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中医规培-中内疾病篇消化系统疾病
中医规培-中内疾病篇消化系统疾病 规培考试在中医内科学部分比执业医师相对简略，且更贴近临床，而且涉及西医临床部分内容。但是在《全国中医住院医师规范化培训结业考核表格速记》这本书中给的内容比较粗略，只有考点，靠这个的化，几乎不行。所以我把执业医师所涉及的西医内科学结合进来，对于中医、中西医的小伙伴来说完全足够了。还有上面这本书虽然不像《中西医结合内科学》一样，西医疾病给出了中医治法，但是要考！！！所以我把他们结合了以下。简单来说，该导图对于中医、中西医考执业医师、规培的小伙伴儿来说完全足够了吼，可自行增减。
编辑于2022-09-22 17:20:36 陕西- 规培
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3、消化系统疾病
1、胃食管反流病
因
抗反流防御机制减弱
反流物对食管黏膜的攻击作用
腹内压↑，胃内压↑
临表
典型症
烧心和反流。
非典型症
胸痛，吞咽困难
食管外症状
治
①药物
促胃肠动力药（莫沙必利等）;
H2受体拮抗剂（雷尼替丁等）
质子泵抑制剂（奥美拉唑等）
抑酸药；抗酸药（铝碳酸镁等）。
②维持
质子泵抑制剂;抗反流手术治疗。
③并发症
食管狭窄
内键下食管扩张术
Baretut食管
质子泵抑制剂治疗及长程维持治疗
2、胃炎☆
急
概念
指由不同病因引起的急性胃黏膜炎症。
主表
腹胀、腹痛等上腹部症状。
因/理
因
急性应激
最主要病因。
化学性损伤
最常见药物
非甾体类抗炎药
细菌感染
理
急性胃炎
胃黏膜固有层炎症，以中性粒细胞浸润为主。
临表
症
上腹饱胀、隐痛、食欲减退、恶心、呕吐、嗳气
重
呕血和黑便，细菌感染者常伴腹泻。
征
上腹压痛。
检查
内镜
胃黏膜弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂。
诊断
内镜
确诊
一般应在出血后24～48小时内进行
近期服用NSAID史
严重疾病状态或大量饮酒患者
如发生呕血或黑便
应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能。
关键词
饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外典型病
＝急性胃炎
鉴别
胆囊炎
突发右上腹阵发性绞痛
常在饱餐、进油腻食物后或夜间发作，右上腹压痛
反跳痛及肌紧张、Murphy征阳性，轻度WBC↑
血清转氨酶、胆红素等↑。
胰腺炎
剧烈持续的上腹痛、恶心、呕吐，腹部压痛、肌紧张
肠鸣音减弱或消失，血清淀粉酶活性增高。
治
西
祛除病因，保护胃黏膜和对症处理。
严重疾病胃黏膜损伤者
给予H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂。
对症
呕吐腹痛可给与胃复安、东莨菪碱；
细菌感染选抗生素
脱水补充水和纠正电解质紊乱。
中
胃瘅辨证虚实辨，寒邪客胃香良附，饮食伤胃保和安，湿热中阻清中汤，肝气犯胃柴胡舒，瘀血失笑和丹参，胃阴不足贯芍甘，脾胃虚寒芪建中。
1.寒邪客胃证
温中散寒，和胃止痛
香苏散合良附丸加减。
2.湿热中阻证
清化湿热，理气止痛
清中汤加减。
3.饮食伤胃证
消食导滞，调理气机
保和丸加减。
4.肝气犯胃证
疏肝和胃，理气止痛
柴胡疏肝散加减。
5.胃络瘀阻证
活血通络，理气止痛
失笑散合丹参饮。
6.脾胃虚寒证
温补脾胃，散寒止痛
黄芪建中汤。
7.胃阴不足证
养阴益胃，和中止痛
一贯煎合芍药甘草汤加减。
慢☆
病因
幽门螺杆菌（Hp） 感染（最主要）
病理
主要组织病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。
临表
上腹痛，饱胀不适，进餐后明显
伴嗳气、反酸、恶心，消化道出血
辅检
胃镜及黏膜活检（最可靠）
浅表性
黏膜充血，色泽较红，边缘模糊，多为局限性
水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平
有出血点，可有小的糜烂
萎缩性
黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄
皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生
治
西
①根除 Hp
以胶体铋剂/质子泵抑制药为主
配合两种或三种抗菌药物，如阿莫西林等
目前
主要使用1种 PPL＋2 种抗生素+1种铋剂的用药方案。
②十二指肠-胃反流
胃黏膜保护药和促胃动力药等。
③对症
腹胀恶心
胃肠动力药（莫沙比利等）
恶性贫血
长期予维生素B12+多种维生素及微量元素治疗。
