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慢性病的社区管理
慢性病的社区管理，慢性病的概念，慢性病的流行病学特征，慢性病的社区管理模式。常见慢性病的社区管理与护理。
编辑于2022-10-14 18:39:45 黑龙江省- 慢性病的社区管理
- 慢性病的概念
- 社区管理模式
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慢性病的社区管理
慢性病的概念
全程为慢性非传染性疾病 一种长期的，能够自然消退的，几乎不能完全治愈的疾病
慢性病的流行病学特征
1.慢性病死亡率在总死亡率中占绝大部分 2.发病人数多，发病速度增长快 3.主要危险因素不断增加
慢性病的特点及危害
特点
病因复杂：慢性病与急性传染病不同，病因复杂。现代病因学研究证明，其发生与遗传因素、环境因素、生活行为因素、心理因素和卫生服务嘲素有关。
起病缓慢隐匿，潜伏期长：慢性病的发生发展较为缓慢，起病隐匿，疾病早期没有明显症状。有些慢性病病人在体检时被发现，有些则是出现了典型症状以后，就医得到诊断。慢性病潜伏期与患病期几7没有明显界限，整个起病过程可长达数年至数十年。因此，在疾病的早期不易被发现。
病程迁延，持续时间长：一旦形成慢性病，病情将逐渐发展并伴随人的一生。尽管目前临床上对高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病在治疗上已有各种方法，但所有的治疗方法主要是针对控制疾病发展或缓解症状，因此，有学者称慢性病为终身性疾病。
难以治愈，易出现并发症：慢性病具有不可逆转的病理变化，到晚期出现并发症后会留有不同程度的功能障碍，需要长期性的治疗（包括非药物治疗）与管理。然而，目前临床上对慢性病根治无特效治疗方法。但是通过现代医疗拄术，如治疗用药、护理、康复等，可以延缓或暂时控制疾病的发展，提高生活质量。
需要长期的治疗和护理：慢性病不易根治，需要终身治疗和护理。慢性病可导致身体逐渐出现不同程度的功能障碍，使病人日常生活能力降低甚至生活不能自理。因此，除了需要长时间用药和康复治疗护理，更需要根据病情给予生理、心理和社会多方面的协助，提高病人的自我照顾能力和日常生活质量。
危害
严重危害人群健康：由于慢性病的病程长、预后差、致残率高，严重危害人群健康和劳动能力。以糖尿病为例，糖尿病病人导致肾功能衰竭的发生率比非糖尿病病人高17倍，致肓率是一般人群的25倩；又如在我国抢救存活的600万脑卒中病人中，有不同程度的劳动力丧失者占75%，40%是重度致残。
加重家庭负担：慢性病病人长期医疗、护理、营养保健费用，以及疾病对病人工作的影响使家庭收人减少，给家庭经济造成严重负担。所有这些，都会直接影响家庭的结构、功能的完整性、有效性，甚至导致家庭系统不能正常运转。
加重社会经济负担：过去10年，中同每年平均增加1000万慢性病病人。仅心脑血管病和糖尿病就给中国带来至少5500亿美元的经济损失。中国目前有2 6亿人患有各种慢性疾病。这对中国社会经济发展造成很大影响。2011年原卫生部统计显示，用于治疗慢性疾病的直接和间接费用相当于中国国内生产总值的8%：用于慢性疾病防治的费用已占中国总体疾病治疗支出的85%。今后随着慢性病的例均治疗费用和就医例数的快速增长，总费用会持续攀升，到2030年，治疗费用将达到148.947亿元。医疗费用的过快上涨，已远远超过了同期国民经济和居民收入的增长速度，给国家、企业和家庭带来了沉重的经济负担。
慢性病对病人的不良影响
生理方面的影响：主要表现为身体功能和日常生活能力的降低。长期患病，使病人的抵抗力降低，容易发生感染、胃肠消化、排泄功能紊乱等，从而导致营养不良、便秘、尿失禁、尿潴留等。还易造成脑、心、肾等重要脏器的损害。疾病后期病人身体活动减少或长期卧床，易产生关节挛缩变形、肌肉失用性萎缩、泌尿道结石、循环系统功能障碍、坠积性肺炎等生理功能障碍，从而影响病人的日常生活和自理能力。
心理方面的影响：由于疾病带来的身体不适以及生活方式的改变，使病人的情绪不稳，易出现烦躁、焦虑、忧郁、无助、失落等心理反应。另外，慢性病耗费大量的医疗费用，造成个人、家庭和社会的沉重负担，加重病人的精神压力。慢性病在影响病人社会功能、角色功能和人际关系时，可使病人的自尊降低，丧失自信心和自主性，出现孤独无助和无价值感。
