夺获利卡因。
①3个或以上的室早连发；
②常无P波或P波与QRS无固定关系
且P波频率比QRS波频率缓慢；
③频率多数为每分钟140～220次
室律略有不齐；
④偶有心室夺获或室性融合波。
房颤：
①P波消失，代之以大小、形态、间隔不等的f波
频率为350～600次/分；
②QRS波形态通常正常
③心室率快而不规则
多在每分钟160～180次之间
④当心室率极快而无法辨别f波时
主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状变异诊断。
房颤P波看不见，f波形连成串。
房扑：
①P波消失，代之以连续性锯齿样f波
（各波大小、形态相同，频率规则，250～350次/分）；
②QRS波群及T波均呈正常形态
偶尔可因室内差异性传导、合并预激综合征，或伴束支传导阻滞，使其增宽并畸形；
③大多不能全都下传
常以固定房室比例（2：1或3：1~5：1）下传
心室率不规则。
治
西
药物
1.窦速
首选β受体阻滞剂
不能用时
维拉帕米或地尔硫
2.房早
无器质性心脏病且单纯房早
一般不需治疗；
可诱发诸如室上速、房颤
维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等治疗。
3.阵发性室上速
急性
先尝试刺激迷走神经；
终止发作药物
首选腺苷
无效
静注维拉帕米
防止
频繁者
首选经导管射频消融术根治
药物
普罗帕酮
4.房颤/扑
抗凝
华法林
控制心室率：
伴快速心室率、药物治疗无效
射频消融改良房室结并同时安置心室按需或双腔起搏器。
心律转复及窦性心律维持
左心耳封堵
5.室早
无器质性心脏病
亦无明显症状
一般不用抗心律失常药
无器质性心脏病
但室早频发引起明显心悸症影响工作及生活
酌情选用美西律 、普罗帕酮。
以下情况均需治疗
急性心肌梗死发病早期出现频发室早
室早落在前一个心搏的T波上（R-on-T）
多源性室早
成对的室早
均宜静脉使用利多卡因
无效
普鲁卡因酰胺或胺碘酮
6.室速
终止发作
持续性室速
血流动力学不稳定
推荐直流电心脏复律；
血流动力学可耐受，无结构性心脏病
（如特发性右室流出道室速）
可静脉使用氟卡胺或传统的β受体阻滞剂、 维拉帕米或胺碘酮。
预防复发
7.房速
①洋地黄中毒引起者
立即停用洋地黄并补钾。
②非洋地黄引起者
可口服或静脉注射洋地黄
非药物
1.心脏电复律
2.埋藏式心脏复律除颤器（ICD）
3.导管射频消融术（RFCA）
4.外科治疗
中
气血二阴阳痰瘀，心虚胆怯安神定，心血不足归脾汤，阴虚火旺天王补，气阴两虚生脉功，阳虚参附桂龙牡，痰火扰心黄连温，瘀阻桃仁红花煎
1.心虚胆怯证
镇惊定志，养心安神
安神定志丸加减。
2.心血不足证
补血养心，益气安神
归脾汤加减。
3.阴虚火旺证
滋阴清火，养心安神
天王补心丹加减。
4.气阴两虚证
益气养阴，养心安神
生脉散加减。
5.痰火扰心证
清热化痰，宁心安神
黄连温胆汤加减。
6.瘀阻心脉证
活血化瘀，理气通络
桃仁红花煎加减。
7.心阳不振证
温补心阳，安神定悸
参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
缓慢性
概
有效心搏每分钟低于60次的各种心律失常。
常见有窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。
心电图
1.窦缓
①窦性心律；
②心率小于60次/分；
③常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。
2.房室传导阻滞
Ⅰ度
（冲动在房室结传的慢，都可以下传到心室）
①窦性P波，每个P波后都有相应的QRS波群；
②P-R间期延长至0.20秒以上
（老人P-R间期＞0.22秒） 。
Ⅱ度
（冲动在房室结传的慢，部分不能下传到心室）
①Ⅱ度Ⅰ型
P-R期逐渐延长；
R-R间隔相应地逐渐缩短
直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。
②Ⅱ度Ⅱ型
P-R间期固定（正常或延长）；
P波突然不能下传而QRS波脱漏。
房室传导比例
一般为3：2、4：3等。
Ⅲ度
（冲动再不能下传到心室，心房由窦房结控制，心室由异位起博点控制）
①窦性P波，P-P间隔一般规则；
P波与QRS波群无固定关系。
②心房速率快于心室率。
③出现交界性逸搏心率或室性逸搏心率。
看P－R间期：
0.12～0.20s
一度：
三口到齐，拉开距离
二度：
Ⅰ型逐渐延长，直至漏掉
Ⅱ型二固
三度：
完全分离
3.病窦
①持续、严重、有时是突发的窦缓，心率＜50次/分
且不易用阿托品等药物纠正。
②发作时可见窦房阻滞或窦性停搏。
③心动过缓与心动过速交替出现，又称慢-快综合征。