④胃癌前状态
根治Hp＋长期补充维生素 B2;
重度异型增生∶内镜下/手术治疗
中
慢胃辨证虚实辨，脾胃湿热三仁汤，肝胃不和柴胡舒，瘀血失笑和丹参，胃阴益胃脾胃四
1.肝胃不和证
疏肝理气，和胃止痛
柴胡疏肝散加减。
2.脾胃虚弱证
健脾益气，温中和胃
四君子汤加减。
3.脾胃湿热证
清利湿热，醒脾化浊
三仁汤加减。
4.胃阴不足证
养阴益胃，和中止痛
益胃汤加减。
5.胃络瘀阻证
化瘀通络，和胃止痛
失笑散合丹参饮加减。
3、胃癌☆
因/理
因
幽门螺杆菌感染、环境因素和遗传因素协同作用的结果。
癌前期变化
指易转变成癌组织的病理组织学变化，即异形增生。
癌前状态
指发生胃癌相关的临床状况
包括
①慢性萎缩性胃炎；
②慢性胃溃疡；
③胃息肉；④残胃炎；⑤巨大黏膜皱襞症。
理
部位
任何部位
半数以上
胃窦部、胃小弯及前后壁
其次在贲门部，胃体区相对较少。
大体形态分型
早期
指病灶局限且深度不超过黏膜下层
不论有无淋巴结转移。
中期
进展期
指胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者
晚期
侵及浆膜或浆膜外者
组织学分型
分化程度
高分化、中分化、低分化
腺体的形成及黏液分泌能力
管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌4种。
胃癌以腺癌为主
转移
1.直接蔓延。
2.淋巴结转移
最早、最常见
3.血行转移
最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜及肾上腺
也可转移到肾、脑、骨髓等。
4.腹腔内种植、
癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔
肠壁和盆腔
临表
症
1.早期
多无症状或有非特异性消化不良症状
2.进展期
最早出现症
上腹痛，可伴早饱、纳差、腹胀、体重下降等。
3.发生并发症或转移时
可出现咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血
转移受累器官症状（肝、肺）等
征
1.
早期
可无任何体征
中晚期
上腹压痛最为常见
2.胃癌晚期或转移
肝脏肿大、质坚、表面不规则，黄疸
腹水，左锁骨上淋巴结肿大。
3.伴癌综合征
血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎 等。
并发症
1.出血
约5%患者可发生大出血
呕血和/或黑便，偶为首发症状。
2.梗阻
多见于起源于幽门和贲门的胃癌。
3.穿孔
比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌。
检查
粪便隐血试验
（胃癌筛选的首选）
X线钡餐
局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失
凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm
边缘不整齐，可示半月征、环堤征。
内镜胃镜结合黏膜活检
最可靠的手段。
关键词
体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙＝胃癌
治
西
手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的手段
中
胃癌辨证虚实辨，肝胃不和柴胡舒，瘀毒内阻膈下逐，痰气启膈痰湿二，胃热伤阴玉女煎，脾胃虚寒理中四，气血亏虚八珍汤
1.痰气交阻证
理气化痰，消食散结
启膈散加减。
2.肝胃不和证
疏肝和胃，降逆止痛
柴胡疏肝散加减。
3.脾胃虚寒证
温中散寒，健脾益气
理中汤合四君子汤加减。
4.胃热伤阴证
清热和胃，养阴润燥
玉女煎加减
5.瘀毒内阻证
理气活血，软坚消积
膈下逐瘀汤加减
6.痰湿阻胃证
燥湿健脾，消痰和胃
开郁二陈汤加减。
7.气血两虚证
益气养血，健脾和营
八珍汤加减
4、消化性溃疡☆
概
指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化为基本因素的
慢性溃疡。
溃疡的黏膜坏死缺损超过黏膜肌层而有别于糜烂，分为胃溃疡（GU）与十二指肠溃疡（DU）两大类。
主表
节律性上腹痛，周期性发作，伴有中上腹饱胀、嗳气、反酸等。
因/理
最常见的病因。
幽门螺杆菌（HP）感染和服用非甾体抗炎药
病理
DU多发生于
十二指肠球部，前壁较常见；
GU
胃角和胃窦小弯常见。
临表
典型特点
慢性,反复发作、周期性发作和节律性发作。
性质
多为灼痛，或钝痛、胀痛、剧痛和/或饥饿样不适感。
部位
多位于上腹，可偏左或偏右。
典型节律性
DU
空腹痛和/或午夜痛
腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解；
GU
餐后痛，偶有夜间痛。
特殊类型
（1）复合性
指胃和十二指肠同时发生
（2）幽门管
常伴胃酸过多
缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛
餐后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差
易出现呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。
（3）球后
多发于十二指肠乳头的近端。
夜间疼痛和背部放射痛更为多见，内科治疗效果差
易并发出血。
（4）巨大
直径大于2cm的溃疡。药物反应较差、愈合时间较慢
易发生慢性穿孔。需要与恶性病变鉴别。
（5）老年人
多表现为无症状性溃疡，或症状不典型
如食欲不振、贫血、体重减轻较突出；
溃疡多发生于胃体上部；巨大溃疡多见
需与胃癌鉴别。
（6）无症状性
15%～30%，一般因其他疾病作胃镜或X线钡餐造影或并发穿孔、出血时发现，多见于老年人。
并发症
（出穿梗癌）
1.出血
最常见
2.穿孔
溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层即为穿孔。
临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类
急性常见。
3.幽门梗阻
症
①胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重；
②恶心、呕吐宿食，吐后缓解；
③严重呕吐可导致失水和低氯低钾性碱中毒；
④营养不良和体重减轻。
查体
蠕动波，空腹检查胃内有震水声。
4.癌变
少数GU发生癌变（DU一般不发生癌变）。
检查
1.胃镜检查：
最直接的诊断方法。
①活动期
病灶多呈圆形或椭圆形
溃疡基底部覆有白色或黄白色厚苔，周围黏膜充血，水肿。
②愈合期
溃高缩小变浅，苔变薄，黏膜皱襞向溃疡集中。
③瘢痕期
基底部白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色瘢痕
2.X线钡餐
X线发现龛影是消化性溃疡的直接征象
确诊价值。
3.幽门螺杆菌检测
治
西
1.一般
生活规律，精神放松，定时定量进餐，忌辛辣，戒烟，避免服用对胃粘膜有损伤的药物。
2.根除Hp
三联疗法和四联疗法。
三联
质子泵抑制剂或铋剂+克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的任何两种。
四联
质子泵抑制与铋剂合用+任何两种抗生素。
3.抗酸药物
H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂
4.保护胃黏膜
硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。
5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗
6.治疗方案及疗程
抑酸药物的疗程
通常为4～6周
DU4周，GU6～8周。
根除幽门螺杆菌所需
1～2周，可重叠在疗程内，也可结束后进行。
7.手术
①大出血经药物、胃镜、血管介入治疗无效；
②急性穿孔，慢性穿透性溃疡；
③器质性幽门梗阻；
④GU疑有癌变。
中
胃溃辨证虚实辨，肝胃郁热化肝左，肝胃不和五柴胡，瘀血失笑和丹参，胃阴不足益胃汤，脾胃虚寒芪建中
1.肝胃不和证
疏肝理气，健脾和胃
柴胡疏肝散合五磨饮子加减。
2.脾胃虚寒证
温中散寒，健脾和胃
黄芪建中汤加减。
3.胃阴不足证
健脾养阴，益胃止痛
益胃汤加味
4.肝胃郁热证
清胃泄热，疏肝理气
化肝煎合左金丸加减。
5.瘀血停胃证
活血化瘀，通络和胃
失笑散合丹参饮加减。
5、肝硬化☆
概
多种病因引起的慢性肝病
特征
肝细胞广泛变性坏死
纤维组织弥漫性增生
再生结节形成
导致
肝小叶结构破坏和假小叶形成
使肝脏逐渐变形、变硬为的疾病。
因
我国
病毒性肝炎
最常见
主要为乙型或丙肝炎
酒精中毒所致的肝硬化也常见
临表
肝功能代偿期
临床症状较轻，且缺乏特异性，体征多不明显
可有肝肿大及质地改变
部分有脾肿大、肝掌和蜘蛛痣。
肝功能正常或有轻度异常。
肝功能失代偿期
肝功能减退
全身症
一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振
重者卧床不起，皮肤粗糙，面色晦暗、黝黑
肝病面容
部分有不规则低热和黄疸
消化道症
食欲↓，厌食，勉强进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐，腹泻等
出血倾向及贫血
