诊断学-0120神经系统检查

神经系统（nervous system）是机体内对生理功能活动的调节起主导作用的系统，主要由神经组织组成，分为中枢神经系统和周围神经系统两大部分。中枢神经系统又包括脑和脊髓，周围神经系统包括脑神经和脊神经

神经系统检查

• 脑神经检查
  • 嗅神经
    • 先确定患者是否鼻孔通畅，有无鼻黏膜病变。
    • 嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害。
    • 嗅神经损害可见于颅脑创伤、前颅窝占位性病变和脑膜结核。
  • 视神经
    • 视神经系第对脑神经。
    • 检查包括视力、视野和眼底。
  • 动眼神经、滑车神经、展神经
    • 分别为第III、IV、VI对脑神经，共同管理眼球运动，合称眼球运动神经。
    • 如发现眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失均提示有动眼神经麻痹。
    • 如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。
    • 眼球向外转动障碍则为展神经受损。
    • 瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。
    • 单侧眼球运动神经的麻痹可导致复视。
  • 三叉神经
    • 三叉神经系第 V 对脑神经，是混合性神经。
    • 感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜。
    • 运动神经纤维支配咀嚼肌。
    • 面部感觉
      • 嘱患者闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷水或热水的试管检查温度觉。
      • 两侧对比，观察患者的感觉反应是否减退、消失或过敏，同时确定感觉障碍区域。
    • 角膜发射
      • 嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼，称为直接角膜反射。
      • 如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。
      • 直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变（传人障碍）。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。
    • 运动功能
      • 检查者双手触按患者颢肌、咀嚼肌，嘱患者做咀嚼动作，对比双侧肌力强弱。
      • 再嘱患者做张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。
      • 一侧三叉神经运动纤维受损时，患侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时翼状肌瘫痪下颌偏向病侧。
  • 面神经
    • 运动功能
      • 首先观察双侧额纹、鼻唇沟、眼裂及口角是否对称。然后，嘱患者做皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。
      • 分类
        • 一侧面神经周围性（核或核下性）损害时，患侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。
        • 中枢性（核上的皮质脑干束或皮质运动区）损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。
    • 味觉检查
      • 嘱患者伸舌，将少量不同味感的物质（食糖、食盐、醋或奎宁溶液）以棉签涂于舌面测试味觉，每种味觉试验完成后，用水漱口，再测试下一种味觉。
      • 面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。
  • 位听神经
    • 听力检查
      • 测定耳蜗神经的功能。
    • 前庭功能检查
      • 有无眩晕、平衡失调，检查有无自发性眼球震颤。
      • 通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。
  • 舌咽神经、迷走神经
    • 运动
      • 注意患者有无发音哳哑或带鼻音，是香呛咳，有无吞咽困难。
      • 观察患者张口发“啊”音时腭垂是否居中，两侧软腭上是否一致，当一侧神经受损时，该侧软腭上减弱，腭垂偏向健侧。
    • 咽反射
      • 用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。
    • 感觉
      • 可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察患者的反应。
      • 舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害。
  • 副神经
    • 副神经系第 XI 对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。
    • 检查时注意肌肉有无萎缩，嘱患者做耸肩及转头运动，比较两侧肌力。
    • 副神经受损时，可出现一肌力下降，或肌肉萎缩。
  • 舌下神经
    • 检查时嘱患者伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。
    • 单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向患侧，双侧麻痹者则不能伸舌。
• 运动功能检查
  • 肌力
    • 概念
      • 指肌肉运动时的最大收缩力
    • 分级
      • 0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
      • 1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。
      • 2级肢体在床面上能水平移动，但不能离床面。
      • 3级肢体能离床面，但不能抗阻力。
      • 4级能做抗阻力动作，但较正常差。
      • 5级正常肌力
    • 单瘫——单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。
    • 偏瘫——为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。
    • 交叉性偏瘫——为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害。
    • 截瘫——为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症。
  • 肌张力
    • 增高
      • 痉挛状态：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为锥体束损害现象。
      • 铅管样强直：伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。
    • 降低
      • 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。
  • 不自主运动
    • 静止性震颤——静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高。见于帕金森柄。
