妇产科-妊娠合并内外科疾病

本篇主要介绍了妊娠合并心脏病、妊娠合并病毒性肝炎和妊娠合并糖尿病的临床表现、诊断、并发症、相关检查及治疗方法等内容 可用于专业复习参考和相关科普了解

妇产科复习参考总结

• 妊娠期糖尿病
  • 类型
    • 孕前糖尿病（ PGDM ）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠
    • 妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（ GDM )
  • 妊娠期糖代谢的特点
    • 妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%
      • 原因： ①胎儿从母体获取葡萄糖增加； ②妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加， 但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加； ③雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用
    • 妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加 ，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量相应增加；胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，出现 GDM 或使原有糖尿病加重
  • 临床表现
    • 妊娠期有"三多"症状（多饮、多食、多尿）
    • 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者
    • 大多数 GDM 患者临床表现不典型
  • 诊断
    • 孕前糖尿病（ PGDM ）的诊断
      • 妊娠前已诊断为糖尿病患者
      • 妊娠前存在高危因素者达到以下任何一项标准
        • 空腹血糖（FPG):≥7.0mmol/L(126mg/ dl )
        • 糖化血红蛋白≥6.5%（不推荐）
        • 伴有典型高血糖或高血糖危象症状， 同时任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/ dl )
      • 高危因素： 肥胖（尤其重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病、 GDM 史或大于胎龄儿分娩史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性
    • 妊娠期糖尿病（ GDM ）的诊断
      • 妊娠24～28周及28周后首次就诊时行75g OGTT
        • 75g OGTT 的诊断标准： 空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/ L ,10.0mmol/ L 、8.5mmol/ L任何一点血糖值达到或超过上述标准即可诊断
      • GDM 的高危因素
        • 孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征
        • 家族史：糖尿病家族史
        • 妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、 胎儿畸形和羊水过多史、 GDM 史
        • 本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者
  • 处理
    • 糖尿病患者可否妊娠的指标
      • 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠
      • 器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠
      • 从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值
    • 糖尿病孕妇的管理
      • 妊娠期血糖控制目标
        • GDM 患者： 餐前≤5.3mmol/ L ；餐后2小时≤6.7mmol/ L ； 夜间血糖不低于3.3 mmol / L ；妊娠期HbA1c宜＜5.5%
        • PGDM 患者： 妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生； 妊娠期餐前、夜间血糖及 FPG 宜控制在3.3~5.6 mmol / L ， 餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/ L ,HbA1c<6.0%
    • 药物治疗
      • 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制 GDM 的最佳选择
      • 常用长效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合使用，即三餐前注射超短效或短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素；从小剂量开始，逐渐调整至理想血糖标准
      • 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同
        • 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少， 可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用
        • 妊娠32~36周胰岛素用量达最高峰
        • 妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间
        • 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退， 可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠
    • 糖尿病酮症酸中毒的处理
      • 血糖＞16.6mmol/L：先予胰岛素0.2~0.4U/ kg 一次性静脉注射
      • 注射胰岛素持续静脉滴注：0.9％氯化钠注射液＋胰岛素，按胰岛素0.1U/( kg . h ）或 4~6U/ h 的速度输入
      • 监测血糖：每小时监测血糖1次，要求平均每小时血糖下降3.9~5.6mmol/L或超过静脉滴注前血糖水平的30%
      • 血糖＜13.9mmol/L时，将0.9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖或葡萄糖盐水，每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/ L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止
      • 补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡； 开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后及时补钾，避免出现严重低血钾
    • 孕期母儿监护
      • 早孕期存在早孕反应，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖
      • PGDM ： 每周检查一次直至妊娠第10周，以后每两周检查一次，妊娠32周以后应每周产前检查一次
      • GDM 患者主要依据病情程度需定期监测其血糖、胎儿发育等
