妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病就是包括孕妇本身有各种各样的心脏病，包括有风心等等。二尖瓣、三尖瓣严重的狭窄，脱垂等各种各样的疾病。因为心脏病的种类比较多，有一种就是妊娠期间发生的，原来没有心脏病，妊娠期间发生合并心脏病，还有一种就是妊娠期高血压疾病，妊娠期高血压引起的心脏病，当然还有贫血，各种原因贫血引起的。

妊娠合并心脏病

• 是产科常见的严重并发症，尤其是合并心力衰竭的时候病情更加危重，是导致孕产妇和围产儿死亡的直接原因，严重危害母婴的生命安全 仅仅低于产后出血导致产妇死亡的主要原因
• 主题
  • 我国发病率：1%
  • 孕产妇死因顺位中----第二位
  • 孕产妇非直接产科死因-----首位
  • 孕产妇死亡四大因素：
    • 1. 产后出血、
    • 2. 妊娠合并心脏病、
    • 3. 妊娠期高血压疾病、
    • 4. 产褥感染
• 妊娠期心血管的变化
• 妊娠合并心脏病的种类
  • 结构异常性心脏病
    • 先天性心脏病35%-50%
    • 风湿性心脏病
      • 二尖瓣狭窄:
        • 最常见
        • 轻度狭窄可耐受妊娠
        • 重度狭窄常并发肺水肿、心律失常、充血性心力衰竭,不宜妊娠
      • 二尖瓣关闭不全:
        • 血液动力学影响小,适宜妊娠
      • 主动脉瓣狭窄及关闭不全：
        • 一般可以耐受妊娠
    • 心肌炎
      • 心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变
      • 病因：
        • 病毒、细菌等感染引起
      • 临床表现：
        • 缺乏特异性
      • 结局：
        • 心肌受累严重者易发生心衰
        • 病情控制好的急性心肌炎，可在密切监护下妊娠
        • 胎儿宫内感染
  • 功能异常性心脏病
    • 各种无心血管结构异常的心律失常
    • 快速型心律失常
      • 室上性心律失常、室性心律失常
    • 慢速型心律失常
      • 窦性心动过缓、房室传导阻滞等
  • 妊娠期特有的心脏病
    • 妊娠期高血压疾病性心脏病、
      • 妊娠期高血压疾病
      • 既往无心脏病的病史和体征
      • 左心衰竭为主的全心衰竭
      • 心衰前常有干咳、夜间明显
      • 产后病因消除，可缓解
    • 围产期心肌病
      • 妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张型心 肌病
      • 特征：
        • 既往无心脏病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭
      • 病因：
        • 不明，多发于产褥期及产后3个月内
      • 表现：
        • 心衰症状，X线心脏增大，ECG各种心律失常
      • 结局：
        • 心衰、肺梗死和心律失常可致死亡 再次妊娠可复发，不宜再次妊娠
• 妊娠合并心脏病对胎儿的影响
  • 不易妊娠者
    • 导致流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫，新生儿窒息
  • 心功能良好
    • 胎儿安全，剖宫产机会多
  • 心脏病药物对胎儿的潜在毒性（地高辛）
  • 多基因遗传性
    • 双亲之一有先心病，其后代先天性心脏病和其他畸形的 发生率增加5倍）
• 诊断
  • 妊娠前有器质性心脏病病史
  • 心功能异常的临床症状
    • 1. 劳力性呼吸困难
    • 2. 夜间端坐呼吸
    • 3. 咳血、胸闷胸痛等
  • 体征：
    • 发绀、杵状指、颈静脉怒张
    • ＊II级舒张期杂音，≥Ⅲ级的收缩期杂音
  • 辅助检查
    • ECG显示严重心律失常
    • ＊ X线显示心脏扩大
    • ＊ 超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内 结构畸形
• 心功能分级
  • Ⅰ级.一般体力活动不受限制
  • Ⅱ级.一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状
  • Ⅲ级.一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史
  • Ⅳ级.一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现
