第二章临床医学基础知识

第二章临床医学基础知识，临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学。

第二章 临床医学 基础知识

• (一) 概述
  • 一 定义：临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，直接面对患者实施诊断和治疗的一组医学学科，如诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等
  • 二 显著特征：专科化（学科分科的不断细化）
    • 1 产生原因
      • （1）人类疾病繁多，诊断技术层出不穷，治疗方法复杂多样
      • （2）临床医生对日益增长的知识和复杂技术难以前面掌握
    • 2 意义
      • 有利：促进了诊断和治疗水平的提高
      • 有弊：（1）重治疗，轻预防 （2）关注疾病，忽略患者（3）关注本专科问题，忽略其他专科问题（4）难以提供连续性照顾（5）医疗费用急剧升高
        • 所以产生了：家庭医学（1969年美国）和全科医学（1993年中国）
  • 三 学科分类建立方式
    • 1 按治疗手段建立（如：内科、外科、理疗、放射治疗、核医学、营养治疗、心里治疗等）
    • 2 按治疗对象建立（如：妇产科、儿科、老年病、围生医学、危重病、职业病等）
    • 3 按人体的系统或解剖部位建立（如：口腔科、皮肤病、眼科、神经病学、耳鼻咽喉科学、心血管内科、呼吸内科、泌尿外科、胸外科等。
    • 4 按病种建立（如：结核病学、肿瘤学、精神病学）
    • 5 按诊断手段建立 (如：临床病理学、医学检验学、放射诊断学、超声诊断学）
  • 四 主要特征
    • 1 临床医学研究和服务的对象是人
    • 2 临床工作具有探索性
    • 3 临床医学启动医学研究
    • 4 临床医学检验医学成果
      • 考点：动物试验的结果并不能完全取代人体试验的结果
  • 五 发展趋势
    • 1 微观深入与宏观扩展
    • 2 学科体系分化与综合
    • 3 医学与高科技的结合日趋密切
  • 六 循证医学
    • 1 定义：应用最多的有关信息（最佳的证据），通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学决策的实践活动。
    • 2 从临床医学角度：“循证医学”可以理解为一种“医学观”。
    • 3 核心内容：诊断、治疗、预防都要尽可能基于（1）可靠的证据（2）较好的成本-效益比
      • 诊断、治疗、预防都要遵循，而不只是其一
    • 4 公认最可靠的证据：来自“随机对照试验”的证据
    • 5 代表性成果：（1）大量“临床指南”的制定和实施（2）使卫生资源得到优化配置和利用
• (二) 现代医学主要诊断方法和技术
  • 一 问诊和病史采集（全面了解患者症状）
    • 不包括意识形态
    • 1 患者一般情况
    • 2 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显症状
    • 3 现病史：此次患病后的全过程
    • 4 既往史：既往的健康状况和过去曾患过的疾病，特别是与目前的有密切关系的
    • 5 个人史和家族史，女性还包括月经史和生育史
  • 二 体格检查（发现患者存在的体征）
    • 区分中医的：望闻问切
    • 1 视诊（如：发育、营养、意识状态、面容、步态等）
    • 2 触诊
    • 3 扣诊
    • 4 听诊
  • 三 实验诊断
    • 1 临床实验室检查主要内容
      • （1） 血液学检验（血常规<红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及其分类计数、红细胞平均值测定和红细胞形态检测、血小板平均值测定和血小板形态检测等>、网织红细胞检测和红细胞沉降率检测）
      • （2）体液与排泄物检验（尿、粪、胃液、脑脊液、胆汁等排泄物分泌液）
      • （3）生化学检验（生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测<糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物、血液体液中电解质和微量元素、血气分析和酸碱平衡、临床酶学、激素和内分泌功能、药物毒物浓度、肝、肾>
      • （4） 免疫学检验（免疫功能、临床血清、肿瘤标志物等）
      • （5）病原学检验（病原体、性传播、细菌等）
    • 2 实验诊断的临床应用和评价
      • （1） 正确选择实验室检查项目
      • （2）常用诊断性实验的评价指标
        • 诊断灵敏度：对某种疾病鉴别、确认的能力，真阳性的百分数。
        • 诊断特异性：确认无某种疾病的能力，真阴性的百分数
        • 诊断准确度：所有检验结果中诊断准确结果的百分比
      • （3） ROC曲线 （统计学）常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值比较。
    • 3 实验诊断的参考值范围的确定：对于“正常值”尚无确切定义与概念，所以被参考值或者参考范围概念代替。
  • 四 医学影像检查
    • 1 X线成像