内分泌紊乱
肝功能减退→内分泌激素灭活作用↓
主要有雌、醛固酮、抗利尿激素↑。
男性
性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；
女性
月经不调、闭经、不孕等
蜘蛛痣及肝掌
一般认为与雌激素增多有关。
门静脉高压
脾肿大
门静脉压↑后脾脏慢性淤血，脾索纤维组织增生所致。
侧支循环建立、开放
临床三大侧支
食管下段与胃底静脉曲张
腹壁静脉曲张
痔静脉曲张
腹水
肝硬化代偿功能减退最突出的体征。
提示已属失代偿期
基本因素
门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低等。
并发症
上消化道出血
最常见
常引起失血性休克或诱发肝性脑病；
肝性脑病
最严重
最常见的死亡原因。
感染
自发性腹膜炎是常见且严重的并发症。
原发性肝癌
10%～25%的肝癌是在肝硬化基础上发生；
肝肾综合征
电解质和酸碱平衡紊乱
低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。
检查
肝活检
确诊价值
诊断
主指征
①内镜或食道吞钡X线
检查发现食管静脉曲张。
②B超
肝回声明显增强、不均、光点粗大；
或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；
或门静脉内径＞13mm；
或脾脏增大，脾静脉内径＞8mm。
③腹水伴腹壁静脉怒张。
④CT
肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例＞0.05，脾大。
+任一项次指征
诊为肝硬化。
⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查
诊为肝硬化。
次指征
①化验
一般肝功能异常
（A/G倒置、蛋白电泳A降低、γ-G升高、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长等）
或HA、PⅢP、MAO、ADA、LN增高。
②体征
肝病面容（脸色晦暗无华）
多个蜘蛛痣，色暗，肝掌，黄疸，下肢水肿
肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。
以上化验及本征所列，不必悉具。
治
西
一般
（1）休息
代偿期宜适当减少活动，可参加轻体力工作；
失代偿期应卧床休息。
（2）饮食
食用高热量、高蛋白、 富含维生素、易消化食物
禁酒，避免食用粗糙、坚硬食物；
肝功严重损坏或有肝性脑病先兆者
限制或禁食蛋白 ；
限制或禁食蛋白 ；
慎用巴比妥类镇静药，禁用损害肝脏药物；
腹水者应少盐或无盐。
药物
护肝药
水飞蓟素等
维生素类药物。
慎用损伤肝脏药物
慎用不必要，疗效不明确的药物，减轻肝脏负担。
酌情抗病毒治疗。
抗肝纤维化
（丹参、黄芪、虫草菌丝）。
腹水
限制钠、水的摄入。
利尿剂
醛固酮拮抗剂螺内酯与呋塞米联合应用。
提高血浆胶体渗透压
每周定期少量，多次静脉输注白蛋白、血浆或鲜血。
放腹水加输注白蛋白
可以治疗难治性腹水。
腹水浓缩回输
适用于难治性腹水，特别是适于肝硬化腹水伴肾功不全
禁忌症：感染性腹水
外科治疗
腹腔-颈静脉引流。
并发症
上消化道出血
肝性脑病
减少氨的来源、产生，增加排出
导泻、降氨药，调节水电解质平衡，避免使用镇静剂等。
肝肾综合征
①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素；
②避免使用损害肾脏的药物；
③静脉输入右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输
提高有效循环血容量，改善肾血流；
④血管活性药，能改善血流量，增加肾小球滤过率
降低肾小管阻力。
自发性腹膜炎
早期、联合、足量的抗感染药物治疗
优先选用针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗感染药物 ，并根据细菌培养结果调整药物。
中
水鼓辨证气瘀湿，气湿柴疏及胃苓，肝脾血瘀调营饮，水湿困脾实脾饮，水热中分茵陈蒿，阳虚附子和五苓，阴虚一贯膈下逐
1.气滞湿阻证
疏肝理气，健脾利湿
柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
2.寒湿困脾证
温中散寒，行气利水
实脾饮加减
3.湿热蕴脾证
清热利湿，攻下逐水
中满分消丸合茵陈蒿汤加减
4.肝脾血瘀证
活血化瘀，化气行水
调营饮加减。
5.脾肾阳虚证
温肾补脾，化气利水
附子理中汤合五苓散加减
6.肝肾阴虚证
滋养肝肾，化气利水
一贯煎合膈下逐瘀汤加减
6、原发性肝癌☆
概
