皮肤性病学思维导图 第10章病毒性皮肤病

疣是由人乳头瘤病毒感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见由寻常疣、扁平疣、跖疣和尖锐湿疣、疣状表皮发育不良等。

皮肤性病学 思维导图 第10章 病毒性皮肤病

• 前言
  • 病毒性皮肤病是指人类由于病毒感染出现皮肤、黏膜损害的一类疾病
  • 病毒分为DNA病毒和RNA病毒两大类
  • DNA病毒包括疱疹病毒（如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等）、痘病毒（如传染性软疣病毒等）、乳多空病毒（如人乳头瘤病毒等）、腺病毒和微小病毒
  • RNA病毒包括小核糖核酸病毒、披膜病毒、呼吸道肠道病毒、冠状病毒、正黏病毒、反转录病毒、沙粒样病毒、杆状病毒和副黏病毒
• 第一节 单纯疱疹
  • 前言
    • 单纯疱疹由单纯疱疹病毒引起，临床以簇集性水疱为特征，有自限性，但易复发，是世界范围内流行最广泛的感染性疾病之一
  • 病因和发病机制
    • HSV含双链DNA，由立体对称的核衣壳包裹，其外再包以由类脂质组成的囊膜，形成直径为120~200nm的病毒体
    • 依据病毒蛋白抗原性不同，可分为I型（HSV-1）和II型（HSV-2），两者基因组同源性为47%~50%
    • HSV-1初发感染多发生在5岁以下幼儿，通过接吻或其他生活密切接触感染，主要引起生殖器以外的皮肤黏膜感染（重点）
    • HSV-2型初发感染主要发生在成人，通过密切性接触传播，引起生殖器部位感染（重点）
    • 病毒侵入皮肤黏膜后，可先在局部增殖，形成初发感染，然后沿神经末梢上行至支配皮损区域的神经节内长期潜伏，当收到某种诱因（如发热、受凉、暴晒、劳累、机械刺激等）的影响，处于潜伏状态的病毒可被激活并沿神经轴索移行至神经末梢分布的上皮，形成疱疹复发
  • 临床表现（重点）
    • 1.初发型
      • （1）疱疹性龈口炎
        • 本型较为常见，绝大多数由HSV-1引起，多见于1~5岁儿童，好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、咽等部位
        • 皮损表现为迅速发生的群集性小水疱，很快破溃形成表浅溃疡，也可开始即表现为红斑、浅溃疡
        • 疼痛较明显，可伴有发热、咽痛及局部淋巴结肿痛
        • 自然病程1~2周
      • （2）新生儿单纯疱疹
        • 70%患者由HSV-2所致，多经产道感染
        • 一般出生后5~7天发病，表现为皮肤（尤其头皮）、口腔黏膜、结膜出现水疱、糜烂，严重者可伴有发热、呼吸困难、黄疸、肝脾大、意识障碍等
        • 可分为皮肤-眼-口腔局限型、中枢神经系统型和播散型，后两型病情凶险
      • （3）疱疹性湿疹
        • 又名Kaposi水痘样疹，常发生于特应性皮炎的婴幼儿，表现为特应性皮炎的皮损处突然发生的簇集性脐窝状水疱或脓疱为特征
      • （4）接种性疱疹
        • 皮损限于接触部位，表现为群集性水疱
        • 发生于手指者，表现为位置较深的疼痛性水疱，称疱疹性瘭疽
    • 2.复发型
      • 部分患者原发感染消退后，在同一部位反复发作
      • 好发于口周、鼻周、外阴，也可见于口腔黏膜等部位
      • 发作早期局部常自觉灼热，随后出现红斑、簇集状小丘疹和水疱，可融合，数天后水疱破溃形成糜烂、结痂愈合
      • 病程1~2周
    • 3.生殖器疱疹
  • 实验室检查
    • 病毒培养鉴定是诊断HSV感染的金标准
    • 皮损处刮片做细胞学检查（Tzanck涂片），可见到多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体，准确率60%~90%
    • 免疫荧光检测疱液中病毒抗原和PCR检测HSV-DNA，有助于明确诊断
    • 血清HSV-IgM型抗体检测有辅助诊断价值，而IgG型抗体对诊断价值不大，常用于流行病学调查
  • 诊断和鉴别诊断
    • 根据簇集性水疱、好发于皮肤黏膜交界处及易复发等特点，可作出诊断
    • 本病应与带状疱疹、脓疱疮、手足口病等进行鉴别
  • 预防和治疗
    • 1.系统药物治疗
      • （1）初发型
        • 可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦，疗程7~10天
