口腔技能课程 思维导图 2022-03-17 口腔黏膜

这是有关于口腔技能的一系列课程，正常情况下脱落的细胞数量与新生的细胞数量保持平衡，如此平衡被打破，将产生上皮增生或萎缩性病变。

口腔技能课程 思维导图 口腔黏膜

• 前言
  • 黏膜是与外界相通的体腔表面衬覆的组织
  • 口腔黏膜覆盖于口腔表面，前借唇红与唇部皮肤相连，后与咽部黏膜相连续
  • 唾液腺的导管开口于口腔黏膜，分泌的唾液使口腔黏膜保持湿润
• 第一节 口腔黏膜的组织结构
  • 前言
    • 口腔黏膜的组织结构与皮肤基本相似，由上皮和固有层构成，其中上皮相当于皮肤的表皮
    • 固有层相当于皮肤的真皮，不同的是口腔黏膜无皮肤附属器，上皮无透明层
  • 一、上皮
    • 前言
      • 口腔黏膜上皮为复层鳞状上皮，主要由角质细胞构成，此外，还有少数非角质细胞
      • 根据所在部位及功能的不同，可为角化或非角化复层鳞状上皮
    • （一）角质细胞
      • 有角化的口腔上皮由4层角质细胞构成，从深层至表面依次为
        • 1.基底层
          • 位于上皮的最深面，是一层立方形或矮柱状细胞，借基底膜与固有层结缔组织相连
          • 基底细胞和邻近的棘层细胞有增殖能力，称为生发层
        • 2.棘层
          • 位于基底层浅层，由体积较大的多边形细胞组成
          • 在上皮中是层次最多的细胞
          • 胞核圆形或卵圆形，位于细胞中央，含1~2个核仁
          • 胞质常伸出多而小的棘刺状突起与相邻的细胞相接，此突起称为细胞间桥
          • 细胞间桥之间为迂回的细胞间腔隙，此腔隙在牙龈和硬腭上皮更大些，所以细胞间桥更明显
          • 电镜下见细胞间桥的突起相接处为桥粒，此处细胞膜内有致密物组成的附着斑，其中有张力细丝附着并折返回胞质
          • 构成桥粒的蛋白质主要有两组，第一组为桥粒钙依赖性黏附蛋白，有桥粒黏蛋白和桥粒胶蛋白
          • 另一组蛋白是位于细胞膜内侧的构成附着斑的蛋白，属于连接蛋白，功能是连接桥粒钙依赖性黏附蛋白和角蛋白丝
          • 它们主要有桥粒斑珠蛋白和桥粒斑蛋白
          • 桥粒对于维持上皮的完整性有重要作用，在某些疾病如寻常性天疱疮，钙依赖性桥粒蛋白桥粒黏蛋白3成为自身抗原，诱发产生自身抗体，桥粒的结构收到破坏，形成疱性病变
        • 3.颗粒层
          • 位于角化层深面，一般由2~3层细胞组成
          • 胞质内含嗜碱性透明角质颗粒，染色深
          • 胞核浓缩
          • 电镜下见近角化层的粒层细胞内张力细丝致密并且与透明角质颗粒关系密切
          • 透明角质颗粒的主要成分是聚丝蛋白原，是在棘细胞层形成的蛋白质，有利于细胞内钙的贮存
        • 4.角化层
          • 位于上皮最表层，由数层排列紧密的细胞构成
          • 此层细胞扁平，体积大
          • 细胞器及细胞核消失，胞质内充满角蛋白
          • 苏木素-伊红染色为均质嗜酸性物
          • 细胞间桥消失
          • 此种角化称正角化，如在硬腭
          • 如果上述细胞中含有浓缩的未消失的细胞核，则称不全角化，如在牙龈
          • 此层细胞膜消失，取而代之的是由交联的蛋白质和脂类形成的角化包膜
          • 角化包膜具有高度的抗溶解性，同时具有较强的柔韧性，还能很好地保护深层的上皮细胞
      • 非角化上皮由基底层、棘层、中间层和表层构成
