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神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断(2)
神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断的思维导图，主要内容有概述、第一节中枢神经、第二节脑与脊髓的血管、第三节脑神经等。
编辑于2022-11-13 20:12:00- 神经系统大脑半球
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神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断
概述
神经系统的诊断分为
1.定位诊断(病变部位诊断)
2.定性诊断(病因诊断)
⭐️神经结构病损的症状
1.缺损症状
指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失
如一侧大脑内囊区梗死时，破坏了内囊的运动和感觉传导束而出现对侧偏瘫和偏身感觉缺失
2.刺激症状
指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现
如腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛
3.释放症状
释放症状:指高级中枢受损后，原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进
如上运动神经元损害后出现的锥体束征(阳性)
①肌张力增高
②腱反射亢进
③病理征阳性
4.断联休克症状
指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失
如较大量内囊出血急性期，患者出现对侧肢体偏瘫、肌张力减低、深浅反射消失和病理征阴性(称脑休克)
第一节 中枢神经
中枢神经系统(central nervus system,CNS)包括脑和脊髓，脑分，大脑、间脑、脑干和小脑等部分，脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成
一、大脑半球(cerebral hemisphere)
表面由大脑皮质所覆盖在脑表面形成脑沟和脑回，内部为白质、基底核及侧脑室，两侧大脑半球由胼胝体连接
两侧大脑半球的功能不完全对称，按功能分
优势半球为在语言、逻辑思维、分析综合及计算能力等方面占优势的半球，多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧
非优势半球多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势
(一)额叶(frontal lobe)
解剖结构
额叶占大脑半球表面的前1/3，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一
生理功能
额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关，主要功能区包括
①皮质运动区:位于中央前回，支配对侧半身的随意运动
a.交叉支配
b.倒人状
c.运动越精细，所占面积越大
②运动前区:位于皮质运动区前方
是锥体外系的皮质中枢，发出纤维到丘脑、基底核和红核等处，与联合运动和姿势调节有关
此区受损瘫痪不明显，可出现共济失调和步态不稳等症状
③皮质侧视中枢:位于额中回后部，司双眼同向侧视运动
④书写中枢:位于优势半球的额中回后部，与支配手部的皮质运动区相邻
⑤运动性语言中枢(Broca区):位于优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区，管理语言运动
⑥额叶前部:有广泛的联络纤维，与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关
病损表现及定位诊断
1.外侧面
以脑梗死、肿瘤和外伤多见
⑴额极病变:以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省。力，思维和综合能力下降，可有欣快感或易怒
⑵中央前回病变
刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部的抽搐(Jackson 癫痫)，或继发全身性癫痫发作
破坏性病变多引起单瘫
中央前回上部受损产生对侧下肢瘫痪，下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪
严重广泛的损害可出现对侧偏瘫
⑶额上回部病变:可产生对侧上肢强握反射(grasp reflex)和摸索反射(groping reflex)
⑷额中回后部病变
刺激性病变引起双眼向病灶对侧凝视
破坏性病变双眼向病灶侧凝视，更后部位的病变导致书写不能
⑸优势侧额下回后部病变:产生运动性失语
2.内侧面
以大脑前动脉闭塞和矢状窦旁脑膜瘤多见
后部的旁中央小叶病变可使对侧膝下瘫痪，矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区，而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍，临床上可凭膝关节以下瘫痪严重而膝关节以上无瘫痪与脊髓病变相鉴别
3.底面
以额叶底面的挫裂伤、嗅沟脑膜瘤和蝶骨嵴脑膜瘤较为多见
病损主要位于额叶眶面，表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿，高热、出汗和皮肤血管扩张等症状
额叶底面肿瘤可出现同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿，称为福斯特-肯尼迪综合征(Foster-Kennedy syndrome)
(二)顶叶(parietal lobe)
解剖结构
顶叶位于中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方
