内科学-血液系统-多发性骨髓瘤

这是一篇关于内科学-血液系统-多发性骨髓瘤的思维导图，包括：诊断、分期鉴别、诊断治疗与预后、实验室检查和其他检查、临床表现、病因和发病机制、定义。

多发性骨髓瘤MM

• 诊断
  • （症状性）MM诊断
    • 具备以下两个条件：
      • 1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%或组织活检证明有浆细胞瘤
      • 2.血清/尿 M蛋白（若无，为未分泌型）
    • 加上任一骨髓瘤确定性事件：SLiM -CRAB
      • 骨髓瘤相关靶器官损害：
        • C:高钙血症：血清钙钙 >2.75 mmol/L 或上限0.25 mmol/L；
        • R:肾功能损害：肌酐清除率 <40 mL/min 或血清肌酐 >177μmol/L ；
        • A:贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L)；
        • B:溶骨性破坏：1个或以上(X/CT/PET-CT) 。
      • 确定性生物标记：
        • S:克隆性骨髓浆细胞比例 ≥60%；
        • Li:游离轻链比率 ≥100；
        • M:MRI证实>1 受累部位
  • 无症状（冒烟型）MM诊断标准
    • 血 / 尿M蛋白达到骨髓瘤标准
    • 骨髓中单克隆浆细胞10%-60%
    • 无骨髓瘤相关器官或者组织损害
    • SMM不需要立即治疗
• 分期
  • Ⅰ期
    • 1.血红蛋白>100g/L
    • 2.血清钙正常
    • 3.X检查正常
    • 4.M蛋白：IgG<50g/L，IgA<30g/L (轻链型：尿轻链<4g/24h尿）
    • 瘤细胞数<0.6
  • Ⅱ期
    • 介于I期与III期间
      • 瘤细胞数0.6-1.2
  • Ⅲ期
    • 1.血红蛋白<85g/L
    • 2.高钙血症
    • 3.进展性骨损害
    • 4.M蛋白： IgG>70g/L，IgA>30g/L (轻链型：尿轻链>12g/24h尿）
    • 瘤细胞数>1.2
  • 说明：每期分A、B组：A组：血肌酐正常，B 组：肌酐≥176.8umol/L
• 鉴别诊断
  • 反应浆细胞增多症
    • 浆细胞细胞不超过15%且无形态异常
  • MGUS
    • 血 M蛋白小于30（10）g/L，骨髓中单克隆浆细胞小于10%，无骨髓瘤相关器官或者组织损害
  • 骨转移瘤：血清ALP增高，无浆细胞增多
  • 华氏巨球蛋白血症：M蛋白为IgM，无骨质破坏，见淋巴样浆细胞
  • 其它产M蛋白的疾病：淀粉样变性、重链病、淋巴瘤，CLL，炎症疾病等
• 治疗与预后
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 有症状的MM采用系统治疗；无症状暂不推荐治疗
      • 对适合自体移植的病人，诱导治疗中避免干细胞毒性药物
    • 治疗
      • 巩固、维持和持续治疗
        • 适合移植患者
          • 巩固治疗：可采用原诱导方案短期巩固治疗2-4疗程
          • 维持治疗：硼替佐米、来那度胺、沙利度胺单药或联合糖皮质激素
          • 巩固和维持治疗：移植后患者
        • 不适合移植患者
          • 持续治疗
      • 诱导治疗
        • 移植候选病人
          • 如硼替佐米/地塞米松（VD）
        • 不适合移植的病人
          • 如美法仑/泼尼松/硼替佐米（VMP）
      • 微环境及免疫调变治疗
        • 沙利度胺 100-300mg/d
        • 来那度胺 25mg/d
      • 细胞免疫治疗
        • CD38单抗治疗
        • 自体造血干细胞移植：马法兰
        • 异基因造血干细胞移植：探索性治疗
        • CAR-T细胞治疗
      • 支持治疗
        • 骨骼病变
          • 口服或静脉使用二磷酸盐
          • 骨折可行外科手术、骨痛行低剂量放疗
        • 高钙血症
          • 水化、碱化、利尿
          • 双膦酸盐、糖皮质激素和/或降钙素
        • 肾功能不全
          • 水化、利尿；减少尿酸形成和促进尿素排泄 避免非甾体抗炎药和静脉造影剂
        • 贫血感染
          • 促红细胞生成素（EPO）治疗
          • 尤其伴肾功能衰竭患者
          • 感染可静静脉使用免疫球蛋白，并预防肺炎及真菌感染
        • 凝血/血栓
          • 预防性抗凝治疗
        • 高粘滞血症
          • 有症状者可行血浆置换
      • 自体干细胞移植
        • 肾功能不全及老年并非移植禁忌症
      • 异基因造血干细胞移植
        • 年轻、高危、复发病人
    • MM常用治疗方案
      • 传统方案
        • •长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）
        • •马法兰/醋酸泼尼松（MP）
      • 包含新药的两药方案
        • •硼替佐米/地塞米松（VD）
        • •来那度胺/地塞米松（Rd）
        • •沙利度胺/地塞米松（TD）
      • 包含新药的三药方案
        • •来那度胺/硼替佐米/地塞米松（VRD）
        • •硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）
        • •马法兰/醋酸泼尼松/来那度胺（MPR）
  • 预后
