病理学【第十一章】消化系统疾病

人卫第九版病理学第十一章消化系统疾病的思维导图，主要内容有食管的炎症、胃炎、消化性溃疡、病毒性肝炎、肝硬化、肿瘤。

消化系统疾病

食管的炎症

反流性食管炎

【病因】食管抗反流屏障/食管的清除作用/食管黏膜屏障对反流物抵抗力降低，胃内容物逆流损伤食管下段

【病理变化】

【大体】局部黏膜充血

【镜下】

1.上皮嗜酸性粒细胞/中性粒细胞浸润

2.基底细胞增生，固有膜乳头延长

3.浅表性溃疡

4.食管壁环状纤维化，管腔狭窄

Barrett食管

【定义】食管远端柱状上皮化生

【病因】p53基因突变/过度表达

【病理变化】

【大体】

1.黏膜呈不规则形橘红色/天鹅绒样改变，补丁状/岛状/环状分布

2.可继发糜烂/溃疡/裂孔疝/食管狭窄

【镜下】

1.黏膜由类似胃黏膜/小肠黏膜上皮细胞/腺体构成

2.柱状上皮兼有鳞状上皮与柱状上皮的特征

胃炎

急性胃炎

急性刺激性胃炎/单纯性胃炎

【病因】暴饮暴食/食用过热/刺激性食品/烈酒

【病理变化】黏膜充血水肿，有黏液附着，可见糜烂

急性出血性胃炎

【病因】非甾体类抗炎药/过度饮酒/应激反应

【病理变化】黏膜急性出血合并轻度糜烂，应激性浅表溃疡

急性感染性胃炎

【病因】化脓菌

【临床症状】急性蜂窝织炎性胃炎

慢性胃炎

【病因】幽门螺杆菌感染/长期慢性刺激/十二指肠液反流/自身免疫损伤

【分类】

非萎缩性胃炎/慢性浅表性胃炎/慢性单纯性胃炎

【好发于】胃窦部

【病理变化】

【大体】

1.胃黏膜充血水肿，呈淡红色，伴点状出血/糜烂

2.表面见灰黄/灰白黏液性渗出物

【镜下】黏膜固有层淋巴细胞/浆细胞浸润，腺体完整

慢性萎缩性胃炎

【分型】

【病理变化】

【大体】

1.胃黏膜变为灰色/灰绿色

2.黏膜层变薄，黏膜下血管清晰可见，皱襞变浅/消失，偶见出血/糜烂

【镜下】

1.胃黏膜变薄，可见纤维组织增生，胃小凹变浅，可有囊性扩张，腺体变小/变少

2.固有层大量淋巴细胞/浆细胞浸润

3.腺上皮化生

肠上皮化生

完全型/小肠型/Ⅰ型：杯状细胞/吸收上皮细胞/潘氏细胞

不完全型

胃型/Ⅱa型：中性黏液

结肠型/Ⅱb型：硫酸黏液

假幽门腺化生

【症状】消化不良/食欲不佳/上腹部不适/(A型)恶性贫血/异型增生-癌变

特殊类型胃炎

慢性肥厚型胃炎/巨大肥厚性胃炎/Menetrier病

化学性胃炎

疣状胃炎

消化性溃疡

【定义】以胃/十二指肠黏膜(多见)形成慢性溃疡为特征的一种常见病

【病因】幽门螺杆菌感染/黏膜抗消化能力降低/胃液的消化作用/神经内分泌功能失调/遗传因素

【好发于】十二指肠球前后壁/胃窦部/胃小弯近幽门侧

【病理变化】

胃溃疡

【大体】

1.一个，圆形/椭圆形，＜2cm

2.边缘整齐，状如刀切，底部平坦洁净，穿越黏膜下层达肌层/浆膜层

3.贲门侧深，边缘耸直为浅掘状，幽门侧浅，阶梯状

4.溃疡周围黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中

【镜下】

1.炎性渗出层-坏死组织层-肉芽组织层-瘢痕层

2.瘢痕底部小动脉：(增生性动脉内膜炎)管壁增厚，管腔狭窄，血栓形成

3.溃疡底部神经节细胞/神经纤维：变性/断裂/小球状增生

十二指肠溃疡

【大体】小，＜1cm，较浅易愈合

【结局】愈合

1.渗出物/坏死组织被吸收/排出

2.肌层由瘢痕组织修复

3.周围黏膜上皮再生覆盖溃疡面

【并发症】

出血

溃疡底部毛细血管破裂：大便潜血试验阳性

溃疡底部大血管破裂：呕血/柏油样便/失血性休克

穿孔

【好发于】十二指肠

【症状】腹膜炎

幽门狭窄

【病因】瘢痕收缩

【症状】胃内容物潴留-胃扩张/反复呕吐-碱中毒

癌变

【好发于】胃溃疡边缘黏膜上皮/腺体

【症状】周期性上腹部疼痛/反酸/嗳气