社会方面的影响：慢性病所致的体能减低、病态的身体表现、自信的缺乏、特别是身体有残障等，会阻碍病人参与社交活动，疏远朋友、同事，拒绝或避免与他人交往，出现性格孤僻、情绪低落，甚至丧失生恬的信心。
慢性病的社区管理模式
慢性病的社区综合防治模式
是指充分利用社区的资源和有效可行的方法在 社区范围内开展疾病的防治和健康促进活动。 由卫生管理机构协调有关部门向社区居民提供 促进健康的环境和对慢性病提供预防、治疗、 康复和健康指导等一系列卫生保健活动的综 合防治措施。
防治措施的特点
①多部门联合协作，防治工作的组织不仅局限于卫生部门，还包括社区各职能部门； ②防治结合，临床诊疗、社区卫生服务机构与康复机构积极参与和配合 ③建立社区疾病的监测系统，为社区防治的持续发展提供信息基础； ④建立评价体系，对社区防治工作进行动态评价。
社区健康规划策略模式
社区健康规划策略模式（planned approach to community health，PATCH）是20世纪80年代中期由美国疾病控制中心与地方保健部门和社区组织合作，共同建立的一种社区健康管理模式。目的在于提供一种在社区全人群中开展、可行的、以社区为基础的工作程序。
PATCH的定义和程序 PATCH是关于多个社区共同计划、开展、评价健康促进和疾病预防项目的一套工作程序。 PATCH的程序为建立健康促进组织、收集利用当地数据、提出优先解决的健康问题、设计并评价干预项目。
PATCH的五个基本要素 ①社会成员参与。分析社区有关数据，确定优先解决的问题，制订社区成员共同参与的干预措施； ②数据对项目发展的指导。用各种数据来描述社区的健康状况与健康需求； ③参与者制订综合的健康促进策略； ④评价重点在于信息反馈和项目改进； ⑤社区的健康促进功能有新提高。
慢性病的社区综合防治模式
1.社区动员
这是慢性病社区综合防治工作的初始阶段，也是项目成功的关键环节。这一阶段关键是社区领导层的支持，社区协作工作班子的组建及社区居民对项目的理解和支持。
2.社区诊断
运用社会调查和流行病学调查方法，收集和分析社区的健康问题、危险因素，为慢性病的社区综合防治提供科学依据。
3.综合防治规划的制订
根据社区诊断的结果，确定社区慢性病综合防治的目标、策略和措施，并根据实际情况制订出科学、合理的时间进度和工作计划。
4.公共卫生监测系统的建立
利于长期、系统地收集、管理和分析有关资料，使公共卫生政策得到不断地修改与完善。在我国，农村初级卫生保健网络和城市社区卫生服务体系是慢性病防治的重要保障。2006年以后，在中央及地方政府的共同努力下，以社区卫生服务中心（站）为基层医疗与护理的卫生服务网络逐步形成
5．社区综合干预
在社区内针对不同目标人群，有计划、有组织地实行一系列健康促进活动。这一阶段关键是明确干预措施的筛选原则，保证干预措施的可达性和有效性。
6.社区综合干预的评价
要实现社区慢性病综合防治的长效运行，建立有效的慢性病管理规划，评价机制是其重要保障。包括对项目近、远期效果的评价。评价应能比较客观准确地反映慢性病管理的特点、过程、效果等全貌。
格林（ PRECEDE—PROCEED）模式
美国著名学者劳伦斯·格林（Lawrence w. Green）提出的PRECEDE—PROCEED模式是目前国内外应用最广、最具权威性的模式。PRECEDE-PROCEED模式的特点，它是从“结果人手”的程序，即在制订计划之前先问“为什么”要制订该计划，然后再问“如何去实施”该计划，避免以主观猜测替代一系列的需求评估。另外，必须在计划实施前对产生结果有重要影响的健康行为因素做出诊断，以帮助规划制订者把这些因素作为重点干预项目，并由此产生特定的规划和评价标准。
慢性病预防策略
慢性病预防的目的是阻止疾病的发生、发展，最大限度地减少疾病造成的危害。三级预防策略是疾病预防的核心，体现在个体或群体慢性病发生前后的各个阶段。
慢性病病人的自我管理
自我管理的概念
自我管理（self-management）是指在医疗专业人员的指导下，个人承担一定的预防性和治疗性的卫生保健任务。有效的自我管理是为了更好的控制疾病，减少或延缓并发症的发生，将慢性病病人的健康状况、机体功能维持在一个满意的状态，提高其生活质量。
自我管理的内容
药物管理
药物管理：慢性病病人服药种类多，而且服药时间长，容易产生药物的毒副作用。因此，病人可能会出现难以坚持服药或不按时服药等问题。同时，不同药名可能含有相同的成分，如果病人自行购药，很有可能造成重复用药，引起毒性反应，严重时会威胁到病人的生命。社区护士戊帮助病人加强用药的自我管埋指导，掌握好最佳的用药剂量、用药时间、用药方法以及服药的注意事项，减少药物不良反应的发生率。
