临床执医-药理学-011利尿药、作用于血液与造血器官的药物

药理学思维导图，需掌握的药物:祥利尿药、噻嗪类及类噻嗪类、螺内酯、乙酰唑胺、甘露醇。希望对你有所帮助！

011利尿药、作用于血液与造血器官的药物

• 利尿药
  • 需掌握的药物：袢利尿药、噻嗪类及类噻嗪类、螺内酯、乙酰唑胺、甘露醇
  • 一、袢利尿药
    • (一)药理作用
      • 袢利尿药能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%~80%，使排尿量明显增加。
      • 袢利尿药可以使尿中Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+排出增多，大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3-排出增加。袢利尿药也可促进肾脏前列腺素的合成。
      • 袢利尿药通过对血管的调节作用影响血流动力学。对心力衰竭的患者，在其利尿作用发生前就能产生有效的血管扩张作用。呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。呋塞米还能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。
    • (二)临床应用
      • 袢利尿药主要用于肺水肿和其他严重水肿以及急性高钙血症等。
      • 1.急性肺水肿和脑水肿
        • 静脉注射呋塞米能迅速扩张容量血管使回心血量减少，在利尿作用发生之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也有利于消除脑水肿，对脑水肿合并心力衰竭者尤为适用。
      • 2.其他严重水肿
        • 可治疗心、肝、肾性水肿等各类水肿。主要用于其他利尿药无效的严重水肿患者。
      • 3.急、慢性肾衰竭
        • 急性肾衰竭时，袢利尿药可增加尿量和K+的排出，冲洗肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死，但不延缓肾衰竭的进程。大剂量呋塞米可以治疗慢性肾衰竭，增加尿量，在其他药物无效时仍然能产生作用。
      • 4.高钙血症
        • 本类药可以抑制Ca2+的重吸收，降低血钙。通过联合应用袢利尿药和静脉输入生理盐水而大大增加Ca2+的排泄，这对迅速控制高钙血症有一定的临床意义。
      • 5.加速某些毒物的排泄
        • 应用本类药物结合输液，可使尿量增加。主要用于某些经肾排泄的药物中毒的抢救。
    • (三)不良反应
      • 1.水与电解质紊乱
        • 常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症，长期应用还可引起低镁血症。
      • 2.耳毒性
        • 表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。肾功能不全或同时使用其他耳毒性药物时，较易发生耳毒性。依他尼酸最易引起，且可能发生永久性耳聋。
      • 3.高尿酸血症
        • 袢利尿药可能造成高尿酸血症。这与利尿后血容量降低、细胞外液容积减少、导致尿酸经近曲小管的重吸收增加有关；另外，本类药和尿酸竞争有机酸分泌途径也是原因之一。长期用药时多数患者可出现高尿酸血症。
  • 二、噻嗪类及类噻嗪类
    • (一)药理作用
      • 1.利尿作用
        • 噻嗪类增强NaCl和水的排出，产生温和持久的利尿作用。与袢利尿药一样，噻嗪类的作用依赖于前列腺素的产生，而且也能被非甾体类抗炎药所抑制。
      • 2.抗利尿作用
        • 噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，主要因排Na+使血浆渗透压降低而减轻口渴感。其抗利尿作用机制不明。
      • 3.降压作用
        • 噻嗪类利尿药是常用的降压药，用药早期通过利尿、减少血容量而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。
    • (二)临床应用
      • 1.水肿
        • 可用于各种原因引起的水肿。对轻、中度心源性水肿疗效较好，是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。
      • 2.高血压
        • 本类药物是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压药合用，可减少后者的剂量，减少副作用。
    • (三)不良反应
      • 1.电解质紊乱
        • 如低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症、代谢性碱血症等，合用保钾利尿药可防治。
      • 2.高尿酸血症痛风者慎用
      • 3.代谢变化