指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。
常见表现
上腹肿块，肝区疼痛，腹胀。纳差、消瘦乏力
因/理
因
病毒性肝炎
我国原发性肝癌最主要的病因
肝硬化/黄曲霉素/饮用水污染/遗传/其他如化学致癌物、华支睾肝吸虫感染等。
理
1.大体型态分型
①块状型：最多见；②结节型；③弥漫型：最少见；④小癌型。
2.细胞分型
①肝细胞型；②胆管细胞型；③混合型。
3.转移途径
肝内转移
最早发生
肝外转移
血行
最常见
肺
淋巴
最常转移到肝门淋巴结
种植转移少见
临表
1.肝区疼痛
最常见
多呈持续性胀痛或钝痛。
2.肝大、黄疸、肝硬化征象、全身表现、转移灶症状
关键词
乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋ AFP↑＋B超占位
并发症
肝性脑病
最严重
肝癌终末期，约1／3的患者因此而死亡。
上消化道出血
肝癌并发肝硬化
肝癌结节破裂出血。
继发感染
肺炎、败血症、肠道感染。
检查
甲胎蛋白（AFP）
AFP>500μ/L持续4 周，AFP由低逐渐升高不降，AFP>200μ/L持续8周
AFP 浓度通常与肝癌大小呈正相关
异常凝血酶原（DCP）
较高的特异性
超声显像
肝癌筛查的首选检查方法。
肝穿刺活检
阳性者即可确诊。
诊断
非侵入诊标
影像学
两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性占位病变。
影像学结合AFP
一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位病变
同时伴有AFP≥400μg/L。
（排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌）
组织学诊标
肝组织学检查证实原发性肝癌
治
西
外科治疗（首选）、介入、局部消融、靶向治疗
中
肝癌辨证虚实辨，气滞血瘀逍遥桃，湿热瘀毒鳖甲蒿，肝肾阴虚鳖甲滋
1.气滞血瘀证
疏肝理气，活血化瘀
逍遥散合桃红四物汤加减。
2.湿热瘀毒证
清利湿热，化瘀解毒
茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。
3.肝肾阴虚证
养阴柔肝，软坚散结
滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。
7、溃疡性结肠炎☆
概
是一种直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病
病变主要累及
大肠黏膜和黏膜下层。
主要表现
腹泻、腹痛和黏液脓血便。
因/理
因
免疫机制、遗传因素；感染和精神因素是诱发因素。
理
1.病变：
位于直肠和乙状结肠 ，累及大肠黏膜和黏膜下层。
2.特点：
弥漫性、连续性。
3.镜检：
黏膜及黏膜下层有淋巴C、浆C、嗜酸及中性粒C浸润。
临床类型
初发型
无既往史的首次发作
慢性复发型
临床上最多见，发作期与缓解期交替
慢性持续型
症状持续，间以症状加重的急性发作
急性暴发型
少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显
临表
症
消化系统
腹泻和黏液脓血便
腹痛
“疼痛－便意－便后缓解”的规律
可伴腹胀、食欲不振、恶心及呕吐。
并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜
持续性剧烈腹痛。
全身症
中、重型患者活动期常有低度至中度发热
高热多提示有合并症或为急性暴发型
重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。
征
轻、中型
左下腹有轻压痛
部分可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。
重型和暴发型
明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛。
急性期或急性发作期
常有低度或中度发热，重者可有高热及心动过速。
其他
关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现
并发症
中毒性巨结肠，直肠结肠癌变
检查
纤维结肠镜
最有价值的诊断方法 ——粘膜充血、水肿、易脆
治
西
①氨基水杨酸制剂
常用柳氮磺吡啶（SASP）
缓解后
服用 SASP 应同时补充叶酸。
局限在直肠
可用SASP/5-氢基水杨酸（5-ASA）灌肠＋栓剂糖皮质激素（泼尼松）。
②糖皮质激素∶
常用泼尼松口服。
③免疫抑制剂∶
可试用环孢素，取得暂时缓解而避免急症手术
中
泄泻辨证虚热瘀，脾胃虚弱参白强，脾肾阳虚理中四，肝郁脾虚痛泻方，阴血亏虚驻车丸，血瘀膈下湿白头