心动过速可以是阵发性室上速、阵发性房颤与房扑。
治
西
窦缓：
有症状
阿托品
房室传导阻滞：
伴有血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作
阿托品
病窦：
酌情用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素
以提高心率。
人工心脏起搏适应证：
①伴有临床症状的任何水平的
完全或高度房室传导阻滞。
②束支-分支水平传导阻滞
间歇发生Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，有症状者；
虽无症状，但阻滞程度进展、H-V间期＞100ms者。
③
病窦或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分
有明确的临床症状
或间歇发生心室率＜40次/分；
或虽无症状，但有长达3秒的R-R间隔。
④心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者。
由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，
⑤有窦房结功能障碍和/或房室传导阻滞的患者
因其他情况必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。
中
心阳心肾阳，气阴痹阻痰，人参四逆桂，参附真武甘，血府和涤痰
1.心阳不足证
温补心阳，通脉定悸
人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
2.心肾阳虚证
温补心肾，温阳利水
参附汤合真武汤加减。
3.气阴两虚证
益气养阴，养心通脉
炙甘草汤加减
4.痰浊阻滞证
理气化痰，宁心通脉
涤痰汤加减。
5.心脉痹阻证
活血化瘀，理气通络
血府逐瘀汤加减。
3、原发性高血压☆
病因
主要包括遗传因素、环境因素、其他因素
临表
一般
症
头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状。
征
主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣收缩期杂音。
并发症
心、脑、肾等靶器官损害。
心
血压持续升高
致左心室肥厚、扩大形成
高血压性心脏病
最终可导致充血性心力衰竭。
高血压是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素之一。
脑
长期高血压
小动脉、微动脉瘤形成及脑动脉粥样硬化
可并发急性脑血管病
脑出血、TIA、脑血栓形成等。
肾
肾动脉硬化等肾脏病变
肾功能损害
主动脉夹层
主A血管壁结构异常，血液通过主A内膜裂口，进入A脉壁
正常主动脉壁层间的分离，可形成主动脉夹层。
危重症
（1）恶性高血压
中青年
发病急骤，血压显著升高， 舒张压≥130mmHg
头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿
肾功能损害明显
（2）高血压危象
头痛、心悸，恶心呕吐，视力模糊
（3）高血压脑病
脑水肿表现
（头痛呕吐、意识障碍、精神错乱
检查
尿常规
少量蛋白、红细胞，偶有透明管型和颗粒管型。
肾功能
血肌酐、尿素氮、尿酸↑
血脂
血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇↑
血糖
空腹和餐后2h 血糖及胰岛素水平↑
眼底
血管病变及视网膜病变，出血，渗出，视乳头水肿
诊断
定义
在未使用降压药物的情况下
非同日3次测量血压
收缩压均≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg
单纯性收缩期高血压
既往有高血压史，正在用降压药，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。
分期/层
鉴别
肾实质病变
急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎
肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症
库欣综合征、主动脉缩窄
治
西
血压控制目标值
一般主张
＜140/90mmHg
基础病合并高血压
糖尿病
慢性肾脏病
心力衰竭
病情稳定的冠心病
＜130/80mmHg
老年收缩期高血压
收缩压＜150mmHg以下
能够耐受可＜140mmHg以下。
降压药
详见药理学
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