      • 优点：便宜、容易看出改变 缺点：有伤害（辐射）、造影剂易过敏、密度小器官难分辨
      • 检查方法：普通检查；造影检查
      • 数字X线成像和数字减影血管造影（数字信息）
      • 疾病X线图像表现（可有大小、位置、形态、轮廓、密度改变）
    • 2 CT检查
      • 优点：分辨率高、可检查密度变化 缺点：较难发现器官组织结构的功能变化、不宜检查四肢小关节、造影剂不良反应
      • 检查方法：平扫；CT造影强化扫描；CT造影扫描
      • CT特殊检查技术（螺旋CT；CT血管造影；CT仿真内镜检查；定量CT检查；多层CT扫描）
    • 3 超声成像
      • 超声诊断的种类：A型；B型；M型；D型
      • 超声图像特点：无回声型（液体类）；低回声型（肝、脾、心肌）；强回声型（心内膜、心瓣膜、肾包膜、胆囊壁等）；含气型（肺、胃肠道等）
      • 超声检查主要用途
        • （1）检测实质性脏器的大小、形态及物理特性
        • （2）检测某些囊性器官（如胆囊、胆道、膀胱和胃等）的形态、走向及功能状态
        • （3）检测心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血流动力学状态，包括对各种先天性、后天性心脏病、血管畸形及闭塞性血管病变的诊断。
        • （4）检测脏器内各种占位性病变的物理特性。根据占位性病变的声学分型，鉴别占位病变的实质性、囊性，还是囊实混合型，部分还可鉴别良、恶性。
        • （5）检测积液（如胸腔积液、心包积液、胆囊积液、肾盂积液及脓肿等）的存在与否，以及对积液量的多少作出估计。
        • （6）产科上可确定妊娠，判断胎位。胎儿数量；确定胎龄，评价胎儿生长发育情况；发现胎儿畸形；评定胎儿生理功能。超声引导下还可对羊水、脐血、胎儿组织取样做染色体等实验室检查，或对胎儿进行宫内治疗。
        • （7）在超声引导下进行穿刺做针吸细胞学或组织活检，或进行某些引流及药物注入治疗。
    • 4 磁共振成像（MRI）
      • 检查方法：平扫；强化扫描；MRI特殊成像技术
      • 优点：对身体无伤害、影像清晰 缺点：成像检查时间长、小关节部位不普及、费用高
    • 5 其他临床辅助检查
      • 心电图检查：
        • 诊断：心律失常和传导障碍 ；心肌梗死 有助诊断：房室肥大；心肌受损；心肌缺血；
      • 核医学检查
      • 内镜检查（光学仪器）:应用最广使消化道和支气管
• (三) 现代医学 主要治疗方法
  • 一 药物治疗
    • 最常用最主要的治疗方法
    • 1 药物治疗作用及不良反应：不符合用药目的为患者带来不适或痛苦的有害反应
    • 2 药物选择原则
      • （1）根据疾病的严重程度选择用药
      • （2）根据药物药动学和药效学的特点选择药物
      • （3）根据患者的个体差异来选择用药
      • （4）根据药物的价格或效应来选择用药
    • 3 合理用药
      • 药源性疾病：用药引起的人体功能或组织结构的损害，它是医源性疾病的重要组成部分之一
      • （1）甲型：量效关系密切，多数可预测，发生率较高，死亡率较低。
      • （2）乙型：量效关系不密切，难预测，发生率低，死亡率高，主要包括变态反应。与人体的特异体质有关。
      • （3）长期用药致病型：镇静催眠药可乐定等，停药后会焦虑 血压升高等
      • （4）药后效应型：性激素类、某些免疫抑制剂、某些抗生素等，引起恶性肿瘤和生殖毒性发生
    • 4 抗生素的合理用药：合理选药+合理给药
    • 药物治疗是最常用和最主要的治疗方法，给药途径有：口服、舌下含化、吸入、外敷、直肠给药、注射（皮内、皮下、肌肉、静脉、动脉注射）等
  • 二 手术治疗
    • 是外科治疗中的重要环节
    • 1 显微外科手术（20世纪60年代发展起来的）
    • 2 腔镜手术（创伤小，恢复快）
  • 三 介入治疗
    • 1 血管性介入技术
    • 2 非血管性介入技术
    • 3 内镜下的介入技术
  • 四 放射治疗
    • 全身反应：1 血液系统主要表现为白细胞、血小板降低 2 胃肠系统表现为食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐等 3 神经系统症状为乏力、嗜睡或失眠等
  • 五 物理疗法
    • 应用自然界和人工的各种物理因子作用于机体，达到预防治疗和康复的方法。例如：电疗、超声波疗法、光疗法、高压氧疗法等
• （四）临床医学在健康管理中的应用
  • 一 健康管理与临床医学的相互关系
    • 1 临床医学是健康管理的学科基础
    • 2 健康管理是临床医学的学科延伸
  • 二 健康管理与临床医学的主要区别
    • 1 服务目的不同
      • 健康管理以人的健康为中心
      • 临床医学以病人为中心
    • 2 服务对象不同
      • 健康管理：健康人群、亚健康人群、慢性病风险人群、慢性病早期康复人群
      • 临床医学：患有各种疾病的人群
    • 3 服务模式不同
      • 健康管理：全面检测、风险评估、有效干预、连续跟踪
      • 临床医学：病史采集、体格检查、辅助检查、确定诊断、实施治疗
  • 三 临床医学在健康管理中的实际应用