    • 意向性震颤——又称动作性震颤。震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显。见于小脑疾病。
    • 舞蹈样运动——为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，表现为做鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失。多见于儿童期脑风湿性病变。
    • 手足徐动——为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作。见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。
  • 共济失调
    • 指鼻试验
      • 小脑半球病变时同侧指鼻不准。
      • 如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。
    • 跟-膝-胫试验
      • 小脑损害时，动作不稳。
      • 感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。
    • 其他
      • 轮替动作（ altemating movement )：嘱患者伸直手掌并以前臂做快速旋前旋后动作，共济失调者动作缓慢、不协调。
      • 闭目难立征（ Romberg test )：嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。
• 感觉功能检查
  • 浅感觉检查
    • 痛觉障碍：见于脊髓丘脑侧束损害。
    • 触觉障碍：见于后索病损。
    • 温度觉障碍：见于脊髓丘脑侧束损害。
  • 深感觉检查
    • 运动觉：运动觉障碍见于后索病损。
    • 位置觉：检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损。
    • 振动觉：用振动着的音叉（128Hz柄置于骨突起处（如内外踝、手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问有无振动感觉，判断两侧有无差别，障碍见于后索病损。
  • 复合感觉检查（皮质感觉）
    • 皮肤定位觉：该功能障碍见于皮质病变。
    • 两点辨别觉：触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。
    • 实体觉：功能障碍见于皮质病变。
    • 体表图形觉：有障碍，常为丘脑水平以上病变。
• 神经反射检查
  • 浅反射（刺激皮肤或 黏膜引起的反应）
    • 腹壁反射：上、中或下部反射消失：分别见于不同平面的胸髓病损；双侧上、中、下部反射均消失：昏迷、急性腹膜炎；一侧上、中、下部反射均消失：同侧锥体束病损腹壁反射减弱或消失：肥胖、老年、经产妇。
    • 肛门反射：反射障碍为 S -，病损、肛尾神经病损。
    • 角膜反射：直接角膜反射消失、间接角膜反射消失：三叉神经病变（传人障碍）；直接角膜反射消失、间接角膜反射存在：患侧面神经瘫痪（传出障碍）。
    • 提睾反射：双侧消失为 L 病损；一侧消失见于锥体束病损。
    • 跖反射：反射消失为 S ,-2病损
  • 深反射（膝反射）
    • 肱二头肌反射：使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5~6节。
    • 肱三头肌反射：使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6~7节。
    • 桡骨骨膜反射：可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5~6节。
    • 膝反射：引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2~4节。
    • 跟腱反射：又称踝反射，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为低髓1~2节。
    • Hoffmann 征反射：以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性。中枢为颈髓7节至胸髓1节。
    • 踝阵挛：阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩而致足部呈现交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进。
    • 髌阵挛：阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，系腱反射极度亢进。
  • 病理反射
    • Babinski 征：取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为践趾背伸，余趾呈扇形展开。
    • Oppenheim 征：医生用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同 Babinski 征。
    • Gordon 征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同 Babinski 征。
  • 脑膜刺激征
    • 见于脑膜炎、蛛网膜下隙出血、颅内压内增高
    • 颈强直：患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前做屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。
    • Kernig 征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
    • Brudzinski 征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。
• 自主神经检查
  • 皮肤划痕试验——红色划痕出现快、持续时间长、明显增宽，提示副交感神经兴奋性增高；白色划痕持续时间大于 Smin ，提示交感神经兴奋性增高。
  • 卧立位试验——由立位到卧位，脉率减慢＞10~12次／分，提示副交感神经兴奋性增高；由卧位到立位脉率增快＞10~12次／分，提示交感神经兴奋性增高。
  • 眼心反射——加压眼球后脉率减慢＞12次／分，提示副交感神经兴奋性增高；加压眼球后脉率加快，提示交感神经兴奋性增高。
  • 发汗试验和竖毛反射——判断交感神经功能障碍范围。
  • Valsalva 动作——用于检查压力感受器功能状态、反射弧的传人或传出纤维的损害状况。
• 全身体格检查
  • 内容务求全面、系统。
  • 顺序应是从头到脚分段进行。
  • 允许形成自己的体检习惯。
  • 特别注意原则的灵活性。
  • 体格检查的顺序
    • 以卧位患者为例：一般情况和生命征，头颈部→前、侧胸部（心、肺）+（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、低部）+（卧位）腹部上肢、下肢一肛门、直肠一外生殖器，神经系统（最后站立位）。
    • 以坐位患者为例：一般情况和生命征→上肢→头颈部＋后背部（包括肺、脊柱、肾区、低部）+（患者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）→腹部下肢→肛门直肠一外生殖器，神经系统（最后站立立）。
  • 掌握检查的进度和时间，一般应尽量在30~40min内完成