病毒性肝炎

【定义】一组由肝炎病毒引起的，以肝实质细胞变性坏死为主要病变特征的常见传染病

【病理变化】

肝细胞变性

细胞肿胀

【地位】最常见

【光镜】

胞质疏松化：肝细胞明显肿大，胞质疏松呈网状/半透明

气球样变：肝细胞体积更肿大，圆球形，胞质几乎完全透明

【电镜】内质网扩张，线粒体肿胀，溶酶体增多

嗜酸性变

【部位】单个/数个肝细胞，散在于肝小叶内

【镜下】胞质脱水浓缩，体积变小，嗜酸性增强(红染)，核染色深

脂肪变性

【镜下】胞质内出现大小不等球形脂滴

溶解性坏死

肝细胞凋亡

【镜下】胞质进一步浓缩，核浓缩消失→深红色浓染圆形小体(嗜酸性小体/凋亡小体)

炎细胞浸润

【镜下】单核细胞/淋巴细胞浸润于坏死区/门管区

再生

肝细胞再生

【镜下】体积大，胞质嗜碱，核大深染，可见双核，沿原有的网状支架排列

★结节状再生：坏死严重，原小叶网状支架塌陷，再生肝细胞呈团块状排列

间质反应性增生

【镜下】库普弗细胞/间叶细胞/成纤维细胞增生

小胆管增生

【好发于】慢性且坏死严重病例

纤维化

早期：纤维化沿门管区/中央静脉周围分布/胶原沉积在Disse腔内

进展：肝脏被分割成由纤维包绕的结节

晚期：肝硬化

【分型】

【分类】

普通型病毒性肝炎

急性(普通型)肝炎

【地位】最常见

【分类】

无黄疸型：乙/丙

黄疸型：甲/丁/戊，重，病程短

【病理变化】

【大体】肝脏肿大发红，质软，表面光滑，无光泽

【镜下】

肝细胞

广泛水样变，伴气球样变，体积增大，排列紊乱

坏死轻微，见点状坏死、嗜酸性小体

内见淤胆

肝血窦受压变窄

肝小叶/门管区少量炎细胞浸润

★黄疸型：坏死稍重，毛细胆管内淤胆/胆栓形成

【症状】肝区疼痛/血清谷丙转氨酶升高/黄疸

【结局】治愈/转为慢性肝炎

慢性(普通型)肝炎

【定义】病毒性肝炎病程持续半年以上

【病理变化】

【大体】肝大，质硬，颗粒状，不光滑

【镜下】

轻者

肝小叶结构完整，肝细胞坏死轻微

门管区少量炎细胞浸润，少量纤维组织增生

重者

门管区出现持续的碎片状坏死/桥接坏死

门管区周围纤维间隔/桥接纤维化→肝硬化

肝细胞/毛细胆管：淤胆

小胆管增生，库普弗细胞肥大增生

【症状】长期乏力/厌食/持续发作的黄疸/肝区不适/转氨酶和肝功能异常/腹水/消化道出血/血管炎/关节炎

【结局】取决于感染病毒类型：治愈/症状缓解/肝硬化/重型肝炎

重型病毒性肝炎

急性重型肝炎/爆发性肝炎

【特征】起病急，病程短，病变严重，死亡率高

【病理变化】

【大体】

肝体积明显缩小，被膜皱缩，质地柔软

切面黄色/红褐色，可呈红黄相间的斑纹状(急性黄色肝萎缩/急性红色肝萎缩)

【镜下】

肝细胞大块坏死，仅残留网状支架→数日后塌陷，残留肝细胞不再生

肝血窦充血扩张，充血/出血

库普弗细胞肥大增生，吞噬活跃

肝小叶/门管区巨噬细胞/淋巴细胞浸润

【症状】肝细胞性黄疸/明显出血倾向/肝衰竭/肝性脑病/肾衰竭

【结局】死亡/亚急性重型肝炎

亚急性重型肝炎

【特征】病程长

【病理变化】

【大体】

肝体积缩小，包膜皱缩，质地软硬程度不一，部分区域呈大小不一的结节状

切面土黄色/红褐色，再生的结节因胆汁淤积呈黄绿色

【镜下】

肝细胞

亚大块坏死→网状纤维支架塌陷/胶原化

残存肝细胞再生→结节状

肝小叶

内外单核细胞/淋巴细胞浸润

周边小胆管增生

陈旧病变区结缔组织增生

【结局】治愈/肝硬化

肝硬化

【定义】是由各种病因引起的肝脏疾病的终末期病变，以慢性进行性、弥漫性肝细胞变性坏死/肝内纤维组织增生/肝细胞结节状再生为基本病理特征，广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形/类圆形肝细胞团形成假小叶，引起肝小叶结构及血管的破坏和改建

