导图社区 2022缺血性卒中TIA二级预防指南
- 70
- 4
- 0
- 举报
2022缺血性卒中TIA二级预防指南
这是一篇关于2022缺血性卒中TIA二级预防指南的思维导图，主要内容有概况、证据与推荐、危险因素控制、病因诊断评估、二级预防治疗。
编辑于2022-11-13 16:28:43 浙江省- 二级预防指南
- 相似推荐
- 大纲
2022缺血性卒中/TIA二级预防指南
概况
缺血性卒中占脑血管病的绝大多数（83%），年复发率10%-10+%， 容易复发，所以二级预防很重要
证据与推荐
证据等级
A级证据
多个RCT、多个RCT的荟萃分析或一个高质量大样本RCT
B级证据
至少一个较高质量RCT
C级证据
非随机CT、或者高质量队列、病例对照
D级证据
低质量病例对照（无同期对照）、专家共识
推荐强度
Ⅰ级推荐
A级证据或专家高度一致共识
Ⅱ级推荐
B级证据和专家共识
Ⅲ级推荐
C级证据和专家共识
Ⅳ级推荐
D级证据和专家共识
危险因素控制
高血压
概况
发病率：我国成人中，高血压约20%多，缺血性卒中患者中，高达70%
知晓率：46.9%、治疗率：40.7%，控制率：15.3%
证据
要不要降压？
PATS研究
PROGRESS研究
一项荟萃分析
卒中后降压能降低复发风险
要不要早期降压（24-48h内）？
CATIS研究
一项荟萃分析
还不确定，如果没有禁忌症，可以尽早启动或恢复
CATIS-2（正在进行）
要不要强化降压？（130mmHg以下）
SAMMPRIS研究
症状性颅内动脉狭窄，降到140mmHg以下安全有效
SPS3研究
RESPECT研究
PODCAST研究
PAST-BP研究
有效，但异质性大，结论不可靠
STEP研究
老年强化有效
用什么降压？
一项荟萃分析
ACEI、ARB、利尿剂不影响
CCB用得少，在合并心绞痛时可以用
一些临床试验
β受体阻滞剂可能不降低复发风险，除非强适应症，不然避免用
推荐
哪些要降？
既往未降压的缺血性卒中/TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗
Ⅰ级推荐 ，A级证据
已经在降压的缺血性卒中/TIA 患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗
Ⅰ级推荐 ，A级证据
对于血压正常（<140/90mmHg）的患者，降压获益并不明确
Ⅱ级推荐 ，B级证据
降多少？
如能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下
Ⅰ级推荐，B级证据
由颅内大动脉狭窄（70%~99%）导致的患者，如能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下
Ⅱ级推荐 ，B级证据
低血流动力学原因导致的卒中/TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响
Ⅳ级推荐 ，D级证据
怎么降？
降压药物的种类、剂量、降压目标应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素
Ⅱ级推荐，B 级证据
我的总结
发病数天，病情稳定后，开始或者恢复降压，一般强化降130/80mmHg以下，
高血脂
证据
要不要降脂？
SPARCL研究
第一个里程碑，证明了阿托伐他汀80mg降低复发风险
降多少？
TST研究
大动脉粥样硬化型，强化降脂（目标LDL‑C<1.8 mmol/L，即700mg/L）更有效
新型降脂药
IMPROVE-IT研究
合并冠心病，或者控制不好的，可以依折麦布+他汀联用
FOURIER研究
使用他汀后依然LDL‑C＞1.8 mmol/L，依洛尤单抗（PCSK9抑制剂）可以有效降脂并，并降低卒中风险
ODYSSEY OUTCOMES研究
阿利西尤单抗（PCSK9抑制剂）有效降低卒中风险
ORION-9/10/11研究
inclisiran（小干扰RNA抑制PCSK9）有效降脂，持续长，每半年只需给药1次
一项荟萃分析
PCSK9抑制剂降低卒中风险，但和卒中出血转化的关系不明确
安全性？
他汀
肝功能损害（转氨酶升高）、肌酶升高，会不会增加颅内出血风险不确定
依折麦布
一过性头痛、消化道症状
PCSK9抑制剂
注射部位过敏、流感样症状，无肝、肌风险，所以可以用于他汀不耐受的患者
推荐
起始与目标
非心源性缺血性卒中/TIA患者，LDL‑C水平≥2.6mmol/L（1000mg/L），推荐给予高强度他汀治疗（阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀10-20mg/d），降低卒中复发风险
Ⅰ级推荐，A级证据
