预防医学003健康行为干预

预防医学思维导图，包括：第—节概述、第二节影响健康行为的因素和健康行为改变理论、第三节健康咨询的基本模式和原则。

003健康行为干预

• 第一节 概述
  • 一、基本概念
    • 1．健康行为（health behavior）
      • （1）定义：
        • 是指和促进、维护、恢复健康相关的个体心理、情感状态和外显的行为模式；不仅包括个体／群体可观察到的、外显的行动，也包括人的思想活动和情感状态
      • （2）基本构成要素：
        • 行为主体、客体、环境、手段、结果
      • （3）分类
        • A.预防性健康行为：
          • 个体从事的自认为健康的、以预防／早期发现无症状疾病为目的的活动
        • B.疾病行为：
          • 自觉患病者从事的、以明确其健康状况和寻找合适治疗方法为目的的活动
        • C.病人角色行为：
          • 认为自己得了病的人所从事的、以康复为目的的活动
      • （4）其它常见行为类型
        • A.生活方式：
          • 一种长期行为
        • B.健康相关行为（health-related behavior）：
          • 是指任何和疾病预防、增进健康、维护健康、恢复健康相关的行动；可以是非自愿的
        • C.自我保健行为（self-care behavior）：
          • 是指促进／维持自身健康而采取的行动；病人积极参与到自己的卫生保健过程是重要特征
        • D.卫生服务利用行为（health care utilization behavior）：
          • 是指使用公共卫生、临床预防或医学治疗服务的行为
        • E.饮食行为（dietary behavior）：
          • 是指人们的饮食习惯和与食物消费相关的行为
        • F.成瘾性物质使用行为（substance-use behavior）：
          • 是指正当／不正当地使用情绪调节物（包括烟草、酒精、咖啡因、大麻、医生开具的一些正当的治疗用药物）；当这些成瘾性物质使用达到超高的不安全水平时称为成瘾性物质滥用
    • 2．健康教育（health education）：
      • 是指在调查研究的基础上，采用健康信息传播等干预措施帮助对象人群／个体改善健康相关行为，从而避免／减少暴露于危险因素，帮助实现疾病预防、治疗康复的系统社会活动；其核心是健康行为
    • 3．健康促进（health promotion）
      • （1）定义：
        • 是在健康教育基础上发展而来的一切能促进行为和生活条件向有益于健康改变的教育和环境支持的综合体；是促使人们维护和提高其自身健康的过程，是协调人类和环境的战略，规定个人和社会对健康各自所负的责任
      • （2）两大要素：
        • 行为改变、环境支持
      • （3）和健康教育的联系：
        • 健康教育是健康促进不可或缺的一部分且深深根植于健康促进中；健康促进离不开健康教育（否则将变成类似于环境整治的社会工程，效果也无法持久而深入）
  • 二、健康促进的活动领域
    • 1．建立促进健康的公共政策：
      • 健康的公共政策（healthy public policy）是由国家和地方政府制定的法令、条例、规定、标准，以及部门和单位制定的制度、规章和规范，用以保护对健康起重要作用的经济和社会环境条件
    • 2．创造健康支持环境：
      • 在促进人群健康的过程中，必须使物质环境、社会经济环境和社会政治环境都有利于健康；政府倡议、部分合作、人人参与是关键
    • 3．加强社区行动：体现了自下而上的群众参与
    • 4．发展个人技能
    • 5．调整卫生服务方向：更为合理地解决资源分配问题，改进服务的质量和内容，提高人们的健康水平
      • （注：如果加上促进对健康的社会责任、增加健康投资、巩固拓展健康的伙伴关系、增强社区能力、建立健康促进的有力保障，则称为十个主要活动领域）
  • 三、健康促进的基本策略
    • 1．倡导（advocacy）：
      • 通过社会舆论和行动，就某一议题获得社会的接纳、政策的支持和政治承诺，并由此创造有利于健康的社会经济、文化和环境条件