【病因】病毒性肝炎/慢性酒精中毒/胆汁淤积/药物及化学毒物/代谢障碍/营养障碍/血吸虫卵沉积/右心衰竭

【发病机制】肝内广泛的胶原纤维增生+肝细胞再生

【分型】

小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径＜3mm，纤维间隔细

大结节性肝硬化：结节粗大不均，直径＞3mm，纤维间隔宽

混合结节性肝硬化

【病理变化】

【大体】

肝体积正常/稍增大，重量增加，质地正常/稍硬→肝体积缩小，重量减轻，质地变硬

表面/切面呈弥漫全肝的结节，呈正常肝脏颜色/黄褐色/黄绿色

纤维间隔呈灰白色

【镜下】

肝小叶结构破坏，被假小叶取代

肝细胞排列紊乱

变性/坏死

再生：体积大，核大深染，双核

中央静脉缺如/偏位/两个以上

假小叶外周被纤维间隔包绕，纤维间隔内炎细胞浸润，小胆管增生

★慢性酒精中毒性肝硬化：肝脂肪变，Mallory小体

【症状】

门脉高压症

【原因】

窦前性：肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝血窦前异常吻合-高压力动脉血进入门静脉

窦性阻塞：肝内广泛结缔组织增生-肝血窦闭塞/窦周纤维化-门静脉循环受阻

窦后性阻塞：假小叶压迫小叶下静脉-肝血窦内血液流出受阻-影响门静脉血流入肝血窦

【症状】

慢性淤血性脾大

【病理变化】

脾窦扩张，窦内皮细胞增生肿大

脾小体萎缩

红髓内纤维组织增生，部分可见含铁结节

【影响】脾功能亢进

腹水

【特征】淡黄色透明的漏出液，量大时，致腹部膨隆明显

【原因】

门静脉高压

血液流体静压升高-组织液生成增加

肝血窦压力升高-淋巴液生成增加

肝脏合成蛋白质能下降-血浆胶渗压降低-组织液生成增加

肝对醛固酮/ADH灭活作用减少-钠水潴留-有效循环血量下降-醛固酮/ADH分泌增多-...

侧支循环形成

胃底/食管下段静脉丛曲张

直肠静脉丛曲张

"海蛇头"现象：脐周浅静脉高度扩张

胃肠淤血/水肿

【原因】门静脉高压-胃肠静脉血回流受阻

【症状】腹胀/食欲减退

肝功能障碍

【原因】肝细胞不能完全再生补充和代偿损伤肝细胞的功能

【症状】

蛋白质合成障碍

出血倾向

胆色素代谢障碍

对激素的灭活作用减弱

肝性脑病/肝昏迷

肿瘤

食管癌

【定义】是由食管黏膜上皮/腺体发生的恶性肿瘤

【好发于】40岁以上男性，三个生理性狭窄(中/下)

【病因】长期饮酒/吸烟/亚硝酸盐/过热过硬粗糙饮食/长期不愈的食管炎/遗传因素

【病理变化】

早期癌

【大体】黏膜轻度糜烂，表面呈颗粒状/微小乳头状

【镜下】鳞癌，局限，未侵犯肌层

中晚期癌/进展性癌

髓质型(最常见)