    • 分娩时机的选择
      • 无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇，若无母儿并发症，在严密监测下可等待至预产期，到预产期仍未临产者可引产终止妊娠
      • PGDM 及需胰岛素治疗的 CDM 孕妇，若血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机
      • 糖尿病伴微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化
    • 分娩方式的选择
      • 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征
      • 决定阴道分娩者，应制订分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩胎心变化，避免产程过长
      • 糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者；妊娠期血糖控制不佳，胎儿偏大（尤其估计胎儿体重≥4250g者）或者既往有死胎死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征
    • 分娩期处理
      • 一般处理：注意休息、镇静；给予适当饮食；严密观察血糖、尿糖及酮体的变化；及时注意调整胰岛素的用量；加强胎儿监护
      • 阴道分娩
        • 临产后仍采用糖尿病饮食
        • 产程中一般应停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注0.9％氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度
      • 剖宫产
        • 手术日停止皮下注射所有胰岛素，监测血糖及尿酮体， 尽量使术中血糖控制在6.7~10.0mmol/L
        • 术后每2~4／小时测1次血糖，直到饮食恢复
      • 产后处理
        • 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3 ~ 1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量
        • 产后6~12周行 OGTT 检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖
      • 新生儿出生时处理
        • 留脐血，进行血糖监测
• 妊娠合并急性病毒性肝炎
  • 妊娠期肝脏的生理变化
    • 妊娠期基础代谢率高，营养物质消耗增多，肝内糖原储备降低，对低糖耐受降低
    • 妊娠期大量雌激素在肝内灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄，血脂升高
    • 胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒
    • 妊娠早期食欲降低，体内营养相对不足，肝脏抗病能力下降
    • 分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增多及产后出血等，加重肝脏负担
  • 临床表现
    • 有与病毒性肝炎患者密切接触史
    • 有不明原因的消化道症状，食欲减退，恶心，呕吐，腹胀，肝区疼痛，皮肤黄染，肝区叩痛
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 应详细询问病史，结合临床表现、实验室检查及影像学检查进行综合判断
      • 病史与临床表现
      • 实验室检查
        • 抗 HAV - lgM (+)；抗 HAV - lgG (+)；HBs - Ag (+)；HBs - Ab (+)； 抗 HBc - lgM (+), lgG (+) ；HBe - Ag (+)；HBe - Ab (+)
        • 肝功检查：AST、ALT、胆红素、PTA (<40％是诊断重型肝炎的重要标志之一）
        • 胆酶分离：胆红素持续上升而转氨酶下降，提示重型肝炎的肝细胞坏死严重，愈合不良
      • 影像学检查
        • 主要是超声检查，必要时可行磁共振检查，可以观察肝脾大小， 有无出现肝硬化、腹腔积液、肝脏脂肪变性等表现
      • 妊娠合并重型肝炎的诊断要点
        • 消化道症状明显，食欲极度减退，频繁呕吐、腹胀、出现腹水
        • 血清胆红素值＞171umol/ I 或黄疸迅速加深
        • 凝血功能障碍 PTA <40%
        • 肝脏缩小，有肝臭气味
        • 肝性脑病
        • 肝肾综合征
        • 出现以下三点临床诊断重型肝炎： 出现乏力、食欲缺乏、恶心呕吐等消化道症状；PTA <40%；血清胆红素＞171umol/ l
    • 鉴别诊断
      • 妊娠期肝内胆汁淤积症；妊娠期急性脂肪肝；HELLP 综合征； 妊娠剧吐引起的肝损害；药物性肝损害
        • 妊娠期急性脂肪肝鉴别要点 ： ① AFLP 肝炎标志物一般为阴性； ②重型肝炎转氨酶水平更高； ③ AFLP 患者尿胆红素阴性，而重型肝炎尿胆红素阳性； ④ AFLP 终止妊娠后1 病情常趋于稳定并好转，重型肝炎恢复较慢， 病程甚至可长达数月
  • 处理与预防
    • 处理
      • 孕前处理
        • 行肝功能、血清 HBV - DNA 检测以及肝脏超声检查
      • 妊娠期处理
        • 妊娠早期：轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠； 慢性活动性肝炎者妊娠后可加重，母儿危害大，应适当治疗后终止妊娠
        • 妊娠中晚期：加强胎儿监护，抗病毒治疗，防治妊娠期高血压疾病
      • 分娩期处理
        • 根据肝功、并发症、产科情况决定分娩方式
        • 分娩前肌注维生素 K ；准备好新鲜血液； 胎肩娩出后立即使用缩宫素预防产后出血
      • 产褥期处理
        • 注意休息、护肝治疗、预防感染
      • 重型肝炎的处理
        • 保肝治疗：防止肝细胞坏死、促进肝细胞再生、消退黄疸
        • 防治肝性脑病：去除诱因，减少肠道氨等毒性产物，控制血氨
        • 防治凝血功能障碍
        • 防治肾衰竭
        • 防止感染：易发生胆道、腹腔、肺部等部位的细菌感染
        • 产科处理：经积极控制，待病情稳定，24小时后尽快终止妊娠， 分娩方式以剖宫产为宜，必要时行次全子宫切除术
    • 肝炎病毒的母婴传播阻断
      • 甲型肝炎
        • 接触甲型肝炎后，孕妇应于7日内肌注丙种球蛋白2~3ml
        • 新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白可以预防感染
        • 甲型肝炎急性期禁止哺乳
      • 乙型肝炎
        • 所有孕妇应筛查夫妇双方的 HBsAg
        • 妊娠中晚期HBVDNA载量≥2x10^6 IU / ml ，给予抗病毒治疗可减少母婴传播
        • 分娩时尽量避免产程延长、软产道裂伤和羊水吸入
        • 新生儿尽早联合应用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗可有效阻断母婴传播
• 妊娠合并心脏病
  • 临床表现
    • 妊娠、分娩期心脏血管方面的变化
      • 妊娠期：血容量增加；心博出量增加；心脏位置发生改变
      • 分娩期：耗氧量↑--子宫收缩、血压↑；肺动脉压力↑； 胎盘循环突然中断，回心血量↑；腹压↓，血流动力学改变