    • 2．促进（enabling）：
      • 健康促进工作者以增权（empowerment）的方式和服务对象个体／群组一起共同采取行动的过程
      • 增权是指内在能动性的发挥和增强，权是指自主和决定的能力；是指通过积极参与，从而让人们增强自我决策、排除障碍和采取行动的能力，来改变影响他们自身健康的因素和促进健康的过程；包括个体和人际水平、组织水平、社区水平三个层面
    • 3．协调（mediation）：
      • 让利益冲突各方围绕促进和保护健康而妥协
• 第二节 影响健康行为的因素和健康行为改变理论
  • 一、影响健康行为的因素
    • 1．倾向因素（predisposing factors）：
      • 是指为行为改变提供理由／动机的先行因素；通常先于行为，是产生某种行为的动机或愿望，或是诱发产生某行为的因素；如知识、信念、现有技能
    • 2．促进因素（enabling factors）：
      • 是指允许行为动机或愿望得以实现的先行因素，即实现／达到某行为所必需的技术和资源；如干预项目、服务、行为和环境改变所需资源、行为改变所需新技能
    • 3．强化因素（reinforcing factors）：
      • 是指对象实施某行为后所得到的加强／减弱该行为的因素；可来自周围人，也可是自己对行为后果的感受
  • 二、健康行为的生态学模型（ecological models of health behavior）
    • 1．强调人的健康行为受多重因素的影响，由小到大依次为个体、人际、组织机构、社区这4个层次；同时，这些因素和水平间存在相互关系
    • 2．为了充分地利用生态学模型的优势，提倡多学科、多部门、多项目间的合作
    • 3．生态学模型是一个宏观模型，强调一种思维方式，而非某一具体变量；在设计健康促进的干预性实验时，可考虑运用生态学模型作为总体框架，同时结合使用其它微观的、具体的行为理论
  • 三、常用的健康行为改变理论
    • （一）常用的健康行为改变理论的水平
      • 1．应用于个体水平：
        • 健康信念模式（health helief model，HBM）、阶段变化理论（stages of changemodel）、理性行为理论和计划行为理论
      • 2．应用于人际水平：
        • 社会认知理论（social cognitive theory，SCT）
      • 3．应用于社区和群体水平：
        • 社区组织模型、创新扩散理论
    • （二）健康信念模式
      • 1．是最早运用于解释个体健康行为的理论模型，是目前被接受程度较高也相对比较成熟的健康行为改变理论
      • 2．基本内容
        • （1）自觉易感性（perceived susceptibility）和自觉严重程度（perceived severity）：
          • 前者是指个体内心感觉到自己健康状况面临受到损害或某种疾病的威胁；后者是指对得了疾病的严重后果或得了疾病不治疗的严重后果的认识
        • （2）自觉益处（perceived benefits）和自觉可能障碍（perceived barriers）：
          • 对采取某种行为／放弃某种行为的结果的估计，相信这种行为和上述疾病／危险因素有密切联系，包括认识到该行为可能带来的好处，同时也认识到采取行动可能遇到的困难
        • （3）自我效熊（self-efficacy）：
          • 是指一个人对自己实施／放弃某一行为的能力的自信；对于改变人们长期形成的生活习惯和饮食习惯至关重要
        • （4）行为线索（cues to action）：
          • 是指诱发健康行为发生的因素（内在的或外在的），是导致个体行为改变的最后推动力；行为线索越多，权威性越高，个体采纳健康行为的可能性越大
      • 3．核心：
        • 个人对疾病易感性和严重性的认识，对预防性行为的相对益处和障碍的认识
    • （三）行为改变阶段模式
      • 1．基本假设：
        • ①将人的行为改变解释为一个连续的、动态的、逐步推动的过程，而不是一个结果；
        • ②每个人在行为改变的动机、准备方面，都处于不同水平；
        • ③注重个体内在因素，并认为人们修正负向行为／采取正向行为实质上是一种个人决策过程