卡托普利、依那普利
适应
伴有心衰、心梗、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的
不良
刺激性干咳和血管性水肿。
注意
高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄
禁用
血肌酐超过265μmol/L
慎用
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
氯沙坦、缬沙坦、
适应
同ACEI
不能耐受ACEI的患者
不良
无刺激性干咳
β受体阻滞剂
美托洛尔
不良
心动过缓、乏力、四肢发冷
适应
轻、中度高血压
尤是心率较快的中、青年患者
或合并心绞痛和慢性心衰患者
老年高血压疗效相对较差。
钙通道阻滞剂（CCB）
二氢吡啶类
硝苯地平
非二氢吡啶类
维拉帕米和地尔硫。
适应
各种不同程度
尤是
老年高血压
单纯收缩期高血压
合并糖尿病、冠心病和外周血管病者。
不良
开始治疗阶段有反射性交感活性增强
利尿剂
噻嗪类、襻利尿剂和保钾利尿剂
适应
轻、中度高血压
不良
噻嗪类
低血钾；
注意
痛风者
禁用
高尿酸血症、明显肾功不全者
慎用。
α受体阻滞剂
不作首选
适用
高血压伴前列腺增生
高脂血症
难治性高血压患者的治疗
注意
开始用药应在入睡前
防体位性低血压发生
降压药联用
基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg
或患者血压超过目标血压20/10mmHg
直接启用两药联合
有并发症
脑血管病
ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂
冠心病
合并稳定性心绞痛
β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂；
发生过心梗
ACEI和β受体阻滞剂
预防心室重构
心衰
合并无症状左心室功能不全
ACEI和β受体阻滞剂
小剂量开始；
有心力衰竭症状的患者
利尿剂、ACEI或ARB和β受体阻滞剂联合治疗。
慢性肾衰
ACEI或ARB
糖尿病
ARB或ACEI、长效钙拮抗剂
急症
原则
及时降低血压、控制性降压、合理选择降压药
降压药选择
硝普钠
同时直接扩张动脉和静脉
降低前、后负荷
硝酸甘油
扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。
尼卡地平
高血压急症合并急性脑血管病和其他高血压急症。
拉贝洛尔
妊娠或肾衰竭时高血压急症。
不良
头晕、体位性低血压、心脏传导阻滞等。
中
肝阳痰瘀阴阳虚，天天通杞菊肾气
1.肝阳上亢证
平肝潜阳
天麻钩藤饮加减
2.痰湿内盛证
祛痰降浊
半夏白术天麻汤加减。
3.瘀血阻窍证
活血化瘀
通窍活血汤加减。
4.肝肾阴虚证
滋补肝肾，平潜肝阳
杞菊地黄丸加减。
5.肾阳虚衰证
温补肾阳
济生肾气丸加减
4、冠心病
概
冠状动脉粥样硬化性心脏病
指因冠状动脉粥样硬化
使血管腔狭窄、阻塞或（和）冠状动脉痉挛
致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病
统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病
亦称缺血性心脏病。
分型
1.急性冠脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛；非ST段/ST段抬高性心梗。
2.慢性冠脉病变（CAD）
稳定型心绞痛；缺血性心肌病；隐匿性冠心病。
心绞痛
概
冠状动脉
供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所致临综
临表
主要
发作性胸痛
典型特点
部位
主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区
常放射至
左肩、左臂内侧达无名指和小指
或至颈、咽或下颌部。
性质
阵发性的胸痛常为
压榨、闷胀、窒息性，可有烧灼感。
诱因
体力劳动或情绪激动，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等
持续时间
疼痛出现后常逐步加重
3～5分钟内渐消失，很少超过15分钟。
缓解方式
一般在停止诱发症状的活动后即可缓解
舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。
检查
心电图
最常用
心绞痛发作时
大多出现典型的缺血性改变
以R波为主的导联中
ST段水平或下斜型压低≥0.1mV；
变异型
相关导联ST 段抬高，缓解后恢复。