        • 可导致高血糖、高脂血症。可使糖尿病患者以及糖耐量中度异常的患者血糖升高。本类药物可使血清胆固醇增加5%~15%，并增加低密度脂蛋白。糖尿病、高脂血症患者慎用。
      • 4.过敏反应
        • 本类药物为磺胺类药物，与磺胺类有交叉过敏反应。可见皮疹、皮炎等，偶见严重的过敏反应如溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎等。
  • 三、保钾利尿药-螺内酯
    • (一)药理作用
      • 螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药，螺内酯及其代谢产物坎利酮的结构与醛固酮相似，可产生拮抗醛固酮的作用。另外，该药也能干扰细胞内醛固酮活性代谢物的形成，影响醛固酮作用的充分发挥，表现出排Na+保K+的作用。
    • (二)临床应用
      • 其利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。对切除肾上腺的动物则无利尿作用。
      • 1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿
        • 对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有效。
      • 2.充血性心力衰竭
        • 近年来认识到醛固酮在心力衰竭发生发展中起重要作用，因而螺内酯用于心力衰竭的治疗已经不仅仅限于通过排Na+、利尿消除水肿，而是通过抑制心肌纤维化等多方面的作用而改善患者的状况。
    • (三)不良反应
      • 其不良反应较轻，少数患者可引起头痛、困倦与精神紊乱等。久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时，故肾功能不全者禁用。此外，还有性激素样副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障碍、妇女多毛症等，停药可消失。
  • 四、碳酸酐酶抑制药-乙酰唑胺
    • (一)药理作用
      • 乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-的重吸收，治疗量时乙酰唑胺抑制近曲小管约85%的HCO3-的重吸收。其主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。
      • 乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运。如眼睫状体向房水中分泌HCO3-，以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3-，因而减少房水和脑脊液的生成量以及pH。
    • (二)临床应用
      • 由于新的利尿药的不断涌现，加之其利尿作用较弱，本类药物现在很少作为利尿药使用。但它们仍有几种特殊的用途。
      • 1.治疗青光眼
        • 减少房水的生成，降低眼压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证。
      • 2.急性高山病
        • 登山者在急速登上3000m以上时会出现无力、头晕、头痛和失眠的症状。一般较轻，几天后可自然缓解。但严重时会出现肺水肿或脑水肿而危及生命。乙酰唑胺可减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的pH，减轻症状，改善机体功能。在开始攀登前24小时口服乙酰唑胺可起到预防作用
      • 3.碱化尿液
        • 通过采用乙酰唑胺碱化尿液可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质(如阿司匹林)的排泄，但只在使用初期有效，长时间服用乙酰唑胺要注意补充碳酸氢盐
      • 4.纠正代谢性碱中毒
        • 当心力衰竭患者在使用过多利尿药造成代谢性碱中毒时，由于补盐可能会增加心脏充盈压，因而可使用乙酰唑胺。此外乙酰唑胺在纠正碱中毒的同时，其微弱的利尿作用也对心衰有益。乙酰唑胺还可用于迅速纠正呼吸性酸中毒继发的代谢性碱中毒。
    • (三)不良反应
      • 1.过敏反应
        • 作为磺胺的衍生物，可能会造成骨髓抑制、皮肤毒性、磺胺样肾损害，对磺胺过敏的患者易对本药产生过敏反应。
      • 2.代谢性酸中毒
        • 长时间用药后，体内贮存的HCO3-减少可导致高氯性酸中毒。酸中毒和HCO3-耗竭会引起其他肾小管节段对Na+重吸收增加，因此乙酰唑胺在使用一段时间之后，其利尿作用会显著降低，一般有效利尿作用仅维持2~3天。
      • 3.尿结石
        • 其减少HCO3-的作用会导致磷酸盐尿和高钙尿症。长期用药也会引起肾脏排泄可溶性物质的能力下降，而且钙盐在碱性pH条件下相对难溶，易形成肾结石。
      • 4.失钾
        • 同时给予KCl补充可以纠正。
