急性胸痛

这是一篇关于急性胸痛的思维导图，胸骨上窝异常血管搏动：主动脉弓部夹层颈静脉充盈或怒张：急性右心室梗死、心包压塞、肺栓塞等引起的急性胸痛3）肺部听诊闻及气过水声。

急性胸痛

• I. 病因
  • 疼痛部位分类：胸腔脏器病变、胸壁组织病变、腹腔脏器病变
  • 分类
    • 部位分类
      • 1.胸腔脏器病变
        • （1）心源性胸痛病因
          • 缺血性心脏病、急性心包炎、心肌病
        • （2）非心源性胸痛病因
          • 1）主动脉疾病：主动脉夹层、、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂； 2）肺及胸膜疾病：肺动脉栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、、肺癌、严重的肺动脉高压、急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等 3）食管疾病：食管贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管下段黏膜撕裂、食管破裂 4）纵膈病变：纵膈气胸、纵膈占位 5）其他：膈肌裂孔疝
      • 2.胸壁组织病变
        • 肋软骨炎、带状疱疹、乳腺炎、胸部骨骼肌群损伤或炎症等
      • 3.腹腔脏器病变
        • 消化性溃疡、胰腺肿瘤、肝占位、胆囊结石、胃十二指肠穿孔、膈下脓肿、结肠脾曲综合征
      • 功能性异常：心神经症、过度通气综合征等
    • 病变预后分类
      • 1.预后不良、可能致命： 急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等
      • 2.预后良好，一般不威胁生命： 反流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经症等
  • 胸痛病因中较常见的疾病
    • 缺血性心脏病（急性胸痛的主要病因）、高血压心脏病、主动脉夹层、食管胃十二指肠和胆道疾病、自主神经功能紊乱、心脏X综合征、 气胸、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等。
• II. 临床特征
  • 主要5方面：疼痛与放射部位、性质、时限、诱发因素缓解因素、伴随症状
  • 一.疼痛部位和放射部位
    • 胸痛部位
      • 1. 胸骨后胸痛
        • 心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病及纵膈疾病
      • 2. 心前区
        • 心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹
      • 3. 胸部侧面的疼痛
        • 急性胸膜炎、肋间神经炎、急性肺栓塞
          • 肝或膈下病变也可表现为右侧胸痛
      • 4. 局限于心尖区或左乳头下
        • 心神经炎等引起的功能性胸痛；也可是结肠脾曲综合征
    • 放射部位
      • 1. 放射到颈部、下颌、左臂尺侧以及肩胛间区
        • 常是缺血性心脏病的典型症状；也可是极性心包炎
      • 2. 放射到背部
        • 主动脉夹层、胰腺肿瘤、胃或十二指肠后壁穿孔
      • 3. 放射到右肩
        • 肝胆或膈下病变
  • 二.疼痛性质
    • 1. 压迫性、压榨样、闷胀感或“重物压迫感”，尤其通过“在胸前握拳头来描述不适”
      • 缺血性心脏病（可能性大）
    • 2. 刀割样锐痛
      • 心包炎、胸膜炎
    • 3. 突发的撕裂样疼痛
      • 主动脉夹层
    • 4. 针尖样或电击样的瞬间疼痛
      • 肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝、功能性疾病
  • 三.疼痛时限
    • 1. 仅为一瞬间或不超过15s的胸痛： 不支持心肌缺血性胸痛； 更可能为：肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛
    • 2. 持续2-10min的胸痛： 稳定型心绞痛
    • 3. 持续10-30min的胸痛： 不稳定型心绞痛
    • 4. 持续30min以上甚至数小时的疼痛： 急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛（这些疼痛的持续时间长，不易在短时间内缓解）
  • 四.诱发和缓解因素
    • 1. 劳力或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解
      • 缺血性心脏病（特别是劳力型心绞痛） 15min以上不缓解可能是心肌梗死或非缺血性心脏病
    • 2. 进食冰冷食物诱发，含服硝酸甘油可部分缓解，但起效较心绞痛慢
      • 食管痉挛的胸痛
    • 3. 胸痛与呼吸和胸部运动有关（深呼吸可诱发加重，屏气时可以减轻）
      • 急性胸膜炎
    • 4. 体位改变、胸部运动时加重，触诊患处可加重
      • 肌肉骨骼和神经性胸痛
    • 5. 剧烈呕吐后发生
      • Mallory-weiss综合征、食管破裂
    • 6. 情绪波动相关
      • 功能性胸痛
    • 7. 呼吸过快诱发
      • 过度通气所致胸痛
  • 五.伴随症状
    • 1. 伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克
      • 急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂、急性肺栓塞
    • 2. 伴咯血
      • 肺动脉栓塞、支气管肺癌
    • 3. 伴发热
      • 大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病
    • 4. 伴明显的呼吸困难 （提示病变严重，影响心肺功能）
      • 急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸
    • 5. 伴吞咽困难
      • 食管疾病
    • 6. 伴明显的焦虑抑郁状态
      • 心神经症等功能性胸痛
• III. 诊断与鉴别诊断
  • 体格检查
    • 首先必需生命体征
      • 生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温
      • 血流动力学不稳定者为高危胸痛患者。 可疑主动脉夹层者：测量四肢血压、脉搏，两侧肢体或上下肢脉搏强弱不一致，血压差值大于20mmHg时，主动脉夹层可能大。
    • 1）胸骨上窝异常血管搏动：主动脉弓部夹层 2）颈静脉充盈或怒张：急性右心室梗死、心包压塞、肺栓塞等引起的急性胸痛 3）肺部听诊闻及气过水声：膈疝 4）单侧下肢肿胀：下肢深静脉血栓、肺栓塞
  • 辅助检查
    • 1）血常规： 判断有无感染、出血 2）肌钙蛋白、心肌酶学： 确诊急性心肌梗死的重要检查 3）D-二聚体阴性： 排除肺栓塞重要指标 4）大便潜血试验： 有助于发现消化道溃疡或胃粘膜病变并发出血 5）动脉血气分析： 判断有无呼吸衰竭
    • 1）心电图： 急性胸痛的首要常规检查，判断急性冠脉综合征简单易行（要求到诊后10min内完成12导联心电图） 2）X线检查： 有无气胸、胸膜炎、肺炎、肺部肿瘤、心脏扩大、肺淤血等 3）腹部B超： 判断肝、胆道、乙酰是否病变，及有无膈下病灶 4）心脏超声： 心脏结构、心肌运动、心包有无异常，及升主动脉病变 5）大血管CT成像： 诊断主动脉夹层、肺动脉栓塞的无创性检查 6）冠状动脉造影： 应用于反复胸痛而心电图检查正常患者
  • 诊断：病史、临床特征、针对性体格检查辅助检查 首先考虑常见病（特别是缺血性心脏病最常见），其次优先考虑预后不良的疾病
• IV. 急诊处理原则与流程
  • 原则：1）快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等； 2）对不能明确诊断的患者，应常规留院观察病情演变，严防离院后发生心源性猝死等严重心脏事件。
  • 具体处理流程：1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的患者，应立即开始稳定生命体征的治疗。 2）对生命体征稳定的患者，首先获取病史，同时进行针对性的体格检查。 3）进行有针对性的辅助检查。 4）在上述程序完成后能明确病因的患者，立即开始有针对性的病因治疗。 5）对不能明确病因的患者，建议留院观察，每隔30min复查一次心电图，每隔2h复查心肌损伤标志物。心电图连续三次无变化，心肌损伤标志物连续两次无异常者，在6-12h后予以出院。
  • 急性胸痛的处理流程图