合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中/TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL‑C水平控制在1.8mmol/L（700 mg/L）以下或将LDL‑C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险
Ⅰ级推荐，A级证据
新型降脂药
对于极高危缺血性卒中（卒中加上另1个主要ASCVD或卒中加上多个高危因素）患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL‑C仍高于1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用
Ⅰ级推荐，B级证据
若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL‑C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）事件发生
Ⅱ 级推荐 ，B级证据
他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据LDL‑C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布
Ⅱ级推荐，B级证据
安全性？
合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，用他汀1-3m后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酶和肌酶）评估治疗效果和调整生活方式，之后每3~12m基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性
Ⅰ级推荐 ，A 级证据
长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用
Ⅱ级推荐，B 级证据
高血糖
概述
1/3的卒中合并糖尿病 ，糖化血红蛋白HbA1c受应激性影响小，卒中急性期更准确，急性期后可以OGTT常规筛查
证据
PROactive研究
IRIS研究
吡格列酮降低卒中复发风险
REWIND研究
LEADER研究
杜拉鲁肽（GLP1受体激动剂）降低血管事件风险
CANVAS研究
SGLT2抑制剂降低血管事件风险
推荐
筛查
糖尿病/糖尿病前期/胰岛素抵抗是缺血性卒中复发/死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查
Ⅱ级推荐，B级证据
缺血性卒中/TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT筛查糖代谢异常是合理的，推荐急性期应用HbA1c筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病
Ⅱ级推荐，B级证据
目标
对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确，制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害
Ⅱ级推荐，B级证据
如何干预？
对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的
Ⅱ级推荐，B级证据
对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗
Ⅰ级推荐，C级证据
可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物
Ⅱ级推荐，B级证据
对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益
Ⅱ级推荐，B级证据
高同型半胱氨酸
概况
高同型半胱氨酸与卒中风险相关
证据
VISP研究
叶酸、B6、B12降低tHcy，但卒中预后、复发无差异
推荐
对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHcy患 者，补充叶酸、B6、B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险
Ⅱ级 推荐，B 级证据
睡眠呼吸暂停
概况
30~70岁成人约26%存在睡眠呼吸暂停（AHI≥5次/h），随年龄、体重而增加
卒中患者中至少70%合并睡眠呼吸暂停，主要是OSA，中枢性12%，重度（AHI≥30次/h）的约30%
证据
SAVE研究
高依从性的CPAP治疗降低卒中复发风险
sleep SMART研究
RISE-UP研究
ASAP研究
正在进行
推荐
对于缺血性卒中/TIA患者，根据病情需要可进行临床评估协助诊断睡眠呼吸暂停
Ⅱ级推荐，B级证据