        • 基底层细胞形态同角化上皮
        • 棘层细胞体积大，细胞间桥不明显，胞质中张力细丝不成束
        • 表层细胞扁平，有细胞核，胞质含糖原，染色浅，张力细丝分散，细胞器少
        • 中间层为棘层和表层的过渡
      • 与皮肤和胃肠道的上皮细胞一样，口腔上皮完整性的维持也是通过不断的上皮更新过程完成的，即通过深层细胞的分裂并向表面迁移、代替脱落的细胞
      • 正常情况下脱落的细胞数量与新生的细胞数量保持平衡，如此平衡被打破，将产生上皮增生或萎缩性病变
    • （二）非角质形成细胞
      • 前言
        • 口腔黏膜上皮内还分布一些非角质形成细胞，包括黑色素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞在普通切片下，它们的胞质不着色，因此称为透明细胞
      • 1.黑色素细胞
        • 位于口腔黏膜上皮的基底层
        • 光镜下胞质透明，胞核圆形或卵圆形
        • 特殊染色见胞质有树枝状突起伸入基底细胞或棘细胞之间
        • 胞质内含黑色素颗粒，并且可经细胞突起排出，再进入邻近的角质形成细胞内
      • 2.朗格汉斯细胞
        • 也是一种由树枝状突起的细胞
        • 常规染色胞质透明，核深染
        • 电镜下见此细胞无张力细丝，无桥粒，胞质内有特殊的棒状或球拍样颗粒，称朗格汉斯颗粒或Birbeck颗粒，有单位膜包绕
        • 此细胞与黏膜的免疫功能有关，其细胞表面特征与巨噬细胞很类似，含1a抗原、ATP酶、HLA-DR抗原和CD1抗原，有Fc-IgG和C3受体
      • 3.梅克尔细胞
        • 此细胞位于基底层，常成群分布，可能来自于神经嵴或上皮细胞
        • HE染色切片中，染色较角质细胞浅
        • 电镜下一般无树枝状突起，细胞内有少量张力细丝，偶见借桥粒与邻近角质形成细胞连接
        • 胞质内可见发达的高尔基复合体和小而圆的电子致密性膜被小泡，内含神经递质
        • 在邻近与神经末梢形成的突触样连接的胞质中，常见此种小泡，可释放神经递质，引发冲动
        • 此种细胞是一种压力或触觉感受细胞
    • （三）上皮与结缔组织交界——基底膜区
      • 它们之间的交界面并不是一条直线，而是固有层结缔组织形成许多乳头状突起，上皮深面形成许多上皮嵴或称上皮钉突，两者紧密镶嵌在一起
      • 光镜下可见上皮和固有层之间有一膜状结构，称基底膜，厚约1~4μm，PAS染色阳性
      • 位于上皮和结缔组织之间的基底膜由以下3个部分构成
        • 1.透明板
          • 厚约45nm，紧邻上皮基底细胞，为电子密度小的板状结构
          • 在与基底细胞半桥粒相对应的区域电子密度较高
        • 2.密板
          • 厚约50nm，位于透明板深面，为颗粒状或细丝状物质
          • 电子密度较高
        • 3.网板
      • 其中BP230、网蛋白是半桥粒附着斑蛋白，起连接角蛋白丝的作用；BP180（也称XVIII型胶原）、整合素α6，β4是阔膜蛋白，与基底细胞和基底膜的黏附有关
      • 透明板和密板的主要成分有层粘连蛋白和IV型胶原，以及起连接作用的多种糖蛋白如巢蛋白、串珠蛋白聚糖和纤蛋白
      • 网板主要成分是VII型胶原，连接密板与下方的结缔组织
  • 二、固有层
    • 固有层由致密的结缔组织组成
    • 其中伸入上皮部分的乳头称为乳头层，其余部分称网状层