非药物管理
运动：研究和实践证明，慢性病病人参加适宜的体育锻炼，能增进血液循环、增强心肌活力、增加呼吸容量、改善氧气吸入和CO2排出，促进机体新陈代谢等作用。对促进疾病的康复，延缓衰老，改善心理和生理状况都有积极的作用。值得注意的是应视不同年龄、不同病情选择恰当的运动时间、运动量、运动方式。运动过程中病人还需注意避免意外的发生。
病情自我监测：慢性病的治疗是一项系统性强的医疗“工程”，必须在有经验的临床医师的指导下进行。同时，医护人员和病人之间应密切合作，重视复查和随访，了解治疗效果，必要时调整治疗方案。病人应有一份当地社区卫生服务医疗机构或综合医院相关科室、专家门诊时间表以及预约就诊电话，以便有目的地进行咨询、电话预约；已在综合医院确诊的慢性病病人，可携带在综合医院专家诊治的相关资料，选择社区卫生服务医疗机构继续治疗、检查和复查；病情稳定者，可以自主选择就诊时间。在诊疗过程中，向医师汇报自己的健康情况，如药物剂量、用药效果、饮食习惯等，使医师加深对病情的了解，从而得到医师及时、正确的揩导。病人自我管理疾病的能力有限，易出现自行购药，甚至轻信虚假广告而带来不良后果。因此，社区医护人员应针对病人经常遇到的问题，给予正确指导。例如，什么情况下需要就医，应该选择哪一个层次及类型的医疗机构等。使病人对自身的保健能力和需求有一个正确的认知和理解。
角色管理
由于疾病对身体的影响，慢性病病人的体力和精力都远不如健康人。科学的安排生活、工作和人际交往，有利于促进身心健康。
1.日常生活的调节：慢性病病人应根据身体状况减轻工作、生活中的压力，使身心能愉快地承载工作负荷；调整心态，积极参与休阑娱乐活动；轻松安排、胜任一些家务，适当的家务劳动有益于健康。在家务劳动中要注意遵循节省体力、量力而为的原则，享受到做家务的乐趣，同时减步意外发生。
2.人际交往：慢性病病人由于身体原因，社交范围明显缩小，甚至面临病退离岗等。随着社会角色的改变，使其在家庭、社会中的地位也随之发生改变。病人往往容易产生自卑心理和情绪上的变化，觉得别人看不起自己，希望得到周围人的重视等，这些变化将会给病人带来人际交往的困难和不适应。社区护士应指导病人正确对待疾病、对待自己，对自己人生坐标的定位要准确、到位，不要越位、错位；要正确对待他人、对待社会。鼓励慢性病病人积极参加各种社会公益性活动和自助性病友团体，通过病人间的互助可以交流经验及资源，进一步改善社会环境和人际关系，加强社会支持和感情交流，从而体现社会价值，满足自我实现愿望，全面促进身心健康。
情绪管理
由于慢性病迁延难愈，给自己、家庭和社会带来一定影响，病人易出现焦虑、内疚、自责，甚至悲观、绝望厌世心理。有时表现抑郁寡言，有时表现暴躁、怒气冲天，遇到一些琐碎小事就大发雷霆，甚至有自杀行为。对这类病人护士及家庭戚员要善于观察病人的心理变化，多与病人交流谈心，帮助他们了解疾病、正视现实，也可以通过其他病人治疗成功的经验来帮助病人树立战胜疾病的信心，主动配合治疗和康复。在病情允许情况下可适当参与一些文化娱乐和体育活动，有助于克服消极情绪。
协助实施转诊服务
转诊服务是社区卫生服务工作的一项内容，分为上转和下转。上转是指把某些在社区卫生服务站、中心不具备治疗和康复训练的病人介绍到有能力的上一级医疗机构。上级医院的病人转向社区卫生服务站、中心称为下转。
转诊的意义
双向转诊是社区卫生服务的重要任务之一，基层医院的疑难重症病人，由上级医院负责会诊、协作治疗，必要时向上转诊；同时区域性诊疗中的上级医院，对符合下级转诊条件的慢性病人和治疗恢复期的病人，要及时转回下级医院进行接续治疗。区域性诊疗中通过双向转诊这种“互动”方式，不但可以增加医院和科室病床周转率，而且能建立相对固定的病源网络，扩大医院的影响；社区卫生服务机构通过这种“互动”，能较好的保证服务质量和规避医疗风险。病人在这种“互动”中得到的是连续性的医疗服务和照顾，同时可减少医疗费用支出。
转诊的程序
上转病人：上一级医疗机构接上转单后在办公室迸行登记，门诊就诊者免收挂号费，实行优先就诊、检查、交费、取药；提供预约门诊检查；组织会诊；需住院者优先安排、由办公室协调处理住院事宜，安排专人送至病区。
下转病人：符合下转条件者，征得病人及家属同意后填写下转单上报办公室，办公室与社区卫生服务机构联系同意后，由医院安排病人附带诊断证明、辅助检查、治疗方案、预后评估及诊治医生姓名、联系电话等资料转送下级社区。