      • 2．最突出的特点：
        • 强调根据个人和群体的需求（所处阶段）确定健康促进策略的必要性
      • 3．行为改变阶段＆干预措施
        • （1）无打算阶段（precontemplation）：
          • ①没有在未来六个月中有改变自己行为的考虑或有意坚持不改；可能是由于尚未意识到自己的行为存在问题，也可能是以前尝试过改变但因失败而觉得没有能力改变；
          • ②干预：提高需要改变的意识
        • （2）打算阶段（contemplation）：
          • ①打算在未来六个月中采取行动，改变疾病危险行为；此时人们已经意识到自己的行为存在问题，也意识到行为改变后的好处，但同时也意识到会有一定的困难，从而处于一种矛盾心态，甚至长期停滞不前；
          • ②干预：动员、鼓励制定特定计划
        • （3）准备阶段（preparation）：
          • ①将于未来一个月内改变行为；这些人在过去一年内已经有所行动，并对所采取的行动已有打算；
          • ②干预：帮助制定一个具体的行动计划，设定阶段性行为改变目标
        • （4）行动阶段（action）：
          • ①在过去六个月中目标行为已有所改变；但要注意：行为的改变必须符合科学家／专家的判断已达到足以降低疾病风险的程度；
          • ②干预：协助信息反馈、解决问题、社会支持、强化
        • （5）行为维持阶段（maintenance）：
          • ①已经维持新行为状态长达六个月以上，已达到预期目的；人们努力防止旧行为复发，但其已比较自信，不易再受诱惑而复发旧行为；
          • ②干预：协助应对可能问题、设置提醒物、寻找替代品、避免反复
        • （6）终止阶段：存在争议；在某些行为（特别是成瘾性行为）中可能有此阶段
      • 4．行为改变阶段和认知行为步骤的对应关系（行为改变阶段中的心理活动）
        • （1）无打算阶段和打算阶段：提高认识
        • （2）打算阶段和准备阶段：情感唤起
        • （3）准备阶段和行动阶段：自我再评价、环境再评价、自我解放、社会解放
        • （4）维持阶段：反思习惯、强化管理、控制刺激、求助关系
      • 5．行为改变阶段模式VS 健康信念模式：
        • 前者是从一个动态的过程来描述人们的行为变化，而后者则是从行为诱发因素的角度探讨人们行为变化的原因
      • 6．局限性：
        • ①对环境的影响作用考虑较少；
        • ②是对行为改变的描述性解释，而非原因性解释；
        • ③各阶段的划分和相互关系不够明确
    • （四）社会认知理论／交互决定论（reciprocal determinism）
      • 1．特点：
        • 属于人际水平的行为改变理论，可解释广泛人类行为（包括健康行为）的综合行为理论，也是为设计行为干预措施使用最广泛的理论
      • 2．主要观点：
        • ①个体在特定的社会情景中，并不是简单地接受刺激，而是把外界刺激组织成简要的、有意义的形式，并把已有的经验运用于要加以解释的对象，在此基础上才决定行为方式；
        • ②将重点放在个体信念方面，强调人们对自己能力的信心
      • 3．主要内容
        • （1）交互作用：
          • 行为、个人认知和其它内部因素、环境三者之间的交互作用
        • （2）观察学习（observational learning）
          • A.个体通过观察来学习，了解社会环境，进而形成行为；行为一旦形成，便由三方面进行调节和维持，即刺激、强化和认知
          • B.观察学习所具备的条件／过程：
            • ①必须引起对象的注意（注意过程）；
            • ②对象要将观察的行为保持在记忆中（保持过程）；
            • ③对象需要有言语和动作能力（保持过程）；
            • ④对象要有适当的动机（动机过程）；
            • ⑤应在实施正确行为之后加以强化（生成过程）
        • （3）结果预期（outcome expectation）：