冠状动脉造影
确诊价值。
治
西
发作
休息
立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除
较重发作
作用较快的硝酸酯制剂：硝酸甘油，亦可硝酸异山梨酯。
缓解期
变异性
首选钙通道阻滞剂。
①改善心肌缺血
硝酸酯类药（口服硝酸异山梨酯/5-单硝酸异山梨酯）
β受体阻滞剂
（美托洛尔缓释片/比索洛尔）
钙通道阻滞剂
（维拉帕米缓释剂/硝苯地平缓释剂）
②抗血小板聚集药
（阿司匹林/氯吡格雷口服）
他汀类药（阿托伐他汀/瑞舒伐他汀）
③ACEI/ARB（依那普利/厄贝沙坦）
不稳定型
一般
急性期卧床休息1～3天；吸氧、持续心电监测。
药
抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）
和抗凝药（低分子肝素）。
缓解症状
硝酸酯、β阻剂、钙阻剂（严重的不稳定型需三联用）
介入和外科手术治疗。
中
血瘀痰浊寒，血府瓜半涤，枳实归四逆；气阴气虚瘀，生脉甘补五，心肾阴阳虚，左与右参附
1.心血瘀阻证
活血化瘀，通脉止痛
血府逐瘀汤加减。
2.痰浊内阻证
通阳泄浊，豁痰宣痹
瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。
3.阴寒凝滞证
辛温通阳，散寒止痛
枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
4.气虚血瘀证
益气活血，通脉止痛
补阳还五汤加减。
5.气阴两虚证
益气养阴，活血通脉
生脉散合炙甘草汤加减。
6.心肾阴虚证
滋阴益肾，养心安神
左归丸加减。
7.心肾阳虚证
温补阳气，振奋心阳
参附汤合右归丸加减。
急性心梗
概
在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断
使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
临表
先兆
50%～81.2%的病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状
症
疼痛
最先出现的症状
多发生于清晨，部位和性质与心绞痛相同
但诱因多不明显
常发生于安静时，程度较重， 持续时间较长，可达数小时或更长
休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。
全身、胃肠道症状
心律失常
以24小时内最多见，室性心律失常最多，尤其是室早
低血压和休克、心力衰竭
征
血压降低
并发
乳头肌功能不全或断裂
发生率达50%；
心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征
检查
特征性
ST段抬高性AMI
ST段抬高呈弓背向上型
面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
T波倒置
在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现
宽而深的Q波（病理性Q波）
面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
非ST段抬高性AMI：
定位
血清心肌坏死标志物
肌红蛋白测定
有助于早期诊断。
肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）
最特异和敏感的首选
治
西
①有效缓解疼痛
哌替啶/吗啡皮下注射
硝酸甘油/硝酸异山氢酯舌下含服/静脉滴注。
②抗血小板、抗凝治疗
③心肌再灌注
溶栓
适应
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，病人年龄＜75岁
②ST段显著抬高的MI病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑
③STEMI，发病时间已达12~24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑
禁忌
①既往发生过出血性脑卒中
6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件
②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形
③近期（2～4周）有活动性内脏出血
④未排除主动脉夹层
⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性高血压病史
⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向
⑦近期（2～4周）创伤史，包括头外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）心肺复苏
⑧近期（＜3周）外科大手术
⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术
出血缺血脑肿瘤；主夹高压有外伤；近期手术穿刺术（穿刺大血管）
冠脉再通指标
介入治疗（PCI）、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭
④对症治疗。
⑤β阻剂，钙阻剂，ACEI/ARB和极化液
中
气滞痰瘀与寒凝，气虚气阴水泛脱，血府瓜半桃，当四苏合香，生脉左补五，真苈与龙牡
1.气滞血瘀证
活血化瘀，通络止痛
血府逐瘀汤加减
2.寒凝心脉证
散寒宣痹，芳香温通
当归四逆汤合苏合香丸加减。
3.痰瘀互结证
豁痰活血，理气止痛
瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。
4.气虚血瘀证
益气活血，祛瘀止痛
补阳还五汤加减。
5.气阴两虚证
益气滋阴，通脉止痛
生脉散合左归饮加减
6.阳虚水泛证
温阳利水，通脉止痛
真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
7.心阳欲脱证
回阳救逆，益气固脱
参附龙牡汤加减。
5、心脏瓣膜病
概
是由炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的
单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。
（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）
心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。
二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。
因/理
1.二尖瓣狭窄最常见病因
风湿热。
2.二尖瓣关闭不全
瓣叶病变：
风湿性损害最常见
瓣环扩大
3.主动脉瓣狭窄
4.主动脉瓣关闭不全
急性病变
慢性病变：
风心病是最常见的病因
临表
二狭
症
二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）时有明显症状。
①呼困
最常见早期症。
多先有劳力性呼吸困难
②咯血
可为首发症状。
③咳嗽；声音嘶哑；右心衰；血栓栓塞
④其他症
扩大的左心房压迫食道可引起吞咽困难
征
①重度
“二尖瓣面容”，双颧绀红
∵二狭→肺循环瘀血→肺动脉高压→右心衰
→体循瘀血→面血流缓慢、还原血红蛋白↑、组织缺氧
②二狭心脏体征：
心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，
左侧卧位较响，局限，不传导，常可触及舒张期震颤。
③肺A高压和右室扩大的心脏体征
胸骨左缘第2肋间闻及GrahamSteell杂音。
2.二闭
症
轻度
可终身无症状
严重反流
心排量↓
首见较突出症
疲乏无力
肺淤血症如呼困
出现较晚。
咯血少见。
vs二狭：常见、首发
后期出现右心衰及体循环淤血症状。
征
视
心尖搏动向左下移位。
触
心尖搏动向左下移位，常呈抬举性。
叩
心浊音界向左下扩大，后期亦可向右扩大。
听
心尖部第一心音减弱；
心尖部较粗糙的吹风样全收缩期杂音。
3.主狭
症
出现较晚
三联征
呼困、心绞痛、晕厥
劳力性呼吸困难
常见首发症
征
视、触
心尖搏动向左下移位。
叩
心浊音界向左下扩大。
听
高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音，向颈部传导
可有收缩早期喷射音
其他
重度
收缩压↓，脉压↓，脉搏细弱。后期可有心衰体征。
4.主闭
症
可多年无症状，甚可耐受运动；
最先症
常为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等
（与心搏量增多有关）
常有体位性头昏，晕厥罕见。
征
视
颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，可见点头运动及毛细血管搏动。
触
心尖搏动向左下移位并呈抬举性，有水冲脉。
叩
心浊音界向左下扩大，心腰明显，
呈靴形。
听
心尖部
第一心音减弱；
可闻柔和的吹风样收缩期杂音；
主A瓣区
第二心音减弱或消失；
第二听诊区
叹气样递减型舒张期杂音 ，可向心尖部传导
前倾位和深吸气更易听到；
重度
心尖区