双向转诊条件
上转条件（除急诊抢救外） （1）各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）、急性中毒（毒物、毒气、毒品等）伤情严重或较重者。 （2）各种原因致大出血、咯血者。 （3）急慢性疾病，病情较危、重者或社区卫生服务机构难以实施有效救治的病例。 （4）诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例。 （5）甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人。 （6）精神障碍疾病的急性发作期病例。
下转条件 （1）各种危重症病人经救治后病情稳定进入疗养康复期的病例。 （2）诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病病人。 （3）手术愈合后需要长期康复的病例。 （4）各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗或临终关怀的病例。 （5）老年病人护理和照护。 （6）心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区进行恢复性治疗的病例。 （7）经治疗后病情稳定，具有出院指征，家属要求继续康复治疗者。 （8）一般常见病、多发病病人。 （9）甲类及参照甲类传染病管理的乙类传染病需治愈后才能出院，其他乙类传染病人及住院治疗的新发传染病人和丙类传染病人经治疗后症状缓解或症状较轻，且结束隔离期者；肺结核病经定点诊疗医院治疗出院后实施督导管理者。
常见慢性病的社区管理与护理
慢性病的发生、发展是一个缓慢的过程，是可以通过健康管理来预防和控制的。慢性病防治应以社区为基础，针对不同日标人种采取有针对性的防治措施。本节主要以糖尿病和高血压为例，介绍慢性病的社区管理与护理。
糖尿病的社区管理与护理
概述
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组由多种原因引起的胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而导致的慢性高血糖疾病。临床上表现为多饮、多食、多尿、消瘦等，即典型的" 三多一少”表现，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（ DKA）、高血糖高渗状态等。目前国际上通用（1999） WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型：I型糖尿病（TIDM）、2型糖尿病（12DM）、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。
流行病学特点
随着社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的发病率和患病率逐渐上升，已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，给社会和经济带来沉重负担．是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，目前全球糖尿病病人已达2.85亿，按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿糖尿病病人。2008年中华医举会糖尿病学分会（CDS）调查结果显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例高达15.5%．相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病病人未被诊断而无法及早进行有效的治疗。糖尿病各种并发症是造成糖尿病病人致残和早亡的主要原因。在糖尿病的住院病人中有52%死于各种慢性血管并发症，其中死于冠心病的占20. 2%、脑血管病的占17. 8%、糖尿病肾病的占13. 2%、糖尿病足的占1.3%。因此加强糖尿病的防治，降低发病率、减少并发症，足目前卫生保健工作的一项迫切任务。
诊断
糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L者应考虑患糖尿病。儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。