对于缺血性卒中/TIA合并OSA患者，CPAP治疗对功能恢复及OSA症状改善有效
Ⅱ级推荐，B级证据
生活方式
饮食
概况
钾、蔬菜、水果、鱼类与膳食纤维摄入量增加，或地中海饮食或DASH饮食降低心脑血管风险
证据
PREDIMED研究
地中海饮食+坚果、高级橄榄油比低脂更有效降低卒中风险
一项国内队列
每天食用新鲜水果缺血性卒中风险降低25%、缺血性降低36%
一项国内队列
每日食用水果降低一半多的卒中风险
PURE研究
高碳水饮食增加卒中风险
Hisayama研究
高蛋白，尤其高植物蛋白降低缺血性卒中风险
一项队列研究
饱和脂肪酸摄入增加卒中患者死亡风险，多不饱和脂肪酸摄入减少卒中患者死亡风险
一项荟萃分析
高盐与高卒中风险相关
一项国内RCT
60岁以上高血压卒中患者，含钾代盐降低复发风险
EFFORT研究
营养风险增加不良预后，支持达到蛋白和热卡目标，可降低不良预后
推荐
缺血性卒中/TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入
Ⅰ级推荐，B级证据
缺血性卒中/TIA患者可适度降低钠，增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐，有益于降低血压，从而降低卒中复发风险
Ⅰ级推荐，B级证据
推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估
Ⅱ级推荐，C级证据
对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险
Ⅱ级推荐，C级证据
运动
证据
SAMMPRIS药物组3年随访
不运动的复发风险6.7倍
PHYS‑STROKE
中度卒中有氧训练增加复发风险
BUST‑Stroke
频繁、短时间低强度体力活动降低卒中患者收缩压
推荐
由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督
Ⅱ级推荐，B级证据
有活动能力的缺血性卒中/TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）
Ⅰ级推荐，B级证据
不推荐对中度（NIHSS评分5-12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练
Ⅱ级推荐，B级证据
肥胖
概况
我国18岁以上成人超重（BMI≥24）30%，肥胖（BMI≥28）12%，超重、肥胖增加40-70%卒中风险
证据
目前证据不足、结论矛盾（“肥胖悖论”）
推荐
对于超重/肥胖的缺血性卒中/TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险
Ⅰ级推荐，B级证据
对于肥胖的缺血性卒中/TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标
Ⅰ级推荐，B级证据
抽烟
概况
被动吸烟增加 45%卒中风险、卒中后死亡风险增加2倍
证据
南京卒中注册登记研究
卒中后继续吸烟增加近2倍复发风险，且与剂量相关，但缺乏戒烟的RCT
推荐
有吸烟史的缺血性卒中/TIA患者均应戒烟
Ⅰ级推荐，A级证据
无论有无吸烟史，缺血性卒中/TIA患者均应避免被动吸烟
Ⅰ级推荐，B级证据
可采取综合措施对吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或戒烟药物（安非他酮或伐尼克兰等）
Ⅰ级推荐，A级证据
喝酒
证据
EPIC‑CVD研究
多项研究与荟萃分析
超量饮酒（每日＞60g酒精）增加卒中风险，适度饮酒影响不确定
推荐
推荐缺血性卒中/TIA患者戒酒或减少酒精摄入量
Ⅰ级推荐 ，A 级证据
尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量 不超过24g，女性减半
Ⅱ级推荐，B 级证据
病因诊断评估
病因分类
中国缺血性卒中分型（CISS）不仅有病因诊断，还有发病机制诊断
推荐
缺血性卒中/TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订二级预防最佳策略
Ⅰ级推荐，B 级证据
病因评估相关检查
病灶评估
TIA症状持续＜24h，其中约1/3DWI能看到病灶
血管评估
颈动脉超声特异性高，但敏感性不高，CTA、MRA都很高，和DSA差不多
心脏评估
隐源性卒中植入心电监测6个月，比holter更有效提高AF检出率
有研究认为TTE是金标准，比TEE对血栓敏感性更高
有研究认为MRI比TTE血栓检出率还高
TCD检测右向左分流心脏结构异常，敏感性、特异性也非常高
血液评估
通过HbA1c测定，有11.5%的急性缺血性卒中患者新诊断2型糖尿病，有36.2%的患者新诊断糖尿病前期
凝血（PT、APTT、蛋白C、蛋白S）
推荐