  • 五、渗透性利尿药-甘露醇
    • (一)药理作用与临床应用
      • 1.脱水作用
        • 静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼压。甘露醇口服用药则造成渗透性腹泻，可用于从胃肠道消除毒性物质。
        • 甘露醇是治疗脑水肿、降低颅内压安全而有效的首选药物。也可用于青光眼急性发作和患者术前应用以降低眼压。
      • 2.利尿作用
        • 该药在肾小球滤过后不被重吸收，导致肾小管和集合管内渗透压升高，管内外渗透压差的改变使水在近曲小管、髓袢降支和集合管的重吸收减少，甚至可将肾间质的水吸入肾小管和集合管，产生利尿作用。
        • 另外，由于排尿速率的增加，减少了尿液与肾小管上皮细胞接触的时间，使几乎所有电解质的重吸收减少。
        • 可用于预防急性肾衰竭。在少尿时，若及时应用甘露醇，通过脱水作用可减轻肾间质水肿。同时渗透性利尿效应可维持足够的尿量，稀释肾小管内有害物质，保护肾小管免于坏死。另外，还能改善急性肾衰竭早期的血流动力学变化，对肾衰竭伴有低血压者效果较好。
    • (二)不良反应
      • 少见，注射过快时可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视物模糊。因可增加循环血量而增加心脏负荷，慢性心功能不全者禁用。另外，活动性颅内出血者禁用
• 作用于血液与造血器官的药物
  • 概述
    • 抗凝血：肝素、香豆素类抗凝药(法华令等)
    • 抗血小板：阿司匹林、双嘧达莫
    • 促进血栓溶解：链激酶(SK)
    • 促凝血：维生素K
    • 治疗贫血：铁剂、叶酸、维生素B12
    • 扩充血容量：右旋糖酐
  • 一、肝素
    • (一)药理作用
      • 肝素在体内、外均有强大抗凝作用。静脉注射后，抗凝作用立即发生，可使多种凝血因子灭活。
    • (二)临床应用
      • 1.血栓栓塞性疾病
        • 主要用于防治血栓的形成和扩大，也可用于防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成。
      • 2.弥散性血管内凝血(DIC)
        • 用于各种原因引起的DIC。这是肝素的主要适应证。注意应早期应用，可防止因纤维蛋白和凝血因子的消耗而引起的继发性出血。
      • 3.体外抗凝
  • 二､香豆素类抗凝药
    • (一)药理作用
      • 维生素K是凝血因子II、VII、IX、X活化必需的辅助因子，具有拮抗维生素K作用的药物为香豆素类抗凝药。
      • 香豆素类抗凝药可抑制维生素K在肝由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用。
    • (二)药物相互作用
      • 阿司匹林、保泰松等使血浆中游离香豆素类浓度升高，抗凝作用增强。降低维生素K生物利用度的药物或各种病理状态导致胆汁减少均可增强香豆素类的作用。广谱抗生素抑制肠道产生维生素K的菌群，减少维生素K的生成，增强香豆素类的作用。肝病时凝血因子合成减少也可增强其作用。
      • 肝药酶诱导药苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等能加速香豆素类的代谢，降低其抗凝作用。
  • 三、抗血小板药-阿司匹林
    • 阿司匹林又称乙酰水杨酸。
    • (一)药理作用
      • 低剂量阿司匹林即可抑制血小板聚集，作用持续5~7天。对胶原、ADP、抗原-抗体复合物以及某些病毒和细菌引起的血小板聚集都有明显的抑制作用，可防止血栓形成。
    • (二)临床应用
      • 阿司匹林是临床应用最广泛的抗血小板药。小剂量用于冠状动脉硬化性疾病、心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓形成和肺梗死等，作为溶栓疗法的辅助抗栓治疗，能减少缺血性心脏病发作和复发的危险，也可使一过性脑缺血发作患者的卒中发生率和病死率降低。
  • 四、抗血小板药-双嘧达莫
    • (一)药理作用与机制
      • 对胶原、ADP、肾上腺素及低浓度凝血酶诱导的血小板聚集有抑制作用，体内外均可抗血栓，还可延长已缩短的血小板生存时间。
    • (二)临床应用
      • 主要用于防治血栓栓塞性疾病、人工心脏瓣膜置换术后、缺血性心脏病、脑卒中和短暂性脑缺血发作，防止血小板血栓形成。还可阻抑动脉粥样硬化早期的病变过程。
      • 不良反应有胃肠道刺激以及由于血管扩张引起的血压下降、头痛、眩晕、潮红、晕厥等。少数心绞痛患者用药后可出现“窃血”现象。诱发心绞痛发作，应慎用。
  • 五、纤维蛋白溶解药-链激酶
    • 链激酶(SK)可间接激活纤溶酶原，促使纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速水解血栓中的纤维蛋白而溶解血栓。