治疗原则
糖尿病治疗的目的在于纠正代谢紊乱，长期稳定和控制血糖，使血糖接近正常水平，防止和延缓并发症的发生和发展，改善生活质量，延长寿命。必须终生治疗，长期坚持。治疗措施包括糖尿病教育，合理饮食，适量运动，必要的降糖药物和血糖监测5个方面。其中糖尿病教育是提高病人自我管理能力和促进糖尿病长期管理的主要手段。口服降糖药／胰岛素治疗是糖尿病病人控制血糖的主要手段。日前常用的降糖药物有磺脲类、双胍类、a糖苷酶抑制剂、非磺脲类胰岛素促分泌剂、胰岛索增敏剂等。胰岛索分为速效、中教和长效等制剂。血糖监测是判断血糖控制效果的有效手段。
糖尿病的预防
一级预防 一级预防的目标是纠正可控制的糖屎病危险因素，预防糖尿病的发生。针对一般人群，加强宣传糖尿病知识，提高居民对糖尿病及其危害性的认识；提倡健康的生活方式；定期体检，一日发现有糖耐量受损或空腹血糖受损，及早实施干预。针对高危人群（如糖调节受损者、肥胖者），开展糖尿病教育，强调控制糖尿病危险因素的重要性，如肥胖、缺乏体力活动、不合理的膳食、不健康的生活方式，以及不良情绪和心理状态等。加强筛查和随访，以达到防止和延缓患病的目的。
二级预防 目标是及早发现无症状糖尿病病人，预防糖尿病并发症。它包括对以社区为单元的人群或高危人群的筛查，对早期发现的糖尿病病人和IGT人群进行早期干预治疗和管理，防止和减少糖尿病并发症的发生。除了遵医嘱用降糖药外，还可进行行为方式的干预，限制总热量、降低脂肪摄人、增加纤维素的含量，增加体育活动等。对于每一位糖尿病病人，都应确立血糖控制目标。为病人制订饮食计划、运动计划、血糖监测计划：教会病人如何监测血糖及尿糖；纠正可能导致并发症的危险因素。
三缎预防 目标是减少糖尿病的致残率和死亡率，提高糖尿病病人的生活质量。针对已确诊的糖尿病病人采取综合措施，预防和延缓糖尿病各种慢性并发症及其导致的残疾。
具体措施
积极进行糖尿病健康教育：提高病人对糖尿病慢性并发症的认识、依从性和自我管理能力。
积极控制与各种慢性并发症有关的危险因素：严格控制血糖；肥胖症尤其是中心型肥胖者，要合理联合饮食和运动治疗逐步予以纠正；商血压者建议血压控制在不超过130/80mmHg；血脂异常者应根据不同类型予以饮食和药物治疗
并发症的早期诊断、早期治疗：糖尿病慢性并发症起病隐匿，早期常无明显表现。一旦出现临床表现，病变和功能已不可逆转，并呈进行性恶化，因此，督促病人定期进行肾功能、视网膜、周围血管、周围神经等检查，发现问题及时处理，减少糖尿病肾病、糖尿病眼病、周围神经病变等慢性并发症的发生。
糖尿病的社区管理
筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
随访评估 对确诊的2型糖尿病病人，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≦3. 9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥l10mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次／分）；体温超过39℃或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重，计算体重指数（BMI），检查足背动脉搏动。
询问病人疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄人情况等。
了解病人服药情况。
分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的病人，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的病人，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的病人，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的病人进行针对性的健康教育，与病人一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉病人出现哪些异常时应立即就诊。
健康体检
对确诊的2型糖尿病病人，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