      • 产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回心，3日内心脏负担仍较重
    • 妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响
      • 结构异常性心脏病
        • 先天性心脏病
          • 左向右分流性先心病
            • 房间隔缺损：缺损面积＜1cm2者多无症状； 隔缺损面积＞2cm2者，手术矫治后再妊娠
            • 室间隔缺损： 缺损面积较大，且未行手术修补者 应禁止妊娠
            • 动脉导管未闭： 肺动脉高压，出现发绀和心力衰竭
          • 右向左分流型先天性心脏病
            • 法洛四联症
            • 艾森门格综合征
            • 不宜妊娠
          • 无分流性先天性心脏病
            • 肺动脉口狭窄：右心衰
            • 主动脉缩窄：中重度宜早期终止妊娠
            • 马方综合征：避孕
        • 风湿性心脏病
          • 二尖瓣狭窄 （MVS）: 妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑， 肺循环血量↑, MVS 造成左心房的压力↑，急性肺水肿
          • 二尖瓣关闭不全( MI )： 单纯 MI 能耐受妊娠、分娩及产褥
          • 主动脉瓣狭窄（ AVS )： 重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭
          • 主动脉瓣关闭不全（ AI )： 重型可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎( BE )， 一般可耐受妊娠
        • 心肌炎
          • 发生于妊娠任何阶段，主要病因是病毒感染
          • 临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病
      • 功能异常性心脏病
        • 主要包括各种无心血管结构异常的心律失常
        • 是以心电和传导异常，起搏点异常为主要病理生理基础
        • 分为快速心律失常和慢性心律失常
      • 妊娠期特有心脏病
        • 妊娠期高血压疾病性
          • 以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭 为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病
          • 心肌供血不足，间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型， 血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现 HF
          • 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要； 病因消除后多能恢复
        • 围产期心肌病
          • 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 ;表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭
      • 临床主要表现为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力衰竭症状
      • 超声心动图显示心腔扩大，以左室、左房大为主，室壁运动普遍减弱，射血分数减少
      • 一部分患者可因发生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡
  • 诊断
    • 病史：妊娠前有心脏病史
    • 症状：有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等
    • 体征：慢性缺氧的体征及心脏查体异常
    • 心电图异常：有严重心律失常
    • X 线超声心脏结构异常等
    • 心功能分级
      • 纽约心脏病协会依据患者生活能力状况，将心脏病患者心功能分为4级
      • I 级：一般体力活动不受限制
      • ll级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状
      • lll级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适
      • IV 级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动
  • 常见并发症
    • 心力衰竭（常见的严重并发症）；感染性心内膜炎（可诱发心力衰竭）；缺氧和发绀；静脉栓塞和肺栓塞；恶性心律失常
      • 早期心力衰竭的临床表现： ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短； ②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次； ③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气； ④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失
  • 处理
    • 心脏病孕、产妇的主要死亡原因是心力衰竭，规范的孕期保健或干预可早期发现或减少心力衰竭发生
    • 妊娠期
      • 决定能否继续妊娠
        • 凡不宜妊娠的心脏病孕妇，妊娠早期建议行治疗性人工流产
        • 不宜妊娠的心脏病孕妇应于12周前终止
        • 若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠
      • 可以妊娠者
        • 加强孕期保健：检查频率、检查内容、胎儿监测
        • 防治心力衰竭：保证充分休息、合理饮食、预防和积极治疗引起心力 衰竭的诱因、动态观察心脏功能、积极救治心力衰竭
      • 终止妊娠的时机
    • 分娩期
      • 经阴道分娩
        • 心功能 I ~ II 级；胎儿不大；胎位正常；宫颈条件良好者
        • 第一产程：适当应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸； 半卧位，面罩吸氧，注意 BP 、 R 、 P 、心律； 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速； 产程开始给抗生素至产后一周
        • 第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程
        • 第三产程：禁用麦角，以防静脉压↑；产后立即注射吗啡或替啶； 腹部压沙袋，控制液体速度
      • 剖宫产
        • 不宜阴道分娩；限制输液量；硬膜外麻醉；预防感染
    • 产褥期
      • 产后3日内，尤其产后24小时内须充分休息并密切监护
      • 重点预防产后出血、感染和血栓栓塞
      • 心脏病妊娠风险低且心功能 I 级者建议哺乳；对于疾病严重的心脏病产妇， 即使心功能 I 级，也建议人工喂养；长期服用华法林者建议人工喂养
      • 不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术
• 第九章.妊娠合并内、外科疾病