缺血性卒中/TIA患者，推荐血液学检查，包括全血细胞计数、PT、APTT、血糖、HbA1c、肌酐与血脂等，以评估危险因素和相应治疗目标的信息
Ⅰ级推荐，B级证据
对于缺血性卒中患者，推荐CT、MRI结构影像学检查明确梗死的部位、大小与分布等特征，以协助病因评估
Ⅰ级推荐，B级证据
对缺血性卒中/TIA患者，建议完善颅内外血管评价以协助病因评估，可选择TCD、颈部血管超声、头MRA及CTA等检查。进行颈动脉斑块、狭窄、夹层及颈动脉蹼的筛查是合理的，首选无创的颈动脉影像检查，包括颈动脉超声、CTA和MRA
Ⅰ级推荐，B级证据
对于缺血性卒中/TIA患者，推荐心电图检查，以筛查AF等心律失常
Ⅰ级推荐，B级证据
隐源性卒中患者，推荐进行长程心电监测，包括便携式远程监测仪与植入型心电监测仪等，以确定有无阵发性AF等心律失常
Ⅱ级推荐，B级证据
怀疑心源性栓塞或隐源性卒中患者，推荐进行有或无造影剂的心脏超声检查，以评价可能的结构性心脏病
Ⅱ级推荐，B级证据
考虑病因可能为PFO的缺血性卒中或TIA患者，推荐进行TCD发泡试验以筛查右向左分流
Ⅱ级推荐，C级证据
隐源性卒中患者，推荐凝血、感染、炎症、血管炎、肿瘤、药物滥用和遗传学等检查，以进一步明确病因和危险因素，注意应结合患者的临床特征及其他检查尽可能选择针对性的检查
Ⅱ级推荐，C级证据
二级预防治疗
非心源性缺血性卒中/TIA
抗血小板
证据
WARSS研究
治疗非心源性缺血性卒中，华法林（INR1.4-2.8）相比阿司匹林（325mg/d）无优势
IST研究
CAST研究
阿司匹林有效降低复发风险
ESPRIT研究
ESPS2研究
阿司匹林+双嘧达莫比阿司匹林略微更有效
PRoFESS研究
阿司匹林+双嘧达莫与氯吡格雷无差异
CAPRIE研究
氯吡格雷与阿司匹林预防复发无差异，但所有人群血管风险更低
SOCRATES研究
阿司匹林优于替格瑞洛
CASISP研究
CSPS2研究
亚洲人群，西洛他唑预防血管事件不劣于阿司匹林，不良反应更多
一项研究与荟萃分析
吲哚布芬不劣于阿司匹林、华法林，不良反应更少，不能耐受阿司匹林可以用
联用
FASTER研究
发病24h内双抗有效，但入组太慢、样本量小，结论不可靠
POINT研究
CHANCE研究
小卒中/高危TIA 24h内双抗，3周，有效改善预后
CHANCE亚组分析
氯吡格雷依赖CYP2C19代谢后才起效，CYP2C19功能缺失的患者（亚洲多），不能通过双抗获益
PRINCE研究
小卒中/高危TIA，CYP2C19缺失的患者，阿司匹林+替格瑞洛双抗更有效，但增加出血风险
一项荟萃分析
双抗优于单抗，无论氯吡格雷还是替格瑞洛
CHANCE-2研究
CYP2C19缺失的患者，替格瑞洛双抗优于氯吡格雷双抗
MATCH研究
SPS3研究
长期双抗不减少复发，还增加出血
TARDIS
三抗（阿司匹林+氯吡格雷+双嘧达莫）不减少复发，还增加出血
推荐
推荐与替代药物
非心源性缺血性卒中/TIA患者，推荐给予口服抗血小板药物而非抗凝药物，预防卒中及其他心血管事件的发生
Ⅰ级推荐，A级证据
阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg 2次/d）或西洛他唑（100mg 2次/d），均可作为替代
Ⅱ级推荐，B级证据
如何双抗？
发病在24h内，非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）/高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如无禁忌，推荐氯吡格雷（75mg）+阿司匹林（75~100mg）双抗21d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75~300mg），后改为单抗
Ⅰ级推荐，A级证据
关于CYP2C19
发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）/高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如有条件推荐CYP2C19基因快检，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者
Ⅰ级推荐，B级证据
发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如基因检测为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐替格瑞洛+阿司匹林双抗21d，此后继续使用替格瑞洛（90mg，2次/d）单药治疗
Ⅰ级推荐，A级证据
合并颅内外动脉狭窄的抗血小板
概况
中国缺血性卒中患者颅内动脉狭窄发生率显著高于西方人群
狭窄严重程度是卒中复发强有力的预测因子，在合并严重颅内动脉狭窄的患者中，1年内卒中复发的风险高达18%