    • 乳头层胶原纤维较细，排列疏松
    • 乳头的长短依所在部位有所不同，在咀嚼黏膜较长，在被覆黏膜网状层较发达
    • 固有层的基本细胞成分有
      • 1.成纤维细胞
        • 形态与机体其他处的成纤维细胞相同，有合成和更新纤维及基质的功能
      • 2.巨噬细胞
      • 3.肥大细胞
      • 4.炎症细胞
    • 固有层的纤维主要是1型胶原纤维，此外还有3型胶原和弹力纤维
    • 基质为无定型物，主要成分是蛋白多糖和糖蛋白
    • 蛋白多糖由中心的多肽链和外围附着的糖胺聚糖构成，有透明质酸、硫酸肝素等
    • 固有层对上皮细胞的分化具有调控作用
  • 三、黏膜下层
    • 黏膜下层为疏松结缔组织，内含小唾液腺、较大的血管、淋巴管、神经及脂肪组织，主要是为固有层提供营养及支持
• 第二节 口腔黏膜的分类及结构特点
  • 前言
    • 口腔黏膜根据所在的部位和功能可分为三类，即咀嚼黏膜、被覆黏膜和特殊黏膜
  • 一、咀嚼黏膜
    • 前言
      • 咀嚼黏膜包括牙龈和硬腭黏膜，在咀嚼时承受压力和摩擦
      • 咀嚼黏膜的上皮有角化，正角化时有明显的粒层；不全角化时粒层不明显
      • 棘层细胞间桥明显
      • 固有层厚，乳头多而长，与上皮嵴呈指状镶嵌，形成良好的机械附着
      • 胶原纤维束粗大并排列紧密
      • 固有层深部或直接附着在骨膜上，形成黏骨膜，或借黏膜下层与骨膜相连
      • 咀嚼黏膜与深部组织附着牢固，不能移动
    • 1.硬腭
      • 腭黏膜由两部分组成，前2/3为硬腭，后1/3为软腭
      • 根据有无黏膜下层可将其分为牙龈区、中间区、脂肪区和腺区四部分
      • 牙龈区和中间区无黏膜下层，固有层与骨膜紧密相连；脂肪区和腺区有黏膜下层，其中有很多胶原纤维将脂肪和腺体分成若干大小不一、形状各异的小隔
    • 2.牙龈
  • 二、被覆黏膜
    • 前言
      • 口腔黏膜中除咀嚼黏膜和舌背黏膜以外者均为被覆黏膜
      • 其表面平滑，粉红色，无角化
        • 上皮钉突短
      • 固有层含胶原纤维、弹力纤维和网状纤维
      • 胶原纤维束不如咀嚼黏膜者粗大，上皮与结缔组织交界比较平坦，结缔组织乳头较粗短
      • 有较疏松的黏膜下层
      • 被覆黏膜富有弹性，有一定的活动度
    • 1.唇
      • 唇黏膜上皮为无角化复层鳞状上皮，中间层较厚，固有层为致密的结缔组织
      • 其乳头短而不规则
      • 黏膜下层较厚，与固有层无明显界限，含小唾液腺、脂肪，深部附着于口轮匝肌
      • 唇红的上皮薄、有角化
      • 固有层乳头狭长，几乎达上皮表面，乳头中含许多毛细血管袢，血色可透过有透明性的表面上皮使唇部呈朱红色
        • 临床意义
          • 血色可通过上皮显露于表面使唇红部呈朱红色
      • 当贫血或缺氧时，唇红表现为苍白或发绀
      • 唇红部黏膜下层无小唾液腺及皮脂腺，故易干裂
    • 2.颊黏膜
      • 组织结构与唇黏膜相似
        • 无角化
      • 颊黏膜有时可出现成簇的粟粒状淡黄色小颗粒，为异位的皮脂腺，称福代斯斑
        • 非病理现象
    • 3.口底和舌腹黏膜
    • 4.软腭黏膜
  • 三、特殊黏膜
    • 前言
      • 舌的前2/3为舌体，后1/3为舌根，两者以人字形浅沟（界沟）为界
      • 特殊黏膜即舌背黏膜
      • 尽管它在功能上属于咀嚼黏膜，但又具有一定的延伸度，属于被覆黏膜的特点
