精神病学——分离障碍

第八版精神病学第十二章分离障碍：分离性遗忘：主要特征是患者不能回忆重要的个人信息,通常是创伤性的或应激性的事件,遗忘内容广泛,甚至包括个体身份。 分离性遗忘无法用正常的遗忘来解释,且不是由精神活性物质或神经系统及其他疾病的直接生理作用导致的。

分离障碍

• 概述
  • 源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义词，故在中国译为癔症(hysteria)。在ICD-10中，癔症的概念已经被废弃。取而代之的是分离（转换）性障碍 。在ICD-11中，改称为分离障碍。
  • 记忆、知觉、情感、行为、身份失整合。
  • 起病前心理因素常很明显。
  • 部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现,症状可具有发作性。
• 病因与发病机制
  • (一)遗传
    • 家系研究发现男性一级亲属的患病率为2.4%,女性一级亲属的患病率为6.4%。
  • (二)脑结构与功能
    • 研究发现分离障碍患者海马及否仁核体积缩小,前额叶功能下降等。
  • (三)心理因素
    • 1.应激性事件。
    • 2.年幼期创伤。
    • 3.人格特征：具有暗示性、情绪化、自我中心、表演性、幻想性特征。
  • (四)社会文化因素
  • (五)相关理论解释
• 临床分类
  • ICD-11,分离障碍主要包括
    • 分离性神经症状障碍
    • 分离性遗忘
    • 人格解体/现实解体障碍
    • 恍惚障碍
    • 附体性恍惚障碍
    • 复杂分离性侵入障碍
    • 分离性身份障碍
    • 其他特定或未特定的分离障碍
• 临床特征
  • 1.多起病于青少年期,常常急性起病,症状复杂多样;但就同一患者而言,症状相对单一。
  • 2.起病与明显的心理社会因素相关。
  • 3.部分患者具有表演型人格特征,或可诊断表演型人格障碍。
  • 4.患者对疾病常常缺乏自知力,不主动求治, 继发获益。
  • 5.共病现象突出。
• 治疗原则
  • 1.对患者的症状要积极关注,在整个治疗过程中给予支持性心理治疗。
  • 2.寻找导致疾病的心理社会因素,并在治疗过程中将心理社会因素与症状进行“分离“；心理治疗的重点在于引导者进行正常生活,增加应对生活事件的能力。
  • 3.医护人员与患者家属要形成医疗联盟,达成共识,共同帮助患者在治疗过程中获得成长。
• 1、分离性神经症状障碍
  • 概述
    • 既往称为分离性运动和感觉障碍，是“转换”障碍的主要症状群，其最重要的临床特征是临床症状类似神经系统损伤，但查无实据。
  • 临床表现
    • 抽搐和痉挛
    • 虚弱和瘫痪
    • 运动障碍
    • 步态障碍
    • 吞咽症状
    • 失声症
    • 感觉改变
    • 视觉症状
    • 听觉症状
    • 意识改变
    • 认知症状：童样痴呆、假性痴呆、近似回答
  • 诊断选择
    • 患者出现上述神经系统症状，并同时满足以下条件可以诊断
      • 1.患者在起前常常有明确的心理社会因素。
      • 2.出现的神经系统症状相对稳定,如持久的肢体瘫痪或失明、失声。
      • 3.症状的矛盾性,如步态障者可以跑步,失明者行走时可绕开障碍等。
      • 4.神经系统检查体征与患者症状表现不匹配。
      • 5.对神经系统症状相关的神经电生理、神经影像检查无异常发现。
  • 鉴别诊断
    • 器质性病变
    • 分离性神经症状障患者常伴有抑郁症、焦虑障碍、躯体忧虑障碍等,此时可以根据不同症状群分别诊断
  • 治疗
    • 1.心理治疗：催眠、暗示治疗
    • 2.药物治疗
• 2、分离性遗忘
  • 概述
    • 主要特征是患者不能回忆重要的个人信息,通常是创伤性的或应激性的事件,遗忘内容广泛,甚至包括个体身份。分离性遗忘无法用正常的遗忘来解释,且不是由精神活性物质或神经系统及其他疾病的直接生理作用导致的。
  • 发病特点
    • 患者占总人口的2%-6%
    • 妇女患病率略高
    • 主要在青春期后期和成年期发作
  • 诊断
    • 分离性遗忘的诊断要点主要有
      • 1.病前无器质性遗忘的病程,也无认知功能减退的临床表现。
      • 2.遗忘出现迅速,症状开始有相对明确时间点或特定环境、事件。
      • 3.患者遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联,并可能导致患者处于应激状态。
      • 4.患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整。
      • 5.临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释。
  • 鉴别诊断
    • 1.普通遗忘和非病理遗忘
    • 2.痴呆、谵妄和躯体问题相关的遗忘
    • 3.外伤后遗忘
    • 4.抽搐发作后
    • 5.与物质使用相关的遗忘
    • 6.分离性身份障碍
    • 7.急性应激障碍和创伤后应激障碍
    • 8.诈病和做作性障碍
  • 治疗
    • 1.认知疗法
    • 2.催眠治疗
    • 3.集体心理治疗
• 3、人格-现实解体障碍
  • 概述
    • 是持续或反复出现人格解体和（或)现实解体的分离性障碍。患者非常苦恼，常常导致患者在个人、家庭、社会、教育、职业等方面的功能受损。
  • 临床表现
    • 1.对身体完整性的感知分离,如患者说“我行走时感到身体不是我的,好像分开一样”。
    • 2.自己置身于自我之外看自己,好像“我”分离成两个人：观察者和被观察者,此时人格具有了双重性。
    • 3.与自己的情感分离,自己体验不到自己的情感，或者体验到的情感是虚假的。
  • 诊断
    • 患者在清醒状态下出现以下情况,考虑该病的诊断
      • 1.持续或反复发作的人格解体、现实解体或二者皆存在的状态。
      • 2.人格解体状态被患者体验为一种自我整体的分离。
      • 3.现实解体状态被患者体验为自我对外界感知陌生、不真实,就像自我置身于异度空间,观察自我周围的环境。
  • 治疗
    • 1.药物治疗：抗精神病药、抗抑郁药
    • 2.心理治疗
• 4、分离性身份障碍
  • 临床表现
    • 1.记忆的分离
    • 2.分离性身份的改变
    • 3.其他症状
  • 诊断
    • 1.患者存在两种成两种以上不同的身份成人格状态,每一种有自已相对持久的感知、思维及与环境作用和自身的行为方式。
    • 2.至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为。
    • 3.不能回忆某些重要的个人信息,其程度通常无法用健忘来解释。
    • 4.这些障碍不是由于物质直接的生理作用所致或医学情况所致。
  • 治疗
    • 1.认知治疗
    • 2.催眠治疗
    • 3.家庭治疗
    • 4.药物治疗