生理功能
①皮质感觉区:中央后回为深浅感觉的皮质中枢
a.交叉支配
b.“倒人状”
c.感觉越灵敏，所占面积越大
②运用中枢:位于优势半球的缘上回，与复杂动作和劳动技巧有关
③视觉性语言中枢:又称阅读中枢，位于角回，靠近视觉中枢，为理解看到的文字和符号的皮质中枢
病损表现及定位诊断
顶叶病变主要产生皮质性感觉障碍、失用和失认症等
1.中央后回和顶上小叶病变
⑴破坏性病变主要表现为病灶对侧肢体复合性感觉障碍
如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的减退和缺失
⑵刺激性病变可出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫痫
如扩散到中央前回运动区，可引起部分性运动性发作，也可扩展为全身抽搐及意识丧失
2.顶下小叶(缘上回和角回)病变
⑴体象障碍
⑵古茨曼综合征(Gerstmann syndrome):为优势侧角回损害所致，主要表现有
①计算不能(失算症)
②手指失认
③左右辨别不能(左右失认症)
④书写不能(失写症)，有时伴失读
⑶失用症:优势侧缘上回是运用功能的皮质代表区发出的纤维至同侧中央前回运动中枢，再经经胼胝体到达对侧中央前回运动中枢，因此优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症
(三)颞叶(temporal lobe)
解剖结构
颞叶位于外侧裂的下方，顶枕沟前方
生理功能
主要功能区包括
①感觉性语言中枢(Wernicke区):位于优势半球颞上回后部(听不懂别人讲话)
②听觉中枢:位于颞上回中部及颞横回(幻听)
③嗅觉中枢:位于钩回和海马回前部接受双侧嗅觉纤维的传入(幻嗅)
④颞叶前部:与记忆、联想和比较等高级神经活动有关
⑤颞叶内侧面:此区域属边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关
病损表现及定位诊断
颞叶病变是主要引起听觉、语言、记忆及精神活动障碍
1.优势半球颞上回后部(Wernicke区)损害:患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义，及感觉性失语(Wernicke aphasia)
2.优势半球颞中回后部损害:患者对于一个物品能说出它的用途，但说不出来它的名称。如果对钥匙只能说出它是“开门用的”，但说不出“钥匙”名称，如果告诉他这叫“钥匙”，患者能复述，但很快又忘掉，称之为命名性失语(anomic aphasia)
3.颞叶钩回损害:可出现幻嗅和幻听，做舔舌、咀嚼动作称为“钩回发作”
4.海马损害:可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可以导致严重的近记忆障碍
5.优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变:可出现精神症状，多为人格病变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠
6.颞叶深部的视辐射纤维和视束受损:可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲
(四)枕叶(occipital lobe)
解剖结构
枕叶位于顶枕沟和枕前切迹连线的后方，为大脑半球后部的小部分
生理功能
枕叶主要与视觉有关
病损表现及定位诊断
枕叶损害主要引起视觉障碍
1.视觉中枢病变
刺激性病变可出现闪光，暗影，色彩等幻视现象
破坏性病变可出现视野缺损
视野缺损的类型取决于视皮质损害范围的大小
①双侧视觉中枢病变产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在
②一侧视中枢病变可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避(macular sparing)
③距状裂以下舌回(在下)损害可产生对侧同向性上象限盲；距状裂以上楔回(在下)损害可产生对侧同向性下象限盲(上舌盲，下楔盲)
2.优势侧纹状体周围病变
患者并非失明，但对图形、面容或颜色等都失去辨别能力，有时需借助于触觉方可辨认
如给患者看钥匙不能认识，放在手上触摸一下即能辨认，称之为视觉失认
3.顶枕颞交界区病变
可出现事物变形
患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象，这些症状有时是癫痫的先兆
(五)岛叶(insular lobe)
又称脑岛(insula)，称三角形岛状，位于外侧裂深面，被额、顶、颞叶所覆盖
岛叶的功能与内脏感觉和运动有关
岛叶损害多引起内脏运动和感觉的障碍
(六)边缘叶(limbic lobe)
边缘叶有半球内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圆弧形结构构成，包括
隔区
扣带回
海马回
海马旁回
钩回
边缘叶与杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被盖、岛叶前部、额叶眶面等结构共同组成边缘系统
边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神(情绪和记忆等)和内脏的活动
边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常，、幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍
二、内囊(internal capsule)
解剖结构
内囊是宽厚的白质层，位于尾状核、豆状核及丘脑之间
其外侧为豆状核，内侧为丘脑，前内侧为尾状核
由纵行的纤维束组成，向上呈放射状投射至皮质各部
病损表现及定位诊断
完全性内囊损害
内囊聚集了大量的上下行传导束，特别是锥体束在此高度集中
如完全损害，病灶对侧可出现“三偏综合征”(多见于脑出血及脑梗死等)
1.偏瘫
