病理生理学-弥散性血管内凝血（DIC）1

主要是弥散性血管内凝血的方面：单核/巨噬细胞功能受损：单核/巨噬细胞功能严重障碍——血中促凝物质清除↓↓——促进DIC发生大量吞噬其他物质一单核/巨噬细胞功能受封闭。

弥散性血管内凝血（DIC）

• 概念
  • 是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓（高凝状态），继而因为微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板，引起继发性纤溶亢进（低凝状态），使机体止血、凝血功能障碍，从而出现出血、贫血、休克、多器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血的病理过程。
• 凝血途径
• 发病机制
  • 1.严重的组织损伤
    • 创伤，烧伤，大手术，产科意外、肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏等
    • 损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统
  • 2.血管内皮损伤，凝血、抗凝失调
    • （缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物、严重感染、内毒素等原因）
    • 胶原暴露，激活XI,启动内源性凝血系统
    • 损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统
    • 血小板粘附、聚集
  • 3.血细胞大量破坏，血小板被激活
    • 1.RBC破坏（异性输血、疟疾等急性溶血），红细胞释放大量ADP等促凝物质，红细胞膜磷脂浓缩局限凝血因子及凝血酶原→凝血酶合成增加
    • 2.WBC破坏（严重感染、急性早幼粒细胞白血病放、化疗），白细胞被大量破坏→释放组织样因子物质，启动外源性凝血系统，启动凝血，促进DIC的发生；严重感染时，内毒素、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等可诱导单核细胞和中性粒细胞表达组织因子，启动凝血
  • 4.促凝物质入血
    • 急性坏死性胰腺炎,胰蛋白酶入血,溶解组织、激活凝血酶原
    • 蛇毒激活FV, FX等,促进DIC发生此肿瘤细胞分泌促凝物质
    • 羊水中含有组织因子样物质
    • 内毒素刺激VEC表达TF,损伤VEC
• 病因
• 影响DIC发生发展的因素
  • 单核/巨噬细胞功能受损
    • 单核/巨噬细胞功能严重障碍——血中促凝物质清除↓↓——促进DIC发生 大量吞噬其他物质一单核/巨噬细胞功能受封闭
  • 严重肝功能障碍
    • 1.蛋白C、AT-II、 纤溶酶原等合成减少2. 凝血因子的灭活障碍3.肝细胞坏死，释放TF
  • 血液的高凝状态
    • 1.妊娠3周开始，血小板、凝血因子增多，抗凝物质减少2. 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱
  • 微循环障碍
    • 1.休克导致微循环障碍，使红细胞聚集，血小板黏附、聚集2.巨大血管瘤时微血管血流缓慢，并伴有VEC损伤3.低血容量时，肝、肾清除凝血物质及纤溶产物功能降低
  • 机体纤溶系统功能状态
    • 高年、吸烟、妊娠末期和糖尿病、6-氨基已酸(EACA)↑
• 分期
• 临床表现
  • 一、出血
    • 1、凝血因子、血小板被消耗而减少
    • 2、继发性纤溶系统激活
    • 3、FDP的抗凝作用
    • 4、多种因素使微血管壁受损
  • 二、器官功能障碍
    • ▲肺受累:引起肺泡-cap膜损伤一> ARDS;▲肾受累:两侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭;▲消化道受累:恶心、呕吐、腹泻、消化道出血;▲肝受累:黄疸、肝功能衰竭▲心肌受累:收缩力、CO↓, 肺动脉高压;▲累及CNS :神志模糊、嗜睡、昏迷等。
  • 三、休克
    • DIC与休克互为因果，形成恶性循环
    • 微血栓：组织灌流量减少，回心血量减少
    • 血容量减少：出血、血管通透性增加
    • 血管扩张：激肽激活，缓激肽及组胺等血管活性物质增加→血管扩张，血管床容量增加
    • 心泵功能障碍：缺血、缺氧、毒素→心肌收缩性下降，心输出量下降
  • 微血管病性溶血性贫血
    • 外周血涂片中发现较多裂体细胞(超过红细胞数2%)， 是诊断DIC的重要参考指标。
• 防治原则
  • 1、早期治疗,积极防治原发病
  • 2、改善微循环(早期)
    • 疏通微循环，增加灌流量(扩容,解除血管痉挛，降低血液粘稠度)
  • 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡
    • 抗凝治疗(DIC高凝期)
    • 补充凝血因子(消耗性低凝期)
    • 抗纤溶治疗(继发性纤溶亢进期
• DIC时,外周血中出现各种形态特殊的变形红细胞或红细胞碎片，称为裂体细胞。
• DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成造成器官缺血!
• 浮动主题
  • "3P”(鱼精蛋白副凝血)试验一检测FDP(纤维蛋白降解产物)原本与FDP结合的纤维蛋白单体，因鱼精蛋白与FDP结合,使纤维蛋白单体与FDP分离,并彼此聚合而凝固。(不需要酶的作用而形成纤维蛋白的现象)。 DIC患者"3P” 试验阳性。
• 出血常常是DIC最早、最常见、最突出的表现。
• TF广泛存在于各部位组织细胞内，以脑、肺、胎盘等组织最丰富。
• 掌握