社区护理措施
糖尿病健康教育
健康教育可以提高病人对糖尿病的认识，了解持久高血糖的危害性以及控制高血糖的可能性和重要性，加强自我监护和自我保健能力，主动与医务人员配合治疗，需要病人、家属和医务人员之间的密切合作，应为每一位病人制订一份有针对性的健康教育计划。
饮食疗法
计算总热量
首先按病人性别、年龄和身高查表或用简易公式计算理想体重，理想体重（kg）=身高（cm）-105，然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105~125.5kJ（25~30kcal），轻体力劳动125. 5~146kJ（30~35kcal），中体力劳动146~ 167kcal（35~ 40kcal），重体力劳动167kJ（40kcal）以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的±5%左右。
营养物质
糖类含量约占饮食总热量50% ~ 60%，提倡用粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）。蛋白质含量一般不超过总热量15%~20%，成人每日每公斤理想体重0.8~1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不是或伴有消耗性疾病者增至1.5~2.0g，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g，血尿素氮升高者应限制在0.6g。蛋白质应至少1/3为动物蛋白质，以保证必需氧基酸的供给。脂肪约占总热量30%，饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例应为1：1：l，每日胆固醇摄人量宜在300mg以下。此外，各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。每日饮食中纤维素含量不宜少于40g，提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等。每日摄人食盐虚限制在6g以下，限制饮酒。
合理分配
确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后，按每克糖类、蛋白质产热16.7kJ（4kcal），每克脂肪产热37.7kJ（9kcal）．将热量换算为食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。
运动疗法
运动疗法的作用
运动可促进葡萄糖进入肌肉细胞，增加肌肉和组织利用葡萄糖，使血糖下降；促使肌肉利用脂肪酸，降低血清甘油三酯、极低密度脂蛋白，提高高密度脂蛋白从而减少胆周醇，降低血压，有利于预防冠心病、动脉硬化及血栓形成等并发症的发生；改善血液循环与肌肉张力，防止骨质疏松；还可减轻病人的压力和紧张，使心情舒畅。
运动疗法的原则
糖尿病病人运动应循序渐进，持之以恒；不宜参加比赛和剧烈活动；运动场地应空气新鲜，地面平整；最好与他人一起运动，发生意外时可得到及时救助：选择自己喜爱的运动项日；运动时间每周至少4次以上，每次30~60分钟。运动强度以轻中度的有氧运动为宜，以身体能耐受，无不良反应为准。
运动中的注意事项
运动时间相对固定；运动前后应测血糖；做好准备活动：运动中出现胸痛、胸闷症状，应立即停止运动，原地休息，含服硝酸甘油，如不缓解应立即就医；发生低血糖时应立即停止运动，口服含糖饮料或食品，若不能缓解，应立即就医；病情控制不佳的病人、有急性并发症的病人、慢性并发症在进展期的病人不宜参加运动；运动时随身携带糖尿病急救卡，注明姓名、地址、电话号码，以便得到救助。
用药指导
强调坚持长期服药及饮食配合的重要性，必要时家属参与提醒和督促病人。对于使用胰岛素的病人，应教会病人或家属辨认不同类型、准确抽吸和注射，注意轮换注射部位，并定期评估注射部位，预防脂肪萎缩和硬结形成。同时要防止发生低血糖，教会病人及家属掌握低血糖的表现及处理措施。
并发症的护理
低血糖
是糖尿病治疗过程中常见的并发症。轻度低血糖时可出现心慌、手抖，饥饿、出冷汗等表现。严重时可昏迷、甚至死亡。预防低血糖应注意以下几点：药物治疗逐渐加量，谨慎进行调整；定时、定量进食；在体力活动前吃一些碳水化合物食物；不要饮酒过多。如出现上述低血糖症状，意识清醒的病人应尽快口服含糖饮料，如橙汁、糖水、可乐等，或吃一些糖果、点心。意识不清的病人应立即送医院治疗。要注意检查低血糖的原因，予以纠正。