证据
WASID研究
华法林（INR2-3）与阿司匹林（650mg 2次/d）相比，出血风险更高但没有更有效
CLAIR研究
CARESS研究
颅内外动脉狭窄的轻型卒中/TIA患者,双抗减少微栓子且不增加出血风险
SAMMPRIS研究
CHANCE亚组分析
THALES亚组分析
对颅内外动脉狭窄，双抗结论不一
TOSS-1/2研究
CSPS研究
西洛他唑
ARCH研究
主动脉粥样硬化，双抗较华法林无差异
推荐
发病在24h内，非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率>30%），推荐给予阿司匹林联合替格瑞洛（90mg，2次/d），双抗治疗30d后改为单药抗血小板治疗，应充分权衡该治疗带来的获益和出血风险
Ⅱ级推荐，B级证据
发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林+氯吡格雷双抗90d，之后单抗
Ⅱ级推荐，B级证据
伴有症状性颅内/颅外动脉狭窄（狭窄率50%~99%）或合并有两个以上危险因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推荐给予西洛他唑，联合阿司匹林或氯吡格雷个体化治疗
Ⅱ级推荐，B级证据
主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中/TIA患者，推荐抗血小板治疗
Ⅱ级推荐，B级证据
非心源性缺血性卒中/TIA患者，不推荐常规长期应用双抗或三抗
Ⅰ级推荐，A级证据
心源性栓塞
房颤
证据
ACTIVE-W研究
华法林抗凝优于双抗，双抗较单抗无优势
RE‑LY研究
ROCKET AF研究
ARISTOTLE研究
ENGAGE AF‑TIMI研究
新型口服抗凝药有效，但不能用于严重肾功能损害的患者
何时开始？
VISTA研究
合并AF的卒中患者，发病2d内复发和症状性颅内出血风险最高
RAF研究
发病后4-14d启动抗凝有效
TIMING
OPTIMAS
ELAN
START
关于NOACs启动抗凝时间，正在进行
非药物
PREVAIL研究
PROTECT AF研究
左心耳封堵安全有效
推荐
合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，无论是阵发性、持续性还是永久性，均推荐口服抗凝药物
Ⅰ级推荐，B级证据
合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，推荐使用华法林或NOACs，华法林维持INR 2-3
Ⅰ级推荐，A级证据
合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，若不能抗凝，推荐阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林+氯吡格雷双抗，注意出血风险
Ⅱ级推荐，B级证据
合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，应根据缺血严重程度和出血转化的风险，选择启动抗凝治疗的时机。对脑梗死出血转化高风险的患者，可以推迟到发病14d后启动抗凝治疗；出血转化低风险的患者可考虑发病后2~14d内启动抗凝治疗，TIA患者可及时启动抗凝治疗以减少卒中风险
Ⅱ级推荐，C级证据
合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，如果存在终身抗凝治疗禁忌，但能耐受抗凝45d，可以考虑进行左心耳封堵术
Ⅱ级推荐，B级证据
其他
急性心梗
概况
急性心肌梗死后左心室血栓患者，卒中发生率为11.8%，0主要发 生在血栓形成1m内 ，随着时间的推移血栓机化，栓塞风险降低
证据
一项荟萃分析
口服华法林降低 86% 卒中风险，溶解 68% 左心室血栓
推荐
合并左心室血栓的缺血性卒中/TIA患者，推荐华法林抗凝至少3个月，维持INR2-3
Ⅰ级推荐，B级证据
合并新的左心室血栓（<3个月）的缺血性卒中/TIA患者，使用直接口服抗凝药物治疗的有效性及安全性尚不确定
Ⅱ级推荐，C级证据
对于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分数降低（<50%）但无左心室血栓证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐至少3个月的口服抗凝药物治疗以降低心源性卒中复发的风险
Ⅱ级推荐，C级证据
瓣膜病
证据
一项荟萃分析
机械瓣膜植入的患者，抗凝+抗血小板更有效
推荐
合并瓣膜性AF患者（即中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜病合并心房颤动）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗以降低卒中风险