      • 舌背黏膜表面具有许多不同类型的乳头
      • 上皮为复层鳞状上皮，无黏膜下层，有许多舌肌纤维分布于固有层，故舌背黏膜牢固地附着在舌肌上而不易滑动
      • 舌体部的舌背黏膜表面有许多小突起，称舌乳头
    • 1.丝状乳头
      • 数目最多，遍布于舌背，舌尖部最多
      • 丝状乳头体积较小，高约1~3mm，尖端多向后方倾斜，末端具有毛刷样突起
      • 乳头表面有透明角化上皮细胞
      • 上皮的浅层细胞经常有角化和剥落现象
      • 如角化上皮剥落延迟，同时与食物残渣、唾液、细菌等混杂，附着于乳头表面即形成舌苔
      • 如在舌苔剥脱使舌背呈地图样时称地图舌
    • 2.菌状乳头
      • 数目较少，分散于丝状乳头之间，位于舌尖和舌侧缘，色泽较红，呈圆形头大颈细的突起状，高约0.7~1.5mm，直径约0.4~1.0mm，上皮较薄，表层无角化，固有层血管丰富，因而呈红色
      • 有的菌状乳头的上皮内可见少数味蕾，有味觉感受作用
      • 当多个菌状乳头增生、肿胀、充血时，舌表面似草莓状，呈草莓舌
      • 当菌状乳头、丝状乳头均萎缩，致使舌乳头消失呈光滑的片状、平如镜面时，称光滑舌或镜面舌
    • 3.轮廓乳头
      • 在舌乳头中体积最大，数目最少，约8~12个，沿界沟前方排成一列
      • 该乳头呈矮柱状，高约1~1.5mm，每个乳头的四周均有深沟（轮廓沟）环绕，轮廓沟外的舌黏膜稍隆起，形成乳头的轮廓结构
      • 此乳头表面上皮有角化，但乳头的侧壁即轮廓沟壁上皮无角化，其上皮内有许多染色浅的卵圆形小体，称味蕾
    • 4.叶状乳头
      • 位于舌侧缘后部，在人类此乳头为退化器官，呈5~8条平行排列的皱襞
      • 正常时此乳头不明显，炎症时往往肿大，且伴疼痛
    • 5.味蕾
      • 是味觉感受器，为位于上皮内的卵圆形小体，长约80μm，厚约40μm
      • 主要分布于轮廓乳头、靠近轮廓沟的侧壁上皮，如菌状乳头、软腭、会厌等上皮内亦可见味蕾分布
      • 其基底部位于基底膜之上，表面由角质形成细胞覆盖，中央形成圆孔即味孔通于口腔
      • 光镜下，构成味蕾的细胞有两种，即亮细胞和暗细胞
        • 前者较粗大；后者较细长
      • 味蕾的功能是感受味觉
      • 其中舌体的菌状乳头处味蕾主要感受甜、咸味
        • 丝状乳头无味蕾
      • 叶状乳头处味蕾主要感受酸味
      • 轮廓乳头、软腭及会厌处味蕾主要感受苦味
• 第三节 口腔黏膜的功能和增龄变化
  • 一、口腔黏膜的功能
    • 口腔黏膜具有的保护性功能主要体现在抵抗机械刺激和限制微生物和毒性物质的侵入
    • 咀嚼期间口腔黏膜常常承受压力、切力、牵拉力和摩擦力，黏膜的结构适应于承受这些力
    • 口腔内有大量的微生物以及它们的毒性产物和其他潜在的有害物质，口腔黏膜上皮是限制它们进入机体的主要屏障
    • 口腔黏膜还有感觉功能，可对疼痛、触动和温度作出反应，还有特殊的感觉系统即味觉
    • 口腔黏膜还与唾液的分泌以及某些药物的渗透性吸收有关
  • 二、口腔黏膜的增龄变化
    • 首先是上皮萎缩变薄，上皮细胞及胞核的体积均发生变化
    • 由于上皮钉突变短，使上皮与结缔组织的接触面变平
    • 固有层结缔组织总量减少，成纤维细胞收缩，胞核变长，胞质减少，胶原纤维裂解，出现玻璃样变，弹力纤维增多
    • 黏膜各处的小唾液腺发生明显萎缩，被增生的纤维组织取代
    • 在老年患者中，特别是绝经后的女性往往出现口干、黏膜灼烧感及味觉异常等