舒张中期柔和低调隆隆样杂音
反流血液冲击二尖瓣前叶所致
可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。
小结
二狭、二闭、主狭、主闭
舒收收舒，隆隆吹风喷射叹
并发症
心衰
风心病最常见的并发症和致死原因，约占70%
呼吸道感染
最常见诱因。
心律失常
房颤最常见。
栓塞
最常见于二狭伴房颤病人
感染性心内膜炎
多见于风心病早期
尤其是二闭和主闭。
肺部感染
常见，并诱发或加重心力衰竭。
治
中
心肺气虚瘀，血府归脾汤；气阴气血瘀，独参桃红甘；心肾五参附
1.心肺瘀阻证
行气活血化瘀
血府逐瘀汤加减。
2.气血亏虚证
益气养血，宁心安神
归脾汤加减。
3.气阴两虚证
益气养阴，宁心复脉
炙甘草汤加味。
4.气虚血瘀证
益气养心，活血通脉
独参汤合桃仁红花煎加减。
5.心肾阳虚证
温补心肾，化气行水
参附汤合五苓散加减。
6、原发性扩张性心肌病
概
指伴有心功能障碍的心肌疾病。
一种异质性心肌病
以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征
因
①病毒性心肌炎。
②有家族性发病趋势。
③具有心肌毒性的药。
④代谢内分泌异常。
⑤围生期心肌病
临表
症
充血性心力衰竭，
①阵发性夜间呼困，端坐呼吸。
②食欲减低，消化不良，下肢和低垂部位水肿。
③心悸，头昏，严重的心律失常可导致猝死。
④顽固性低血压
征
心界扩大，左室扩大显著，可闻及S3或S4心音奔马律
晚期出现右心功能不全
“两个脖子一条腿”
治
西
心衰
①慎用洋地黄类药物。
∵本病易发生洋地黄中毒
∴强心剂宜小剂量。
②利尿剂
从小剂量开始，逐渐加大剂量。
③无禁忌证时
尽早使用 ACEI或 ARB。
④β受体阻滞剂
从极小剂量开始，根据耐受情况逐渐增加剂量。
⑤顽固性终末期心衰
可短期使用非洋地黄类正性肌力药物。
保护心肌
①免疫介导的心肌损伤
美托洛尔
②钙阻剂地尔硫革
适宜于早期治疗
③改善心肌代谢
长期使用曲美他嗪和辅酶 Q10等。
防治栓塞
抗血小板聚集药（阿司匹林等）
中
1.邪毒犯心证
清热解毒，宁心安神
银翘散加减。
2.气虚血瘀证
补益心气，活血化瘀
圣愈汤合桃红四物汤加减。
3.气阴两虚证
益气养阴，养心安神
炙甘草汤合天王补心丹。
4.阳虚水泛证
温阳利水
真武汤加味。
5.心阳虚脱证
回阳固脱
四逆汤合参附龙牡汤加味。
7、病毒性心肌炎
概
病毒感染引起的以心肌非特异性炎症为主要病变的心肌疾病，有时可累及心包、心内膜等。
病情轻重不一，轻者临床表现较少，重者可发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。
因/机
肠道病毒，以柯萨奇B 组病毒最多见
第一阶段
病毒复制期
病毒直接对心肌的损伤为主
第二阶段
免疫变态反应期
免疫反应对心肌的损伤为主。
临表
症
呼吸道、消化道症状，心悸，阿-斯综合征
急性心力衰竭和心源性休克
征
心率增快、心脏扩大
心音改变
重症
心尖区可有第一心音减弱
心脏杂音和心包摩擦音
并发症
心律失常、心力衰竭
心电图
ST-T段改变
ST段压低，T波低平或倒置
合并心包炎可有ST段抬高。
治
西
原则
急性期休息，酌情抗病毒治疗，必要时使用抗生素；
改善心肌代谢（三磷酸腺苷，Vc）
调节机体免疫功能，防止并发症；
重症考虑短期使用糖皮质激素
对症
①心力衰竭
利尿剂、血管扩张剂、ACEI。
②早搏或其他快速性心律失常
抗心律失常药物。
③晕厥/明显低血压
安装临时心脏起搏器。
治疗
早期
不常规使用糖皮质激素
合并传导阻滞、难治性心衰及重症
可慎用
中
热毒湿毒犯，银翘与消芩，阴虚气阴虚，天王生脉甘，阴阳参附养
1.热毒侵心证
清热解毒，宁心安神
银翘散加减。
2.湿毒犯心证
解毒化湿，宁心安神
葛根芩连汤合甘露消毒丹加减。
3.心阴虚损证
滋阴清热，养心安神
天王补心丹加减。
4.气阴两虚证
益气养阴，宁心安神
炙甘草汤合生脉散加减。
5.阴阳两虚证
益气温阳，滋阴通脉
参附养荣汤加味。
8、急性心包炎
临表
症
尖锐疼痛
可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部
征
心包摩擦音，呈抓刮样粗糙的高频音
辅检
超声心动图
可确诊有无心包积液，判断积液量
协助判断临床血流动力学改变是否由心脏压塞所致。
心脏磁共振成像（MRI）
清晰显示心包积液容量和分布情况
帮助分辨积液的性质，测量心包厚度
心包穿刺
大量心包积液导致心脏压塞时
或针对病因向心包腔内注入药物治疗
鉴别
肺栓塞、急性心肌梗死
治疗
疼痛
非甾体类抗炎药
如阿司匹林/秋水仙碱＋吗啡类药物。
其他药物治疗积液吸收效果不佳
糖皮质激素;
心包渗液多引起急性心脏压塞
心包穿刺引流