Ⅱ级推荐，B级证据
合并主动脉瓣或非风湿性二尖瓣病变（如二尖瓣环钙化或二尖瓣脱垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果没有心房颤动或其他抗凝指征，推荐抗血小板治疗以降低卒中复发风险
Ⅱ级推荐，B级证据
植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，没有心房颤动及其他抗凝指征，瓣膜置换术后推荐华法林抗凝3~6个月，然后长期使用阿司匹林抗血小板治疗
Ⅰ级推荐，C级证据
机械瓣置换的患者，如果瓣膜置换前有过缺血性卒中或TIA病史，且出血风险低，推荐在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林
Ⅱ级推荐，B级证据
心脏肿瘤
原发性心脏肿瘤罕见，主要是黏液瘤、纤维弹力瘤，如果在左心，1/4引起卒中
证据
一项研究
手术切除乳头状纤维弹力瘤降低卒中风险
推荐
缺血性卒中/TIA患者，如果发现位于左心系统的心脏肿瘤，手术切除肿瘤有助于降低卒中复发的风险
Ⅱ级推荐，C级证据
症状性大动脉粥样硬化
颈动脉颅外
证据
治疗方式
NASCET研究
ECST研究
退伍军人合作项目
重度颈动脉狭窄（70-99%）的患者，CEA+药物优于药物 中度颈动脉狭窄（50-70%）权衡利弊，轻度狭窄（＜50%）CEA弊大于利
CREST研究
CAS与CEA无差异
近期4项研究
70岁以上，CEA明显优于CAS
SAPPHIRE研究
不能CEA的患者，CAS可行
COSS研究
搭桥、药物无差异
治疗时机
NASCET研究
ECST研究
轻型卒中/TIA发病后2周内，如无禁忌，尽早CEA
推荐
哪些要治
近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中，合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%~99%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险<6%，推荐进行CEA或CAS治疗
Ⅰ级推荐，A级证据
近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中，合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%-70%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险<6%，推荐进行CEA或CAS治疗
Ⅰ级推荐，B级证据
颈动脉颅外段狭窄率<50%时，不推荐行CEA或CAS治疗
Ⅰ级推荐，A级证据
治疗方式
依据患者个体情况选择CEA或CAS。年龄≥70岁的缺血性卒中/TIA患者，CEA有优势
Ⅱ级推荐，B级证据
症状性严重颈动脉颅外段狭窄患者（≥70%）且CEA高危患者（如放射性狭窄或CEA术后再狭窄），推荐CAS
Ⅱ级推荐，C级证据
症状性颈内动脉狭窄患者，当无创影像学检查显示颈内动脉狭窄率≥70%或DSA检查狭窄>50%且预期围手术期卒中或死亡的风险<6%，如介入手术并发症发生风险较低，尤其是有严重心血管疾病合并症患者，可考虑行CAS治疗
Ⅱ级推荐，B级证据
对近期（120d内）颈动脉动脉粥样硬化性狭窄或闭塞导致TIA或同侧缺血性卒中的患者，不推荐颅外颅内搭桥手术
Ⅰ级推荐，B级证据
治疗时机
轻型缺血性卒中/TIA患者有指征时，如果无早期再通禁忌证，可在2周内进行手术。计划在卒中后1周内进行血运重建的患者，CAS风险高于CEA，个体化选择
Ⅱ级推荐，B级证据
椎动脉颅外
概况
颅外椎动脉狭窄的介入治疗主要包括球囊成形和支架置入术
证据
VAST研究
VIST研究
支架无优势，目前没有RCT证实支架优于最佳药物
推荐
症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄（50%~99%）患者，药物无效时，可选择支架置入术，但其有效性仍未充分证实
Ⅱ级推荐，C级证据
锁骨下和头臂干
证据
目前缺乏RCT比较搭桥、球囊、支架等术式
推荐
症状性锁骨下动脉狭窄（50%~99%）或闭塞引起后循环缺血症状的缺血性卒中/TIA患者标准药物治疗无效时，若无手术禁忌，推荐支架置入术或外科手术
Ⅱ级推荐，C级证据
颈总动脉或者头臂干狭窄（50%~99%）导致缺血性卒中/TIA患者，内科治疗无效时，若无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术
Ⅱ级推荐，C级证据
颅内动脉狭窄
概况
责任血管狭窄≥70%的患者1年内卒中复发风险高达18%
证据
SAMMPRIS研究
VISSIT研究
一项国内研究