2.偏身感觉障碍
3.偏盲
三、基底神经节(basal ganglia)
又称基底核(basal nucleus)，位于大脑白质深部，是椎体外系的中继站
解剖结构
纹状体
豆状核
苍白球
旧纹状体
壳核
尾状核
屏状核
病损表现及定位诊断
基底核病变主要产生运动异常(动作增多或减少)和肌张力改变(增高或降低)
1.新纹状体病变:可出现肌张力减低-运动过多综合征
主要产生舞蹈样动作、手足徐动症和偏身投掷运动等
2.旧纹状体及黑质病变:可出现肌张力增高-运动减少综合征
表现为肌张力增高、动作减少及静止性震颤，此多见于帕金森病和帕金森综合征
四、间脑(diencephalon)
解剖结构
位于两侧大脑半球之间，是脑干与大脑半球连接的中继站
丘脑(thalamus)
丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质团块，对称分布于第三脑室两侧
丘脑是各种感觉(嗅觉除外)传导的皮质下中枢和中继站，其对运动系统、感觉系统、边缘系统、上行网状系统和大脑皮质的活动发挥着重要影响
生理功能
1.前核群
位于丘脑内髓板分叉部的前上方，为边缘系统的中继站，与下丘脑、乳头体及扣带回联系，与内脏活动有关
2.内侧核群
位于内髓板内侧，包括背内侧核和腹内侧核
3.外侧核群
位于内髓板外侧，分为背侧核群和腹侧核群两部分，其中腹侧核群包括
①腹前核:与额叶运动皮质联系，调节躯体运动
②腹外侧核:与锥体外系的运动协调有关
③腹后外侧核:传导躯体和四肢的感觉
④腹后内侧核:传导面部的感觉和味觉
内侧膝状体参与听觉冲动的传导
外侧膝状体与视觉有关
⭐️病损表现及定位诊断:丘脑病变可产生丘脑综合征，主要为对侧的感觉缺失和(或)刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感与记忆障碍
下丘脑(hypothalamus)
解剖结构:下丘脑又称丘脑下部，位于丘脑下沟的下方，由第三脑室周围的灰质组成，体积很小
生理功能
下丘脑的核团分为4个区
①视前区:与体温调节有关
②视上区:与水代谢和糖代谢有关
③结节区:与性功能和脂肪代谢有关
④乳头体区:与产热保温有关
参与活动
下丘脑是调节内脏活动和内分泌活动的皮质下中枢
下丘脑的某些细胞既是神经元又是内分泌细胞
下丘脑对体温、摄食、水盐平衡和内分泌活动进行调节，同时也参与情绪活动
病损表现及定位诊断
1.视上核、室旁核及其纤维束损害
可产生中枢性尿崩症
2.下丘脑的散热和产热中枢损害
可产生体温调节障碍
3.下丘脑饱食中枢和摄食中枢受损
可产生摄食异常
饱食中枢(下丘脑腹内侧核)损害表现为食欲亢进，食量增大往往导致过度肥胖，称下丘脑性肥胖
摄食中枢(灰结节的外侧区)损害，表现为食欲缺乏、厌食、消瘦甚至恶病质
4.下丘脑视前区与后区网状结构损害
可产生睡眠觉醒障碍
下丘脑视前区与睡眠有关，此区损害可出现失眠
下丘脑后区属网状结构的一部分，参与上行激活系统的功能，与觉醒有关，损害时可产生睡眠过度、嗜睡，还可出现“发作性睡病”(narcolepsy)→无论何时何地，睡意来了，立马就睡着了
5.下丘脑腹内侧核和结节区损害
可产生生殖与性功能障碍
腹内侧核受损时可出现性早熟
下丘脑结节区受损时可出现性器官发育迟缓
6.下丘脑的后区和前区损害
可出现自主神经功能障碍
上丘脑(epithalamus)
解剖结构
①松果体
②缰连合
③后连合
病损表现及定位诊断
上丘脑的病变常见于松果体肿瘤，可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征(Parinaud syndrome)
①瞳孔对光反射消失(上丘受损)
②眼球垂直同向运动障碍，特别是向上的凝视麻痹(上丘受损)
③神经性聋(下丘受损)
④小脑性共济失调(结合臂受损)
底丘脑(subthalamus)
丘脑底核损害时可出现对侧以上肢为重的舞蹈样动作，表现为连续的不能控制的投掷运动，称偏身投掷运动(hemiballismus)
五、脑干(brain stem)
⭐️解剖结构
脑干上与间脑，下与脊髓相连，包括中脑、脑桥和延髓，内部结构主要有神经核、上下行传导束和网状结构
生理功能
1.脑干神经核
为脑干内的灰质核团
中脑有第Ⅲ、Ⅳ对脑神经的核团
脑桥有第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经的核团
延髓有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经的核团
2.脑干传导束
为脑干内的白质，包括深浅感觉传导束、锥体束、锥体外通路及内侧纵束等
3.脑干网状结构
脑干中轴内呈弥散分布的胞体和纤维交错排列的“网状”区域，称网状结构(reticular formation)
在脑干网状结构中有许多神经调节中枢
如心血管运动中枢、血压反射中枢、呼吸中枢及呕吐中枢等
网状结构的一些核团接受各种信息(只可向上传导)，又传至丘脑，再经丘脑非特异性核团中继后传至大脑皮质的广泛区域，以维持人的意识清醒，因此被称为上行网状激活系统
病损表现及定位诊断
脑干病变大都出现交叉性瘫痪，即
病灶侧脑神经周围性瘫痪
又称松弛性瘫痪，软瘫，损伤下运动神经元
对侧肢体中枢性瘫痪
又称痉挛性瘫痪，硬瘫，损伤上运动神经元
对侧感觉障碍
1.延髓(medulla oblongata)
⑴延髓上段的背外侧区病变:可出现延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome),主要表现为
①眩晕、恶心、呕吐及眼震(前庭神经核损害)
②病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失(疑核及舌咽、迷走神经损害)
③病灶侧共济失调(绳状体及脊髓小脑束、部分缺失(三叉神经脊束核损害)
④Horner综合征(交感神经下行纤维损害)
a.眼裂变小
b.眼球内陷
c.眼睑下垂
d.面部少汗
e.瞳孔缩小
⑤交叉性感觉障碍
六、小脑
七、脊髓
第二节 脑与脊髓的血管
第三节 脑神经
第四节 周围神经
第五节 肌肉
第六节 运动系统
第七节 感觉系统
第八节 反射
杏仁核