癌组织在食管壁内浸润性生长，质地较软，似脑髓，灰白色，表面有溃疡

管壁增厚，管腔变小

蕈伞型

癌呈扁圆形肿块，突向食管腔，表面有浅溃疡，边缘外翻

溃疡型

肿瘤表面有深溃疡，达肌层，底部凹凸不平

缩窄型

癌组织质硬，内有明显结缔组织增生，浸润食管全周

局部食管壁环形狭窄，狭窄上端食管腔明显扩张

★Barrett食管腺癌

【扩散】

直接蔓延

淋巴道转移

上段：颈/上纵隔淋巴结

中段：食管旁/肺门淋巴结

下段：食管旁/贲门旁/腹腔上部淋巴结

血道转移：肝/肺

【症状】

早期：轻微的胸骨后疼痛/灼烧感/哽噎感

中晚期：吞咽困难/全身衰竭死亡

胃癌

【定义】由胃黏膜上皮/腺上皮发生的恶性肿瘤

【好发于】40-60岁男，胃窦部小弯侧

【病因】环境因素/亚硝基类化合物/幽门螺杆菌/长期未治愈的慢性胃疾病

【细胞来源】胃腺颈部/胃小凹底部的组织干细胞

【病理变化】

早期胃癌

【特征】癌组织浸润仅限于黏膜层/黏膜下层

【分类】

一点癌：内镜检查时在该癌变处钳取活检确诊为癌，但手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌

微小癌：直径＜0.5cm

小胃癌：直径0.6-1.0cm

【分型】

隆起型：肿瘤从黏膜面明显隆起呈息肉状

表浅型：肿瘤呈扁平状，稍隆起于黏膜表面

凹陷型/溃疡周边癌性糜烂(最多见)

【镜下】管状腺癌＞乳头状腺癌

中晚期胃癌/进展期胃癌

【特征】癌组织浸润超过黏膜下层

【分型】

浸润型：癌组织向胃壁内局限性/弥漫性浸润，界不清

表面胃黏膜皱襞大部分消失，可见浅表溃疡

弥漫性浸润：胃壁增厚变硬，胃腔变小，状如皮革(革囊胃)

(结节)蕈伞型/息肉型：癌组织向黏膜表面生长，蕈伞状/息肉状，突入胃腔

溃疡型：癌组织坏死脱落形成溃疡，大，边界不清，皿状/隆起如火山口状，底部凹凸不平

胶样癌：癌细胞分泌大量黏液，癌组织呈半透明胶冻状

【镜下】腺癌：管状腺癌...

【扩散】

直接蔓延：肝脏/大网膜

淋巴道转移：幽门下胃小弯的局部淋巴结-腹主动脉旁/肝门/肠系膜根部淋巴结-左锁骨上淋巴结

血道转移：肝/肺/脑/骨

种植性转移：腹腔/盆腔器官(Krukenberg瘤：双侧卵巢的转移性黏液癌)

大肠癌

【定义】大肠黏膜上皮/腺体发生的恶性肿瘤

【好发于】男性，直肠/乙状结肠

【症状】大便次数增多/黏液血便/腹痛/腹块/肠梗阻/贫血/消瘦

【病因】高营养少纤维的饮食/遗传因素/某些伴有肠黏膜增生的慢性肠疾病/大肠黏膜上皮逐步癌变的分子生物学基础

【病理变化】

【分型】

浸润型(左半)：癌组织向肠壁深层弥漫浸润，局部肠壁增厚变硬，肿瘤间质结缔组织增多，管径缩小，形成环状狭窄

隆起型(多见，右半)：肿瘤呈息肉状/盘状向肠腔突出，可伴浅表溃疡

溃疡型：肿瘤表面形成较深溃疡，呈火山口状

胶样型：肿瘤表面/切面呈半透明胶冻状，预后差

【镜下】管状腺癌(鳞癌：直肠/肛门附近)

【分类】

上皮内瘤变：不超过黏膜肌层

癌：肿瘤侵犯黏膜肌层到达黏膜下层

【扩散】

直接蔓延：腹膜/前列腺/膀胱

淋巴道转移

血道转移：肝/肺/脑

种植性转移：腹腔

原发性肝癌

【定义】肝细胞/肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤

【分类】

肝细胞癌

【好发于】中年男性

【病因】HBV/HCV/肝硬化/酒精/真菌及其毒素(黄曲霉毒素B1)

【病理变化】

【分型】

弥漫型：癌组织弥散于肝内

小肝癌型：结节最大直径＜3cm，球型，界清，切面均匀一致

(多)结节型(常见)：单/多个散在结节，圆形/椭圆形

合并肝硬化

巨块型(右叶)：肿瘤体积巨大，直径＞10cm，圆形，切面中心出血坏死，瘤体周围见卫星状癌结节

【镜下】

分化高：癌细胞类似肝细胞，分泌胆汁，排列呈巢状，血管多，间质少

分化低：异型性明显

【扩散】

直接蔓延：肝内沿门静脉分支播散

淋巴道转移：肝门/腹膜后/上腹部淋巴结

血道转移：沿肝静脉-肾/肾上腺/肺/脑

种植性转移

胆管细胞癌

【病因】胆管内寄生虫/接触胆管造影剂

【病理变化】

【大体】单个肿块，含丰富纤维结缔组织，苍白

【镜下】癌细胞呈腺管状排列，分泌黏液，间质多

【转移】肺/骨/脑

混合细胞型癌(少见)