1.湿热内蕴证
清热利湿
白头翁汤加味。
2.脾胃虚弱证
健脾渗湿
参苓白术散加减。
3.脾肾阳虚证
健脾温肾止泻
理中汤合四神丸加味。
4.肝郁脾虚证
疏肝健脾
痛泻要方加味。
5.阴血亏虚证
滋阴养血，清热化湿
驻车丸。
6.气滞血瘀证
化瘀通络
膈下逐瘀汤加减。
上消化道出血
概
屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变
胃-肠吻合术和空肠病变
引起的出血
大出血
在短时间内失血超过1000ml或循环血容量的20%
主要表现
急性大量出血，呕血、黑粪、血便等并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。
临表
1.呕血与黑便：
是上消化道出血的特征性表现。
2.失血性周围循环衰竭
3.贫血和血象变化、发热
4.氮质血症
大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称为肠源性氮质血症。
检查
1.血常规
早期
无明显改变
3～4小时后
出现不同程度的正细胞正色素性贫血
白细胞计数轻至中度升高。
2.肾功能
氮质血症
一次性出血后
BUN开始上升，24小时左右达高峰，4天左右恢复正常。
3.胃镜检查
为目前诊断上消化道出血病因
的首选方法
诊断/鉴别
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
成人每日消化道出血
＞5mL
粪便隐血试验（+）
50～100mL
黑便
250～300mL
呕血
一次出血量＜400mL
一般不出现全身症状
＞400～500mL
可出现 乏力、心慌等全身症状 ；
短时间内出血量＞1000mL
周围循环衰竭 表现。
治疗
西
1.一般
①绝对卧床休息；②保持呼吸道通畅，必要时给氧；
③活动性出血期间禁食；
④密切观察生命体征变化和呕血、黑便情况；
⑤定期监测血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容和血尿素氮；
⑥积极补充血容量（生理盐水），尽快建立有效输液通路
2.止血
食管胃底静脉曲张破裂的出血量大，再出血率高，死亡率高。
药物
艾司奥美拉唑"808"方案。
（先80mgiv，再以8mg/h维持静脉泵入，持续72 小时）
非药物
内镜下止血（首选）;
气囊压迫止血（三腔二囊管）;
介入及手术治疗
中
胃热肝火脾气脱，心灰龙胆归独参
1.胃中积热证
清胃泻火，化瘀止血
泻心汤合十灰散加减。
2.肝火犯胃证
泻肝清胃，降逆止血
龙胆泻肝汤加减。
3.脾不统血证
益气健脾，养血止血
归脾汤加减
4.气随血脱证
益气摄血，回阳固脱
独参汤或四味回阳饮加减。
8、肠易激综合征
因
精神、饮食、感染、肠道菌群失调、遗传因素
临表
消化道症
腹痛，腹泻，腹胀，便秘
消化道外症
对各种外界反应过敏
心烦焦虑，抑郁，失眠多梦
治
对症
①神经症∶地西泮＋谷维素、维生素B族。
②腹痛∶阿托品。
③腹泻∶洛哌丁胺。
④便秘∶轻泻剂（聚二乙醇）。
⑤大便不干硬∶胃肠动力药（莫沙必利）。
⑥菌群失调∶促菌生
9、急性胰腺炎
因/理
因
①梗阻因素。
最常见的梗阻原因是胆结石。
胆胰共同通路的梗阻导致
胆汁反流进入胰管，造成胆汁诱发的胰实质损伤。
②过量饮酒。
③暴饮暴食。
④其他。
高脂血症、高钙血症、创伤、胰腺缺血、病毒感染及某些药物（如雌激素、口服避孕药等）也可能诱发。
理
基本病理改变
程度不同的水肿、出血和坏死
急性水肿性胰腺炎
病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。
急性出血坏死性胰腺炎
病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。
病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色
重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。
临表
症
腹痛（主要）
剧烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹
放射至背部；
累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。
腹胀、恶心呕吐
征
（1）发热
初期呈中度发热
合并胆管炎者可伴寒战、高热。
胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。
（2）黄疸
仅见于少数病例。
（3）腹膜炎体征
坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛
范围较广或延及全腹。
（4）休克。
（5）皮肤瘀斑，脐周、腰部可出现青紫色的不规则斑块。
（6）手足搐搦、呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。
检查
血清、尿淀粉酶
血清淀粉酶
发病2小时后开始升高，24小时达高峰
4~5天后逐渐下降。
尿淀粉酶
发病后24小时开始升高，48小时达到高峰
持续1~2周才缓慢下降。
腹部B超
增强CT扫描
弥漫性或局灶性胰腺增大、水肿、坏死液化
胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液
急性胰腺炎的并发症，如胰腺脓肿、假囊肿或坏死。
临床分型
轻型急性
临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛）
血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍
影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。
重症急性
急性胰腺炎伴有脏器功能障碍
或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者
或两者兼有
起病72小时内经正规非手术治疗仍出现脏器功能障碍者
可诊断暴发性急性胰腺炎
临床分期
急性期
以全身炎症反应综合征及脏器功能障碍为主要表现
进展期
以急性坏死物胰周液体积聚及急性坏死物积聚为主
感染期
出现胰腺及胰周坏死性改变伴有感染，脓毒症
出现多系统器官功能隐碍
诊断
突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征
经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症
并具下4项中2项者即可诊断为重症急性胰腺炎
①血、尿淀粉酶增高，或突然下降到正常
但病情恶化。
②血性腹水，其淀粉酶增高。③难治性休克。
④B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
鉴别
消化道溃疡穿孔
溃疡病史
初起即为持续性剧痛，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失
腹部X线片示有膈下游离气体。
急性胆囊炎
右上腹，呈绞痛样发作，向右肩背部放射
呕吐后腹痛稍有减轻，伴寒战发热，右上腹压痛、肌紧张。
急性肠梗阻
手术或腹膜炎病史，伴有呕吐、不排便、不排气。
可闻及气过水声或金属音，腹部透视有肠内气液平面、闭袢影像等。
（痛，呕，胀，闭）
急性肾绞痛
阵发性绞痛，血尿。
治
西
非手术
①禁食。②抑制胃酸分泌，H2受体拮抗剂
奥美拉唑）/质子泵抑制剂（兰索拉唑
③生长抑素，外源性生长抑素/生长抑素类似物
奥曲肽：抑制胰腺分泌
④抑制胰酶活性，抑肽酶＋贝酯
手术
适应证
（1）胰腺坏死并发感染形成脓肿或出现败血症。
（2）并发腹腔出血或出现假性囊肿破裂并发症。
（3）系明确外科原因引起的胰腺炎，如：胆石症。
（4）非手术治疗临床无效的病例。
手术方式
引流术、坏死组织清除术和规则性胰腺切除术。
中
肝郁气滞证（轻型急性胰腺炎）
疏肝理气，兼以清热燥湿通便。
柴胡清肝饮、大柴胡汤、清胰汤Ⅰ号。
脾胃实热证（重型急性胰腺炎）
清热泻火，通里逐积，活血化瘀。
大陷胸汤、大柴胡汤、清胰合剂。
脾胃湿热证（胆道疾患并发之胰腺炎）
清热利湿，行气通下。
龙胆泻肝汤、清胰汤Ⅰ号。
柴胰龙胰与清胰，二大胰
蛔虫上扰证（胆道蛔虫引起的急性胰腺炎）
清热通里，制蛔驱虫。
清胰汤Ⅱ号、乌梅汤等。
10、胰腺癌
临表
腹痛，消化不良，黄疸，焦虑及抑郁，消瘦，症状性糖尿病，其他症状
辅检
实验室
重度黄疸时尿胆红素阳性，尿胆原阴性
粪便可呈灰白色，粪胆原减少或消失
影像
CT
显示>2cm 的胰腺癌，增强扫描时多呈低密度肿块;
胰腺弥漫或局限性肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张或狭窄;
可见大血管受压、淋巴结或肝转移等征象
腹部超声
发现胰腺癌多为晚期
ERCP
直接观察十二指肠壁和壶腹部有无癌肿浸润
鉴别
慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌
治
①外科治疗
胰十二指肠切除术（最常用）。
②内科
对化疗药物不敏感
全身治疗主要用于新辅助或辅助治疗
主要处理局部不可切除或转移病人
单药治疗;吉西他滨、氟尿嘧啶等;
靶向药物∶贝伐单抗等。对有
顽固性腹痛者
予镇痛及麻醉药＋50%乙醇
或神经麻醉剂行腹腔神经丛注射或交感神经节
阻滞疗法、腹腔神经切除术
也可硬膜外应用麻醉药缓解腹痛