糖尿病足
糖尿病病人因血管病变和神经病变造成足部供血不足，感觉缺失并伴有感染。糖尿病足的主要表现有下肢疼痛、皮肤溃疡，间歇跛行和足部坏疽。创口久不愈合，严重者不得不截肢致残。预防糖尿病足要做到：经常检查双脚；鞋袜要舒适；正确修剪脚趾甲；每天坚持小腿和足部运动30~60分钟。小心处理伤口：对于小伤口应先用消毒剂（如酒精）彻底清洁，然后用无菌纱布覆盖。避免使用碘酒等强烈刺激性的消毒剂。不要使用紫药水等深色消毒剂，因为药品的颜色会遮盖伤口感染的征兆。不要使用鸡眼膏等腐蚀性药物，以免发生皮肤溃疡。若伤口在2~3天仍未愈合，应尽早就医。同时要每日做足部检查，及时发现微小损伤和感染，以便采取处理措施。
感染的预防护理
要注意保持皮肤清洁，做到勤洗澡，勤换衣服，衣服要柔软、透气，避免皮肤感染；做好口腔护理，保持口腔清洁，做到勤漱口、刷牙，防止口腔感染；保持会阴部清洁，特别是女性病人要勤清洗会阴，并教会清洗会阴的方法，防止发生会阴及泌尿系感染；同时要做好足部护理，防止足部感染或损伤导致糖尿病足；避免与结核病病人接触，防止发生肺结核。
管理疾病
①让病人了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，强调饮食治疗与运动疗法的重要性； ②了解糖尿病的控制目标（表9-1）； ③学会测量尿糖或正确使用便携式血糖仪，学会胰岛素注射技术； ④掌握医学营养治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降血糖药物的注意事项，指导病人识别常用药物的不良反应如低血糖等，并教会处理方法； ⑤随身携带糖尿病治疗卡，以便病人发生昏迷时及时得到救治。定期门诊复查，一般每2~3月复查GHbA1c，如原有血脂异常，每1-2月监测1次，如原无异常每6-12月监测1次即可。体重每1-3月测1次，以了解病情控制情况，及时调整用药剂量。每3-6月门诊定期复查，每年全身检查1次，如查眼底、尿蛋白、心血管及神经系统功能等，以便尽早防治慢性并发症。
高血压的社区管理与护理
概述
原发性高血压（ primary hypertension）简称高血压，是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。临床所见的高血压绝大多数属于原发性高血压，继发性高血压约占5%左右。高血压是常见病、多发病，也是多种心、脑血管疾病的重要病因或危险因素，严重危害着人类的健康。高血压被列为国家社区慢性病的管理和预防的重点疾病。
流行病学特点
高血压的患病率在全球均较高，欧美等发达国家的成人高血压患病率为10%~20%。我国高血压患病率有逐年上升趋势，2002年对我国14个省市的人群抽样调查显示，我国成人高血压患病率为27. 86%，平均每年新增高血压病例300多万。高血压的发病率存在地区、城乡和民族差别，北方高于南方，城市高于农村，东部高于西部，高原少数民旗地区患病率较高。在性别上，男性高于女性。发病率随年龄的增长而升高。60岁以上可达33%，65岁出上可达50%，其中半数以上是收缩期高血压。
诊断
根据2005年《中国高血压指南》，成人在未服用抗高血压药物的情况下，不同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，同时，排除其他疾病导致的继发性高血压，即可诊断为高血压。病人既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，也应诊断为高血压
治疗原则
药物治疗
抗高血压药物种类很多，大致可分六大类：利尿剂；β受体阻滞剂；钙拮抗剂：血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及α受体阻滞剂。可单用或联合应用，需长期甚至终生用药。当出现高血压急症时必须紧急处理，常静脉应用硝普钠，硝酸甘油迅速降压。
非药物治疗
非药物治疗是轻度高血压的主要治疗方法，也是控制中、重度高血压的基础。主要是改变不良生活方式。首先是通过减少总热量的摄入和增加体育锻炼减轻体重。运动有利于提高心血管适应调节能力，稳定血压水平；第二，采用合理膳食，限制每日热量摄入，减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜。补充适量的钾和钙。减少脂肪摄入；第三，减轻精神压力，保持心理平衡；指导病人合理安排工作、休息，避免在嘈杂环境中久留，生活节奏应放慢，保持心绪平和，特别是在生气、愤怒时要及时调整情绪。第四，戒烟限酒