相比于药物治疗（双抗90d，之后单抗），介入组更差
WEAVE研究
经验丰富的医生可以让wingspan支架安全性类似药物
WOVEN研究
wingspan支架一年后卒中病死率低于sammpris研究积极药物治疗
一项2022年最新研究
1年内，药物洗脱支架优于裸金属支架，30d无差异
一项RCT
颅内外动脉搭桥不如药物治疗
推荐
症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄（70%~99%）患者，球囊成形术或支架置入术不应作为初始治疗方案，即使患者在卒中或TIA发作时已服用抗血小板药物
Ⅰ级推荐，A级证据
症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄（70%~99%）患者，接受药物治疗（阿司匹林+氯吡格雷双抗，严格控制收缩压<140mmHg以及强化他汀治疗）后，症状仍有进展或卒中再发，此时，介入治疗辅助手段有效性尚不明确，经严格谨慎评估后可考虑球囊成形术或支架成形术
Ⅱ级推荐，B级证据
药物洗脱支架与裸金属支架相比，可能会降低远期支架内再狭窄及卒中风险
Ⅱ级推荐，B级证据
症状性颅内动脉粥样硬化性中度狭窄（50%~69%）患者，与药物治疗相比，介入治疗存在较高的致残致死风险
Ⅰ级推荐，B级证据
对于中重度颅内动脉狭窄（50%~99%）或闭塞引起卒中/TIA的患者，不推荐进行搭桥手术
Ⅰ级推荐，B级证据
其他病因
卵圆孔未闭
概况
约1/4成年人存在PFO，与中青年隐源性卒中密切相关
证据
CLOSURE Ⅰ研究
PC研究
PFO封堵不优于药物
RESPECT研究
DEFENSE‑PFO研究
高危解剖特征（房间隔瘤或大量右向左分流）的PFO患者，封堵获益明显
CLOSE研究
Gore REDUCE研究
RESPECT研究长期随访
PFO封堵优于药物
一项研究
华法林、NOACs抗凝与抗血小板疗效类似
推荐
伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，应全面评估，若认为PFO与缺血性卒中可能存在因果关系，推荐应由患者、神经科与心脏科共同决策PFO封堵或药物治疗
Ⅰ级推荐，C级证据
18-60岁伴有PFO，经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房间隔瘤或大量右向左分流），选择经导管封堵PFO是合理的
Ⅱ级推荐，B级证据
18-60岁伴有PFO，经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO不具有高危解剖特征，与单独抗血小板相比，经导管封堵的获益尚不明确，不推荐常规封堵
Ⅱ级推荐，C级证据
18-60岁伴有PFO，经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，经导管封堵PFO与华法林相比，预防复发的获益尚不明确
Ⅱ级推荐，C级证据
不适宜经导管封堵PFO的患者，根据患者个体情况选择抗血小板药物（阿司匹林）或抗凝药物（华法林、NOACs）
Ⅱ级推荐，C级证据）
合并深静脉血栓或肺栓塞的患者，推荐抗凝药物治疗
Ⅰ级推荐，A级证据
动脉夹层
概况
约15%青年卒中由颈动脉夹层引起
最常见机制：腔内血栓形成导致动脉-动脉栓塞，因此可以使用抗栓药物
证据
CADISS研究
TREAT-CAD研究
抗凝、抗血小板无差异，CADISS双抗较多
一项小样本回顾性研究
合并SAH的颅内动脉夹层抗凝安全
推荐
颅外颈动脉/椎动脉夹层导致缺血性卒中/TIA患者，抗栓治疗至少3-6个月
Ⅰ级推荐，C级证据
发病3个月内的颅外颈动脉/椎动脉夹层导致的缺血性卒中/TIA患者，可以使用抗血小板药物或华法林
Ⅱ级推荐，B级证据
颅外颈动脉/椎动脉夹层导致的缺血性卒中/TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的卒中复发事件时，可考虑支架植入术
Ⅱ级推荐，C级证据
颅内动脉夹层导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐使用抗血小板药物治疗，但需注意监测出血风险
Ⅱ级推荐，C级证据
肌纤维发育不良
概况
FMD患者80-90%为女性
可累及颈动脉颅外段、椎动脉，导致动脉狭窄、迂曲、形成动脉瘤或夹层
证据
缺乏，基于临床实践和专家意见
推荐
仅伴FMD而无其他病因的缺血性卒中/TIA患者，推荐抗血小板、控制血压和改善生活方式
Ⅰ级推荐，C级证据
使用标准药物治疗仍出现卒中复发的患者，颈动脉血管成形术可能有效
Ⅱ级推荐，C级证据
FMD伴发动脉夹层引起的缺血性卒中/TIA患者，可采用抗栓治疗
Ⅱ级推荐，C级证据
颈动脉蹼
概况
颈动脉蹼是FMD的一 种变异
证据
一项荟萃分析
一项小样本前瞻性研究
药物治疗易复发，血管成形术有效
推荐