    • 主要用于治疗血栓栓塞性疾病。静脉注射治疗动静脉内新鲜血栓形成和栓塞，如急性肺栓塞和深部静脉血栓。冠脉注射可使阻塞冠脉再通，恢复血流灌注，用于心肌梗死的早期治疗。
    • 不良反应为引起出血，注射局部可出现血肿。严重出血可注射抗纤溶药对抗。因具抗原性，链激酶可致皮疹、药热等过敏反应。
  • 六、促凝血药-维生素K
    • 维生素K广泛存在于自然界，基本结构为甲萘醌。植物性食物中所含的为维生素K1，由腐败鱼粉所得及肠道细菌产生者为维生素K2，二者均为脂溶性，需胆汁协助吸收。维生素K3和维生素K4为人工合成品，二者均为水溶性，不需胆汁协助吸收。
    • (一)临床应用
      • 主要用于梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、早产儿、新生儿出血等患者及香豆素类、水杨酸类药物或其他原因导致凝血酶原过低而引起的出血者，亦可用于预防长期应用广谱抗菌药继发的维生素K缺乏症。
    • (二)不良反应
      • 维生素K毒性低。静脉注射维生素K1速度过快时，可产生面部潮红、出汗、血压下降，甚至发生虚脱，一般以肌内注射为宜。维生素K3和维生素K4常致胃肠道反应，引起恶心、呕吐等，较大剂量可致新生儿、早产儿溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)的特异质者也可诱发急性溶血性贫血。肝功能不良者应慎用。
  • 七、抗贫血药-铁剂
    • 贫血是指循环血液中血红蛋白量或红细胞数低于正常，根据病因及发病机制可分为缺铁性贫血(由铁缺乏所致)、巨幼细胞贫血(由叶酸或维生素B12缺乏所致)和再生障碍性贫血(骨髓造血功能低下所致)。
    • 铁是血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素系统、电子传递链主要的复合物，过氧化物酶及过氧化氢酶等的重要组成部分。因此，铁缺乏时可导致贫血。
    • 治疗失血过多或需铁增加所致的缺铁性贫血，疗效极佳。对慢性失血、营养不良、妊娠、儿童生长发育所引起的贫血，用药后一般症状及食欲迅速改善，网织红细胞数于治疗后10~14天达高峰，血红蛋白每日可增加0.1%~0.3%，4~8周接近正常。为使体内铁贮存恢复正常，待血红蛋白正常后尚需减半量继续服药2~3个月。
  • 八、抗贫血药-叶酸
    • (一)药理作用
      • 叶酸进入体内后，在二氢叶酸还原酶的作用下转化为四氢叶酸，后者能与一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内多种生化代谢，包括：①嘌呤核苷酸的从头合成；②从尿嘧啶脱氧核苷酸(dUMP)合成胸腺嘧啶脱氧核苷酸(dTMP)；③促进某些氨基酸的互变。
      • 当叶酸缺乏时，上述代谢障碍，其中最为明显的是dTMP合成受阻，导致DNA合成障碍，细胞有丝分裂减少。由于对RNA和蛋白质合成影响较少，使血细胞RNA/DNA比率增高，出现巨幼细胞贫血，消化道上皮增殖受抑制，出现舌炎、腹泻。
    • (二)临床应用
      • 叶酸用于治疗各种巨幼细胞贫血。由于营养不良或婴儿期、妊娠期对叶酸的需要量增加所致的营养性巨幼细胞贫血，治疗时以叶酸为主，辅以维生素B12，效果良好。
      • 叶酸对抗药甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致的巨幼细胞贫血，因二氢叶酸还原酶受抑制，四氢叶酸生成障碍，故需用四氢叶酸制剂亚叶酸钙治疗。此外，对维生素B12缺乏所致的“恶性贫血”，叶酸仅能纠正异常血象，不能改善神经损害症状。故治疗时应以注射维生素B12为主，叶酸为辅。对缺铁性贫血无效。
  • 九、抗贫血药-维生素B12
    • (一)药理作用
      • 维生素B12为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。
    • (二)临床应用
      • 维生素B12主要用于治疗恶性贫血，需注射使用，辅以叶酸；亦与叶酸合用治疗各种巨幼细胞贫血。也可作为神经系统疾病(如神经炎、神经萎缩等)、肝脏疾病(肝炎、肝硬化)等的辅助治疗。还可用于高同型半胱氨酸血症。
  • 十、血容量扩充药-右旋糖酐
    • 大量失血或大面积烧伤可使血容量降低，严重者可导致休克。迅速扩充血容量是治疗低血容量性休克的基本疗法。
    • (一)药理作用
      • 右旋糖酐分子量较大，能提高血浆胶体渗透压，从而扩充血容量，维持血压。作用强度与维持时间随分子量减少而逐渐降低。低、小分子量右旋糖酐阻止红细胞和血小板集聚及纤维蛋白聚合，降低血液黏滞性，并对凝血因子II有抑制作用，从而改善微循环。右旋糖酐具渗透性利尿作用，以分子量小者更为明显。
    • (二)临床应用
      • 各类右旋糖酐主要用于低血容量性休克，包括急性失血、创伤和烧伤性休克。低分子和小分子右旋糖酐改善微循环作用较佳，用于中毒性、外伤性及失血性休克，可防止休克后期DIC。也用于防治心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成、血管闭塞性脉管炎和视网膜动静脉血栓等。
• 临床执医 药理学 011 利尿药、作用于血液与造血器官的药物