高血压的预防
一级预防 目的是减少高血压危险因素的流行率，避免或推迟高血压的发生。具体措施包括指导人群合理膳食，适当运动，保持心态平衡，戒烟限酒，建立健康的生活方式。
二级预防 目的是早发现、早诊断、早治疗。定期测量血压，对高危人群，实施危险因素筛查和监测，例如监测血脂、体重指数等。对病人通过建立健康档案、定期随访、用药指导和健康教育等手段，进行规范化治疗和管理，防止病情加重。社区应对病人的血压动态变化、影响因素变化、认知情况变化、行为变化等进行评估，根据实际情况，采取合适有效的干预措施。
三级顸防 目的是针对病人进行规范化治疗和随访管理，预防和延缓并发症发生，同时进行康复治疗。社区医务人员根据病情、季节、工作情况及时调整治疗方案。提高病人的服药依从性，保证血压控制在理想水平。
高血压的社区管理
筛查
（l）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压>140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压病人纳入高血压病人健康管理。对可疑继发性高血压病人，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导
评估随访
（l）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问病人疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解病人服药情况。
分类干预
（l）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的病人，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的病人，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的病人，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的病人进行有针对性的健康教育，与病人一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉病人出现哪些异常时应立即就诊。
健康体检
健康体检 对原发性高血压病人，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行检测判断。
社区护理措施
用药指导
轻、中度高血压病一般只选用一种降压药物，先从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到降压目的后，改用维持剂量，保持血压稳定。不要随意增减剂量或更换药物，更不要随意停药。用药期间定期测量血压，观察药物的作用和副作用。
饮食指导
导高血压病人合理饮食：限制钠盐摄入，高血压病人每天盐的摄人量以不超过6g为宜。指导病人避免食入过多盐腌食品，尽量不吃腌菜、腐乳、腌熏食物，因味精，小苏打、饮料中添加加的防腐剂禽有钠盐，也应少用。限制能量的摄入，控制体重。指导病人可适当进食瘦肉、家禽、鱼、蛋、奶等，适当增加降脂食物的摄人，如洋葱、大蒜、香菇、禾耳等，避免刺激性食品。补充钙和钾盐：建议每人每日吃新鲜蔬菜400~ 500g，喝牛奶500ml，以补充适量的钾和钙，建议多食用香蕉、橙子、多叶蔬菜等减少脂肪摄入，膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。指导病人适量饮酒、逐渐戒烟。增加维生素和
生活指导
生活上要劳逸结合，坚持有规律生活，保证充足睡眠，避免疲劳。心理平衡，保持心绪平和，消除或避免各种不良因素对情绪的影响。洗澡应在血压稳定期，且水温不宜过热或过冷，以保持在400C为宜，洗澡时间不要过长，不要洗蒸汽桑拿浴。适量运动，选择骑自行车、健身操、快步行走、游泳等方式进行循序渐进的有氧运动，做到持之以恒，避免参加举重、俯卧撑等强度大的运动，避免参加竞争性质的运动。
家庭随访
定期对社区高血压病入家庭随访，评价病人健康状况及护理后的效果，建立健康档案。并定期复查以便及时发现问题及时处理。