      • （2）复发型
        • 采用间歇疗法，最好出现前驱症状或皮损出现24小时内开始治疗
        • 选用药物同初发型，疗程一般为5天
      • （3）频繁复发型（1年复发6次以上）
        • 为减少复发次数，可采用持续抑制疗法，一般需连续口服6~12个月
      • （4）原发感染症状严重或皮损泛发者
        • 可以静脉注射阿昔洛韦，疗程一般为5~7天
      • （5）阿昔洛韦耐药的患者
        • 选择膦甲酸，连用2~3周或直至皮损治愈
      • （6）新生儿单纯疱疹
        • 早期应用较大剂量的阿昔洛韦，可以有效降低患儿的死亡率，有助于改善预后
    • 2.外用药物治疗
      • 可选用3%阿昔洛韦软膏、1%喷昔洛韦软膏或炉甘石洗剂
      • 继发感染时可用夫西地酸乳膏、莫匹罗星软膏
      • 对疱疹性龈口炎应保持口腔清洁，可用口腔含漱溶液
• 第二节 水痘和带状疱疹
  • 前言
    • 水痘-带状疱疹病毒是引起水痘和带状疱疹的共同病原体
    • 原发感染表现为水痘，潜伏在神经细胞中的病毒再度活化则引起带状疱疹
  • 病因和发病机制
    • VZV为人疱疹病毒III型（HHV-3），病毒呈砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA分子，只有一种血清型
    • 人是VZV的唯一宿主
    • 病毒首先进入上呼吸道黏膜，在局部增殖并进入血液形成初次病毒血症，然后VZV在网状内皮系统中复制并形成第二次病毒血症，播散到表皮的角质形成细胞和黏膜上皮细胞，引起细胞空泡变性形成水疱，这是病毒引起水痘的过程
    • 水痘痊愈后，仍有病毒潜伏于脊髓后根神经节或脑神经感觉神经节内，当某些因素（如创伤、疲劳、恶性肿瘤、病后虚弱、使用免疫抑制剂等）导致患者机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛，表现为带状疱疹
  • 临床表现
    • 1.水痘
      • 儿童多见，平均潜伏期14天，皮损首先发生于头面部，然后扩展到躯干和四肢近端，呈向心性分布，可累及口腔、呼吸道和泌尿生殖道黏膜
      • 皮损最初为红色斑疹，逐渐变为丘疹、丘疱疹、水疱、脓疱，1~2周结痂脱落
      • 患者可有发热、头痛等全身症状，严重者可表现为肺炎、脑炎、变异性水痘综合征等
    • 2.带状疱疹（重点）
      • 发疹前可有乏力、发热、食欲缺乏等全身症状，患处皮肤可有灼热或灼痛，触之有明显的痛觉敏感
      • 皮损好发部位依次为肋间神经、脑神经和腰骶神经支配区域，常先出现红斑，很快出现粟粒至黄豆大丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常
      • 皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线
    • 3.带状疱疹的特殊表现
      • （1）眼带状疱疹
        • 系病毒侵犯三叉神经眼支所致，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，还可波及眼底引起急性视网膜坏死综合征
      • （2）耳带状疱疹
        • 系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或骨膜疱疹
        • 膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征
          • 考点
      • （3）播散性带状疱疹
        • 指在受累的皮节外出现20个以上的皮损，主要见于机体抵抗力严重低下的患者
          • 如AIDS患者
    • 4.带状疱疹相关性疼痛（ZAP）
      • 带状疱疹在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可伴有神经痛，统称ZAP
      • 带状疱疹皮损痊愈后神经痛持续存在者，称带状疱疹后神经痛
  • 诊断和鉴别诊断
    • 根据水痘和带状疱疹的典型临床表现可作出诊断
    • 疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断，必要时可用PCR检测VZVDNA和病毒培养确诊
    • 水痘需要阈丘疹性荨麻疹、痒疹鉴别