仅伴颈动脉蹼而无其他病因的缺血性卒中/TIA患者，可抗血小板治疗
Ⅱ级推荐，C级证据
使用标准内科药物治疗后仍复发，可以考虑血管成形术（CAS或CEA）
Ⅱ级推荐，C级证据
烟雾病
概况
约10%的患者有家族史
证据
多项研究
血管搭桥手术减少卒中的复发风险，提高生活能力，改善长期预后
一项荟萃分析、一项回顾性研究
直接/间接搭桥无差异，不能手术可以抗血小板
推荐
烟雾病患者发生缺血性卒中/TIA时，推荐对卒中的危险因素进行有效管理，个体化评估，选择合适的血管搭桥手术时机和方式
Ⅱ级推荐，B级证据
推荐口服阿司匹林抗血小板治疗降低卒中复发风险，如无法耐受阿司匹林或效果差时，可以选择氯吡格雷或其他噻吩并吡啶类药物，注意出血风险
Ⅱ级推荐，C级证据
血管炎
概况
约2%青年卒中由血管炎引起
颅内血管壁磁共振成像（vessel wall MRI，VW MRI）可见血管壁环形增厚及壁内强化
推荐
自身免疫性血管炎相关卒中患者，在治疗原发病的基础上，根据病情选择抗血小板药物治疗，并进行多学科管理
Ⅱ级推荐，C级证据
感染性血管炎、肿瘤性血管炎相关卒中患者，在治疗原发病的基础上，根据病情选择抗血小板或抗凝药物治疗
Ⅱ级推荐，C级证据
抗磷脂综合症（APS）
概况
多数为女性
证据
ASTRO-APS研究
阿哌沙班不如华法林
RIS-APS研究
OBSTINATE
不推荐NOACs
推荐
孤立抗磷脂抗体（aPLs）阳性，但不符合APS诊断标准的缺血性卒中/TIA患者，推荐单独使用抗血小板
Ⅰ级推荐，B级证据
符合APS诊断标准的缺血性卒中/TIA患者，在APS病因治疗的基础上，推荐华法林抗凝
Ⅱ级推荐，C级证据
华法林维持INR在2-3，以平衡疗效和出血风险
Ⅱ级推荐，B级证据
缺血性卒中/TIA患者，有血栓形成病史及合并三重抗体阳性的APS患者，利伐沙班不如华法林，尚不建议将利伐沙班用于血栓事件的二级预防
Ⅲ级推荐，B级证据
癌症
概况
约15%癌症患者合并卒中
血液高凝状态是最常见的原因
证据
ROCKET-AF研究 亚组分析
合并癌症的AF患者，利伐沙班与华法林类似
ARISTOTLE研究 亚组分析
合并癌症的AF患者，阿哌沙班与华法林类似
一项荟萃分析
合并癌症的AF患者，NOACs优于华法林
推荐
合并癌症的缺血性卒中/TIA患者，根据癌症类型与时期，结合本次血管事件的病因，评估患者获益与风险，给予抗栓药物治疗
Ⅲ级推荐，C级证据
同时合并AF和癌症的缺血性卒中或TIA患者，在治疗原发病的基础上，可使用NOACs替代华法林
Ⅱ级推荐，B级证据
其他特殊情况
未破裂动脉瘤
概况
证据
一项日本研究
一项韩国研究
一项国内研究
缺血性卒中合并未破裂动脉瘤，抗栓极少破裂，预后无差异
一项国际多中心研究
缺血性卒中合并未破裂动脉瘤，静脉溶栓后，症状性颅内出血无差异
推荐
小的未破裂动脉瘤（最大直径<10mm）的缺血性卒中/ TIA 患者，抗血小板可能是安全的
Ⅱ级推荐，C 级证据
颅内出血后继续抗栓
证据
RESTART研究，及其延长随访
重启和避免抗血小板，缺血、出血无差异
一项大样本荟萃分析
出血后7-39d重启抗血小板安全
推荐
抗栓过程中发生脑出血的缺血性卒中/TIA患者，应评估患者接受抗栓治疗潜在风险和获益，决定是否抗栓治疗及其方案
Ⅱ级推荐，B级证据
中成药
证据
缺乏高质量证据
一项RCT
卒中二级预防加用灯盏生脉胶囊安全有效
推荐
中成药对缺血性卒中/TIA的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实，根据具体情况决定选用
Ⅱ级推荐，B级证据
药物依从性与长期管理
概况
超过1/3-1/2的患者没有长期用药
证据
GOLDEN BRIDGE‑AIS研究（中国金桥工程）
BRIDGE‑Stroke研究（巴西）
医院和医生层面，临床路径、预先设定的诊疗方案、质量协调员监督、关键绩效指标监测和持续反馈等措施可提升院内针对指南推荐建议的依从性，改善患者结局
SMART研究（中国）
患者层面，采用基于指南的标准化二级预防干预可提高患者1年时的药物依从性
一项新西兰研究
回归社区的患者在接受初级医疗服务时，基于TIA和卒中电子决策支持系统的应用可将患者按照危险分层进行药物治疗和生活方式干预，能显著提升患者对指南推荐治疗措施的依从性，并降低3个月卒中复发风险
推荐
对于诊治缺血性卒中或TIA患者的医疗机构，应建立医疗质量监测和持续改进系统，以提高医疗机构及医护人员对二级预防指南的依从性
Ⅰ级推荐，B级证据
实施多层面的干预措施（包括临床路径、预先设定的诊疗方案、质量协调员监督、关键绩效指标监测和反馈）等可以提升医生对二级预防等指南推荐建议的依从性
Ⅰ级推荐，B级证据
基于指南的标准化二级预防可能对缺血性卒中或TIA患者长期药物依从性有效，有条件可应用数字化的诊疗决策系统进行药物治疗和生活方式干预，从而提升患者的依从性，减少复发风险
Ⅱ级推荐，B级证据