麻醉与肝肾

手术部位，手术方式，手术范围，手术时间均会影响：腹部手术尤其是上腹部手术，因为手术范围较大而且时间较长对肝血流量影响大，而四肢和躯干手术对其影响较小。

麻醉与肝肾

• 病例分析
  • 主诉
    • 纳差乏力一月余，皮肤巩膜黄染10天
  • 体格检查
    • 慢性病容 贫血貌 眼结膜苍白黄染 营养较差 未见静脉怒张
  • B超检查
    • 考虑结石可能 胆囊息肉声像 胰腺，脾脏声像未见明显异常
    • 双肾萎缩
      • 双侧输尿管上段未见扩张
  • 目前诊断
    • 肝门部胆管狭窄查因
      • 胆管结石
    • 尿毒症
    • 高血压
      • 贫血
    • 肺部感染
      • 肺气肿
• 术前肝肾评价
  • 肝评价
    • 肝常规以及肝损害分级评估
      • 肝功能受损但凝血功能正常
  • 肾评价
    • 该患者有10余年慢性肾炎病史诊断为肾衰竭，先后规律进行血液透析和腹膜透析
• 麻醉方式
  • 全麻复合硬膜外麻醉
    • 吸入性全麻 采用地氟烷 对肝肾无毒性
    • 椎管内麻醉
      • 蛛网膜下腔麻醉
        • 主要在腰2-3/腰3-4穿刺麻醉
        • 给药至蛛网膜下腔的脑脊液中
        • 阻滞平面以下所有节段支配区域
        • 影响因素 与剂量 体位 阻滞平面等等有关 都可影响麻醉效果
      • 硬膜外麻醉
        • 脊椎任一椎隙穿刺
        • 给药至硬膜外隙
        • 阻滞仅限于相应节段（给药处上下三四个节段）
        • 与体位无关
• 麻醉药物
  • 镇痛药
    • 阿片类药物
      • 瑞芬太尼，由血浆酯酶水解 不经肝肾代谢，起效快，不良反应少，长期应用体内无蓄积
  • 吸入性全麻药
    • 地氟烷
      • 对肝肾无毒性，几乎全经过肺以原型排除体外
    • 七氟烷
      • 减少门静脉血流，但可增加肝动脉血流量，可在全身血流动力学稳定的情况下维持肝总血流量和氧供
  • 肌松药
    • 该患者禁止使用去极化肌松药（琥珀胆碱），肝功能受损患者合成胆碱酯酶减少 会延长药效，可应用非去极化肌松药如泮库溴铵以及维库溴铵等。
• 麻醉与肝
  • 肝血流量
    • 肝接受肝动脉和肝门静脉双重血供
      • 肝血流量与肝灌注压成正比，与肝血流量阻力成反比
  • 肝血供丰富，肝手术常需阻断肝门
    • 在肝切除手术中可采用控制性低中心静脉压技术减少术中出血量
    • 调整Trendelenburg体位
  • 胆心反射
    • 在进行肝胆手术时，术中应尽可能避免过度牵拉胆囊胆管区域应该区域有丰富的迷走神经支配牵拉后可反射性引起，心率减慢，血压下降，甚至心脏停搏。
    • 预先给予M受体阻断剂预防胆心反射的发生
  • 酸碱平衡失调
    • 高二氧化碳血症以及酸中毒使肝血流量增加，而低二氧化碳血症以及碱中毒使肝血流量减少
  • 右心衰竭
    • 因腔静脉压升高引起肝静脉压上升，肝淤血肿大，肝血流量相应减少
  • 手术创伤
    • 手术部位，手术方式，手术范围，手术时间均会影响
      • 腹部手术尤其是上腹部手术，因为手术范围较大而且时间较长对肝血流量影响大，而四肢和躯干手术对其影响较小
• 麻醉与肾
  • 肾前性因素
    • 手术应激创伤
      • 引起机体应激反应，儿茶酚胺，抗利尿激素和血管紧张素|通过诱导肾血管收缩而降低肾血流量（RBF）
    • 手术类型
      • 大型手术 尤其腹部手术 手术时间长，过度牵拉内脏并发低血压，甚至休克 大出血均可导致RBF锐减 损害肾脏
  • 肾性因素
    • 围术期肾性少尿通常是由于肾前性原因引起肾长期缺血或者误用对肾有毒性的药物，两者均可因肾小球GRF下降及肾小管坏死
  • 肾后性因素
    • 梗阻引起，较少见
  • 低血压，低体温，缺血，缺氧，机械通气，人工气腹
    • 进行充分术前准备 选择对机体生理干预较小的麻醉方式以及药物，调整患者术前生理状态至最佳
  • 维持肾的有效灌注压
    • 应减少人工通气对心输出量的不良影响，机械通气宜轻度过度通气，防治患者酸中毒已经高钾状态
  • 选择对肾功能干预最小的麻醉方法以及药物