    • 带状疱疹早期应与心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎、胆囊炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石、偏头痛等进行鉴别，发疹后需要与单纯疱疹、脓疱疮等进行鉴别
  • 预防和治疗
    • 1.水痘
      • 外用药物可选用炉甘石洗剂，继发感染可用抗生素乳膏
    • 2.带状疱疹（重点）
      • （1）系统药物治疗
        • 1）抗病毒治疗
          • 早期、足量抗病毒治疗，特别是50岁以上的患者，有利于减轻神经痛，缩短病程
          • 通常在发疹后48~72小时内开始抗病毒治疗
        • 2）镇静止痛
          • 急性期疼痛可以选择非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）
          • 带状疱疹后神经痛可以选择单用加巴喷丁或普瑞巴林
        • 3）糖皮质激素
          • 早期合理应用糖皮质激素可抑制炎症过程，缩短急性期疱疹相关性疼痛的病程，无禁忌症的老年患者可口服泼尼松，疗程1周左右
      • （2）外用药物治疗
        • 疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏
        • 疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1:5000呋喃西林溶液湿敷，外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏
      • （3）物理治疗
        • 紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可促进水疱干涸结痂，缓解疼痛
• 第三节 疣
  • 前言
    • 疣是由人乳头瘤病毒感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见由寻常疣、扁平疣、跖疣和尖锐湿疣、疣状表皮发育不良等
  • 病因和发病机制
    • 基因组为7200~8000bp的双链环状DNA，分早期区、晚期区和非编码区，早期区编码的蛋白与病毒持续感染和致癌作用有关
    • HPV有100余种，其中近80种与人类疾病相关
    • 本病传染源为患者和健康带病毒者，主要经直接或间接接触传播
    • HPV通过皮肤黏膜微小破损进入上皮细胞内（特别是基底层细胞）并复制、增殖，导致上皮细胞异常分化和增生，引起上皮良性赘生物
  • 临床表现
    • 一般潜伏期6周~2年
    • 常见临床类型有
      • 1.寻常疣
        • 俗称“刺瘊”“瘊子”，可发生于身体的任何部位，但以手部为多，手外伤或水中浸泡是常见的诱发因素
        • 典型皮损为黄豆大小或更大的灰褐色、棕色或皮色丘疹，表面粗糙，质地坚硬，可呈乳头瘤状增生
        • 发生在甲周者称甲周疣
        • 发生在甲床者称甲下疣
        • 疣体细长突起伴顶端角化者称丝状疣，好发于颈、额、眼睑及腋下
        • 发生于头皮及趾间的疣体表面常有层次不齐的突起，称指状疣
        • 寻常疣可以自然消退，5年自然清除率可达90%
      • 2.跖疣
        • 为发生在足底的寻常疣
        • 可发生于足底的任何部位，但以掌跖前部多见
        • 皮损初起为细小发亮的丘疹，渐增至黄豆大小或更大，因受压而形成淡黄或褐黄色胼胝样斑块或扁平丘疹，表面粗糙，界限清楚，边缘绕以稍高的角质环，去除角质层后，其下方有疏松的角质软芯，可见毛细血管破裂出血而形成的小黑点，若含有多个角质软芯，称为镶嵌疣
        • 皮肤镜检查可见皮损中央褐色或黑褐色线状或点状出血征
      • 3.扁平疣
        • 为扁平隆起性丘疹，好发于儿童和青少年，好发于颜面、手背及前臂
        • 典型皮损为米粒至黄豆大小的扁平隆起性丘疹，圆形或椭圆形，表面光滑，质硬，正常肤色或淡褐色，多骤然出现，数目较多且密集
        • 病程较慢，多自行消退，少数患者可复发
      • 4.生殖器疣
  • 组织病理学
    • 不同类型疣的组织病理学表现有差异，但均具有颗粒层、棘层上部细胞空泡化和电镜下核内病毒颗粒等共同特征，可伴有角化过度、角化不全、棘层肥厚和乳头瘤样增生等