    • 病程有高度异质性，生存期差别较大
• 实验室检查和其他检查
  • 1.血象
    • 数量（少）+形态（缗钱状），血沉快，可见瘤细胞
  • 2.骨髓
    • 浆细胞增多，形态异常：大，浆灰蓝、空泡，可见多核及多核仁，核周淡染区消失。
  • 3.生化
    • M蛋白鉴定
      • 血清蛋白电泳可见一染色浓而密集、单峰突起的M蛋白，正常免疫蛋白减少
      • (1)血清蛋白电泳：可见一色浓而密集的单峰突起的蛋白带
      • (2) 免疫固定电泳 据M蛋白性质不同：IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链型及不分泌型
      • (3) 血清免疫球蛋白定量：异常球蛋白增高，正常免疫球蛋白量减少
    • 瘤负荷及病情指标
      • 血清离子：高钙（广泛骨质破坏）、高磷（晚期肾功受损）
      • β2微球蛋白、LDH：瘤负荷及病情相关
      • IL-6及C反应蛋白：瘤负荷及病情相关
  • 4.肾功及尿液
    • 尿液：尿蛋白定量及本-周氏蛋白阳性，轻链、游离轻链、免疫固定电泳
    • 肾功：尿素氮和肌酐可增高
  • 5.免疫学检测: MM谱系来源
    • 免疫组化技术
    • 流式细胞术
  • 6.遗传学: 预后相关指标
    • 染色体核型分析
    • FISH技术
  • 7.影像学检查
    • CT、MRI、PET/CT
      • 骨质疏松：早期表现，脊柱、肋骨及骨盆多见
      • 溶骨 ：多个大小不等的凿孔样病变，颅骨、盆骨多见
      • 病理性骨折：肋骨、脊柱多见
    • 核素扫描
      • 早期发生病变的骨组织中异常聚集
    • 磁共振
      • 可发现骨内MM及骨外软组织病变
    • PET-CT
      • 肿瘤活性及范围
• 临床表现
  • MM的临床表现主要是由于骨髓瘤细胞大量增生、单克隆M蛋白增多及肾功能损害等因素引起
  • MM细胞——M蛋白；感染——高粘滞综合征
  • 总结
    • 肾功能损害
      • 蛋白尿、血尿、管型尿、急慢性肾衰竭
    • 高钙血症
      • 食欲缺乏、呕吐、乏力、意识障碍、多尿或便秘
    • 骨骼损害
      • 骨痛为主要表现，以腰骶部最多见
    • 高黏滞综合征
      • 头晕眼花，耳鸣，手指麻木，视力障碍 充血性心衰，意识障碍
    • 出血倾向
      • 鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜多见
        • 出月机制：血小板减少、凝血障碍、血管壁因素
    • 淀粉样变性
      • 常见舍体、腮腺肿大、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻或便秘等
    • 神经系统损害
      • 肌肉无力、肌体麻木、痛觉迟钝
    • 髓外浸润
      • 以肝脾淋巴结、肾脏多见
    • 感染
      • 如细菌性肺炎和肺炎感染
    • 贫血
      • 多为轻、中度贫血
  • CRAB
    • C 血钙增高
      • 呕吐、乏力、意识模糊
      • 多尿或便秘
    • R 肾功能损害
      • 轻链管型肾病
      • 蛋白尿/肌酐清除率下降
    • A 贫血
      • 单纯正细胞正色素性贫血
      • 白细胞（或）血小板减少
    • B 骨质病变
      • 溶骨性破坏和骨折
      • 骨痛为早期主要症状
  • 一、瘤细胞骨破坏
    • 骨病（CRAB）（二）高钙血症 （CRAB）
    • (一)骨质破坏及高钙血症
      • 1.瘤细胞 —基质细胞— IL-6等—破骨细胞—骨质疏松、虫浊改变、骨痛、骨折、高钙血症
      • 2.局部浸润：包块＋缺损
    • （二）髓外骨髓瘤
      • 1.肝脾、淋巴结及脏器（40%-50%）
      • 2.中枢及周围神经病变（3-5%）
      • 3.髓外浆细胞瘤(solitary plasmocytoma)
      • 4.外周血（2×109/L为浆细胞白血病）
    • M 蛋白相关临床症状
      • 1. 感染
      • 2.高粘滞性综合征
      • 3.出血: 血小板及凝血因子数量、功能
      • 4. 淀粉样变性：M蛋白沉积致组织、脏器形态与功能变化。舌、心肌及肾脏多见
      • 5. 雷诺现象：手指或足趾遇冷后颜色发白、变紫现象。部分M蛋白具有冷凝特点，阻塞血管
  • 二、肾功受损（CRAB）
    • 病因：
      • 1.瘤细胞直接浸润
      • 2.本-周氏蛋白：沉积肾小管上皮
      • 3.高钙、尿酸血症
    • 症状：肾区痛、尿量改变
    • 尿液：管型、蛋白；肾功：异常
  • 三 、贫血（CRAB）
    • 1.瘤细胞直接浸润
    • 2.细胞因子释放，诱导成红细胞凋亡
    • 3.肾功能不全，EPO水平不足
• 病因和发病机制
  • 由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动，主要特征为遗传学的不稳定性
  • 病因不明,多因致病
    • 慢性感染、抗原或致癌物刺激有关
    • 感染:HHV-8
    • IL-6与瘤细胞增殖与凋亡
    • 骨髓微环境
• 定义
  • 多发性骨髓瘤(MM)：瘤性浆细胞（终末分化阶段B细胞）在骨髓内/髓外克隆性、多灶性增生所引发的以贫血、骨质受损、高钙血症及肾功不全、感染、高粘血症等表现为主的一种恶性血液病
  • M蛋白：单克隆(瘤性)浆细胞产生的一种在氨基酸组成及排列顺序上十分均一的(异常)球蛋白(本质为免疫球蛋白或其片段)，电泳时产生基底较窄的单峰 (M蛋白峰) ， 又称恶性(malignant)蛋白
  • 单克隆浆细胞
    • M蛋白
      • 骨质病变