          • 是指预期的行为结果；可模拟健康行为的有利结果
        • （4）结果期望（outcome expectancy）：
          • 是对特定的行为结果的价值的判断，把预期的行为结果量化；可展示行为改变的有意义的结果
        • （5）自我效能：
          • 是核心内容；即相信自己能在特定环境中恰当而有效地实施行为；在能力训练和强化刺激下，自我效能会逐渐增强；提高自我效能的途径：
          • ①成功地完成过某行为；
          • ②观察其它人所得间接经验；
          • ③口头劝说；
          • ④情感激发
        • （6）行为能力（behavioral capability）：
          • 是指执行特定行为的知识和技能
        • （7）自我控制（self-control）：
          • 是针对目标行为或行为实施的个人调节；可提供目标设定、决策、问题解决、自我监督、自我奖励的机会
        • （8）情感：
          • 在行为形成和改变的过程中会出现一些情感性问题，包括心理防御机制
        • （9）环境（environment）：
          • 是指客观存在的外部因素，但主要通过人的主观意识起作用；当人们意识到环境提供采取某类行为的机会时，人们可能克服障碍而形成该行为
        • （10）情境（situation）：
          • 是客观环境的心理反应，包括真实的、歪曲的、想象的因素
        • （11）强化（reinforcement）
          • A.定义：是指通过改变行为后件（强化因素）使今后行为频率增加的结果
          • B.分类：外部强化（一般通过他人的反应或其它环境因素实现）和内部强化（来自于个人的经验／自身的价值观，结果预期和结果期望是重要成分）、正向强化（行为发生后出现愉快刺激使今后特定行为增加）和负向强化（行为后不愉快刺激得以消除而使今后特定行为增加）C.惩罚：和强化相反；包括I型（行为发生后通过呈现厌恶刺激以减少今后行为发生频率）、II型（通过消除使人愉悦的刺激减少今后类似行为的发生频率）
• 第三节 健康咨询的基本模式和原则
  • 一、健康咨询的基本模式——“5A模式”
    • 1．内容：是医务人员在临床场所为患者提供健康咨询的5个基本步骤
      • （1）评估（Ask，Assess）：行为、病情、知识、技能、自信心
      • （2）劝告（Advise）：提供有关健康危害的相关信息，行为改变的益处
      • （3）达成共识（Agree）：根据患者的兴趣、能力共同设定一个改善健康／行为的目标
      • （4）协助（Assist）：为患者找出行动可能遇到的障碍，帮助确定正确的策略、解决问题的技巧、获得社会支持
      • （5）安排随访（Arrange）：明确随访的时间、方式和行动计划；最终通过患者自己的行动计划，达到既定的目标
    • 2．意义：是帮助患者改变行为的一系列步骤，是指导“如何做”的一套程序，是做到以患者为中心的一种实践方式
    • 3．注意：
      • ①在进行不同行为改变咨询时，每个步骤的干预内容是有所不同的；
      • ②可从任何一个步骤开始，也可在任何一个步骤结束，而非绝对从头开始一直到结束
  • 二、健康咨询的原则
    • ①建立友好关系；
    • ②识别需求：不要帮助服务对象找问题，主要应该倾听；
    • ③移情：对服务对象的感受表示理解和接受，而非同情；
    • ④调动参与；
    • ⑤保守秘密；
    • ⑥尽量提供信息和资源
  • 三、帮助患者建立健康行为
    • 1．提高认识：明确危险因素对健康的影响，对行为改变的必要性和可能性做一个完整的回顾
    • 2．分析决定因素：反思目前需要改变的不良行为，可通过行为影响因素的分类进行鉴别
    • 3．制定可行的目标：SMART原则（具体（specific）、可测量（measurable）、以行动为导向（action-oriented）、现实（realistic）、时间节点（time-oriented））；注意循序渐进
    • 4．自我激励：要有积极的结果预期、学会处理各种挑战、经常自我鼓励
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