  • 根据客观检查手段（心电图、负荷试验、X线、超声心动图）分级
    • A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查属轻度心血管病患者 C级：客观检查属中度心血管病患者 D级：客观检查属重度心血管病患者
• 评估与咨询
  • 根据心脏病种类、程度、手术矫治、心功能级别、 医疗条件等判断
  • 可以妊娠：
    • 心脏病变轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级 既往无心衰史，无其他并发症
    • 子主题
      • 充分告知妊娠和分娩可能
      • 加重心脏病
      • 或出现心脏并发症
  • 不宜妊娠：
    • 心脏病变重，心功能Ⅲ～Ⅳ级
    • 既往有心衰史
    • 有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险者
    • 年龄＞35岁，心脏病病程长
    • 有手术指征者，孕前行手术治疗后，多学科会
    • 诊评估是否可以妊娠
    • 妊娠早期行治疗性人工流产术
• 妊娠合并心脏病的并发症
  • 1. 心力衰竭
    • 妊娠32-34周、分娩期及产褥早期
    • 早期心力衰竭诊断
      • 1.轻微活动后出现胸闷、心悸、气短
      • 2.休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分
      • 3.夜间常端坐呼吸
      • 4.肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后 不消失
  • 2. 感染性心内膜炎
    • 由细菌、真菌和其他微生物直接感染产生的心瓣膜或心壁内膜炎，可导致心力衰竭 发热、心脏杂音、栓塞等
  • 3. 缺氧和发绀
    • 外周血管阻力下降，发绀型心脏病加重； 左向右分流型心脏病因肺动脉高压可暂时改为右向左分流，引起缺氧和发绀
  • 4. 静脉栓塞和肺栓塞
    • 血液高凝状态，静脉栓塞，脱落肺栓塞
  • 5. 恶性心律失常
    • 导致血流动力学改变 原有心脏病的基础上发生 心源性休克
• 妊娠合并心脏病的处理
  • 妊娠合并心脏病的孕产妇主要死亡原因:
    • 心力衰竭
  • 非妊娠期：
    • 做好孕前咨询，决定是否可以妊娠
  • 1.妊娠期
    • 不宜妊娠者：
      • 终止妊娠 （12周前）
    • 适宜妊娠者：
      • 定期产检 增加产检次数
        • 32周后，每周一次
      • 预防和及早发现心衰
        • 防治心力衰竭
          • 1.充分休息
          • 2.饮食均衡，控制体重，高蛋白、高维生素、少盐、补铁
          • 3.积极防治影响心功能的疾病
          • 4.加强产前检查，动态观察心脏功能
        • 心力衰竭的治疗
          • 一旦发生急性心衰，多学科合作抢救
          • 原则 ：
            • 减少肺循环血量、静脉回心血量、 改善肺气体交换、增加心肌收缩力、减轻心脏前后负荷
          • 处理：
            • 心力衰竭控制后行剖宫产，心衰不能控制危及母儿生命时则在控制心衰的同时紧急剖宫产
      • 孕36-38周住院待产
  • 2.分娩期
    • 心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好
    • 阴道分娩
      • 第一产程：
        • 休息，适当使用镇静剂， 抗生素预防感染
      • 第二产程：
        • 避免屏气用力，阴道助产
      • 第三产程：
        • 腹压沙袋；
        • 预防产后出血，加强宫缩仅用催产素
        • 禁用麦角新碱
    • 剖宫产
      • 心功能Ⅲ～Ⅳ级，有产科指征
      • 连续硬膜外阻滞麻醉
      • 麻醉剂中禁用肾上腺素，麻醉平面不宜过高
      • 术中、术后严格限制补液量
      • 不宜再妊娠者，同时行输卵管结扎术
  • 3.产褥期
    • 产后3日内，尤其产后24小时内，仍是危险时期
      • 充分休息、密切监护
      • 预防产后出血、感染、血栓栓塞
      • 心功能≥Ⅲ级者，不宜哺乳
      • 不宜妊娠者产后一周行绝育术
• 思考题
  • 1.早期心衰的诊断标准是什么？
  • 2.心脏病妇女哪些适宜妊娠，哪些不适宜妊娠？
  • 3.妊娠合并心脏病的防治措施。
  • 4.妊娠合并心脏病最容易发生心衰的3个时期。
  • 5.妊娠期心脏病的诊断。