  • 诊断和鉴别诊断
    • 根据病史及典型皮损即可作出诊断，必要时结合组织病理学检查，检测组织中HPVDNA可确诊
    • 跖疣应与鸡眼、胼胝进行鉴别
  • 预防和治疗
    • 前言
      • 主要采用物理治疗和外用药物治疗，系统药物治疗多用于皮损数目较多或久治不愈者
    • 1.物理治疗
      • 冷冻、电灼、刮除和激光等都是有效的治疗你方法，皮损数目较多者可以分批分次治疗
    • 2.外用药物治疗
      • 常用药物包括
        • ①0.05%~0.1%维A酸软膏，每天1~2次，适用于扁平疣
        • ②氟尿嘧啶软膏，每天1~2次，可遗留色素沉着，面部慎用
        • ③3%酞丁胺霜或3%酞丁胺二甲亚砜溶液
        • ④5%咪喹莫特软膏，每周3次，扁平疣、寻常疣有一定疗效
    • 3.皮损内注射
      • 平阳霉素用1%普鲁卡因稀释于疣体根部注射，每周1次，适用于难治性寻常疣和跖疣
      • 维生素D3皮损内注射对于多发性疣具有一定疗效
    • 4.系统药物治疗
      • 目前尚无确切有效的抗HPV治疗药物，可使用免疫调节剂（如干扰素、左旋咪唑等）
    • 5.预防
      • 注意劳动保护，防止受伤
• 第四节 传染性软疣
  • 前言
    • 传染性软疣是由传染性软疣病毒（MCV）感染所致的传染性皮肤病
  • 病因和发病机制
    • MCV属痘病毒，目前发现4型及若干亚型，但以MCV-1最常见
    • 皮肤直接接触是主要的传播方式，亦可通过性接触或公共设施（如浴室）传播
  • 临床表现
    • 本病多累及儿童、性活跃人群和免疫功能低下者
    • 皮损可发生于任何部位，儿童好发于手背、四肢、躯干及面部，成人经性接触传播者，可见于生殖器、臀部、下腹部、耻骨部及大腿内侧等
    • 典型皮损为直径3~5mm大小的半球形丘疹，呈灰色或珍珠色，表面有蜡样光泽，中央有脐凹，内含乳白色干酪样物质即软疣小体
  • 组织病理学
    • 在棘细胞质中，可见大量嗜酸性小包涵体，之后可形成嗜碱性包涵体，称作软疣小体或Henderson-Paterson小体（重点）
    • 通过电镜可在表面内发现特征性的砖形痘病毒颗粒
  • 诊断和鉴别诊断
    • 本病根据典型临床表现即可确诊，必要时结合病理检查
    • 儿童主要与幼年性黄色肉芽肿、Spitz痣等进行鉴别，成人较大的皮损有时需与角化棘皮瘤、尖锐湿疣、皮肤附属器肿瘤及基底细胞癌等进行鉴别
  • 预防和治疗
    • 疣体夹除术是治疗本病的有效方法（皮肤常规消毒后用齿镊或弯曲血管钳将软疣夹破，挤出其内容物，然后外用碘酊等以防细菌感染），也可采用激光、液氮冷冻等物理方法治疗
    • 外用药物如维A酸软膏、咪喹莫特软膏、斑蝥素或西多福韦软膏，起效较慢
    • 合并细菌感染时可先外用2%莫匹罗星软膏，感染控制后再行疣体夹除术
    • 本病预防主要包括避免搔抓，以防扩散
    • 幼儿园或集体活动场所的共用衣物和浴巾注意消毒
• 第五节 手足口病
  • 前言
    • 手足口病是以手、足和口腔发生水疱为特征，多发于儿童的一种病毒性皮肤病
  • 病因和发病机制
    • 柯萨奇病毒A16型病毒为本病最常见的病原微生物，肠道病毒71型和其他柯萨奇病毒（如A5、A7、A9、A10、B3、B5）也可引起
    • 本病主要经粪-口途径传播，亦可通过飞沫经呼吸道传播，疱液、咽部分泌物和粪便中均可分离出病毒
  • 临床表现
    • 本病多见于2~10岁的儿童，以5岁以下更常见，可在幼儿园、小学中发生流行
    • 潜伏期3~7天，发疹前可有不同程度的低热、头痛、纳差等前驱症状，1~3天后手、足、口部出现皮损，初为红色斑疹，很快发展为2~4mm大小的水疱，疱壁薄，疱液清亮，周围绕以红晕，水疱溃破后可形成灰白色糜烂面或浅溃疡
    • 皮损可同时发生于手、足和口腔，也可呈不全表现，而以口腔受累最多见（90%以上）
    • 病程1周左右，愈后极少复发
  • 诊断和鉴别诊断
    • 根据发生于手、足、口腔等部位的特征性皮损，结合流行病学作出诊断
    • 本病应与多形红斑、疱疹性咽峡炎、水痘等进行鉴别
  • 预防和治疗
    • 以对症、支持治疗为主
    • 口腔损害可用口腔溃疡涂膜剂或利多卡因液漱口等以减轻疼痛
    • 皮损处可外用炉甘石洗剂
    • 板蓝根颗粒内服有一定效果
    • 重症病例采用相应抢救措施
    • 隔离患者，防止本病在人群中传播