角膜炎

人卫版眼科学，临床上多按致病原因将角膜炎分为感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性和暴露性等。本图有助于帮助您熟悉知识要点，加强记忆。

角膜炎

• 概述
  • 角膜的组织结构
    • 上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层
  • 角膜透明状态的维持：
    • 1.完整角膜上皮细胞、泪膜、基质层胶原纤维束的规则排列
    • 2.角膜基质层半脱水状态
    • 3.角膜无血管
  • 角膜的生理
    • 1.角膜所需的营养物质主要来源于房水中的葡萄糖和泪膜弥散的氧
    • 2.周边角膜还接受来自角膜缘血管供应的氧
    • 3.角膜是机体神经末梢分别密度最高的器官之一
    • 角膜前表面中央1/3区域接近球面，称为光学区。中央角膜的的平均曲率半径是7.8mm，角膜总屈光力约为43.25D，占正常人眼总屈光力的74%
  • 角膜的病理生理
    • 1.角膜病是我国主要致盲病之一
    • 2.角膜病主要有炎症、外伤、先天性异常、变性、营养不良和肿瘤
    • 3.角膜周边好发免疫性角膜病，角膜中央好发感染性角膜病
• 角膜炎
  • 角膜防御能力减弱，外界或内源性致病因素均可引起角膜组织的炎症发生，统称角膜炎
  • 病因
    • 1、感染源性：细菌、真菌、病毒、阿米巴等
    • 2、内源性：如自身免疫性全身疾病如类风湿关节炎，如维生素A缺乏
    • 3、局部蔓延：结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎蔓延至角膜
  • 病理
    • 第一阶段浸润期
      • 角膜缘血管网充血，炎性渗出液及炎症细胞随及侵入病变区，形成局限性灰白色病灶
    • 第2阶段 溃疡形成期
      • 浸润区角膜组织因细菌分泌的毒素或组织释放的酶损害及营养障碍而发生变性、坏死、坏死的组织脱落形成角膜溃疡
    • 第三阶段 炎症消退期
      • 经过治疗，抑制了治病因子对角膜的侵袭，角膜炎症逐渐消退，患者症状体征减轻
    • 第四阶段愈合期
    • 角膜溃疡的凹面为增殖的结缔组织充填，形成瘢痕
      • 角膜云翳
      • 角膜斑翳
      • 角膜白斑
      • 粘连性角膜白斑
      • 角膜葡萄肿
  • 症状
    • 1.角膜刺激征：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛
    • 2.眼痛
  • 体征
    • 1.睫状充血、角膜浸润、溃疡形成
    • 2.虹膜睫状体炎
  • 诊断
    • 1.根据典型的临床表现
    • 2.根据不同病史确定不同类型的角膜炎
    • 3.实验室诊断
  • 治疗
    • 糖皮质激素
    • 1.细菌性角膜炎慢性期可酌情使用
    • 2.真菌性角膜炎禁用皮质激素
    • 3.非溃疡型角膜基质炎（病毒性角膜炎）
• 感染性角膜炎
  • 一、细菌性角膜炎
    • 由细菌感染引起的角膜炎症，导致角膜上皮缺损和角膜基质坏死
    • 葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌
    • 诱因
      • 外伤后角膜感染或角膜异物剔除感染
      • 佩戴角膜接触镜、慢性泪囊炎
      • 长期使用糖皮质激素、维生素A缺乏
    • 症状
      • 畏光、疼痛、流泪、视力障碍、眼睑痉挛等
    • 体征
      • 眼睑、结膜充血，睫状充血或混合充血，角膜溃疡，脓性分泌物，前房积脓
    • 革兰阳性球菌感染：
      • 1.葡萄球菌感染角膜炎 常发生在已受损的角膜。表现为圆形或椭圆形的局灶性脓肿病灶，伴有边界灰白浸润，边界清晰，可导致角膜穿孔
      • 2.肺炎球菌性角膜炎常见于外伤或慢性泪囊炎。表现为中央基质深部椭圆形溃疡，，带匍匐形边缘
    • 革兰阴性细菌感染角膜炎:
      • 1.铜绿假单胞菌感染引起，多见于角膜异物剔除术后或角膜接触镜引起的感染
      • 2.表现为发展快速的角膜液化性坏死，可导致角膜坏死穿孔，眼内容脱出、全眼内炎
    • 瑟菌属的链球菌或脑膜炎球菌感染所致的角膜炎
      • 表现为眼睑高度水肿，球结膜水肿和大量脓性分泌物，伴有角膜基质浸润、坏死及溃疡
    • 新生儿患者常致角膜穿孔
    • 诊断
      • 根据典型的临床症状及体征
      • 药物治疗开始前从浸润灶刮取病变组织，涂片染色及细菌培养
    • 治疗
      • 初诊患者可根据临床表现予广谱抗生素（联合2种或多种抗生素），然后根据细菌培养及药敏试验调整用药
      • G+球菌感染，头孢菌素是首选药物
      • G-杆菌角膜首选抗生素是氨基糖苷类
      • 局部使用抗生素
        • 急性期 抗生素滴眼液 每15-30min
        • 角膜基质达到抗生素治疗浓度后，之后24-36小时维持每30min一次滴眼
        • 球结膜下注射
      • 一般不全身应用抗生素
      • 并发虹膜睫状体炎可给予阿托品眼膏散瞳
      • 角膜穿孔者考虑角膜移植术
• 真菌性结膜炎
  • 由真菌引起的感染性角膜炎
  • 病原学
    • 常见致病菌有镰刀菌属、念珠菌属等，常发生于植物性角膜外伤后，一些菌种的发病与机体免疫功能失调有关。
  • 眼部长期使用激素、抗生素也可诱发
  • 症状：
    • 起病缓慢，刺激症状轻，视力障碍
  • 体征：
    • 角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽，周边可见免疫环及卫星灶，前房积脓灰白色、粘稠
  • 临床表现
    • 不同菌属临床表现不同
    • 镰刀菌性角膜炎：进展迅速，病情严重，易向角膜深部组织浸润
    • 曲霉菌属症状：进展较慢，药物治疗效果好
    • 弯胞属局限于浅基质层的羽毛状浸润，进展慢，多能治愈
  • 诊断
    • 根据植物外伤病史，结合角膜病灶的特征
    • 实验室检测查找真菌菌丝
    • 角膜刮片、细菌培养、角膜组织活检
  • 治疗
    • 局部和全身应用抗真菌类药物。
    • 并发虹膜睫状体炎者扩瞳。药物治疗无效者手术治疗。
    • 不宜使用糖皮质激素
    • 手术治疗：清创术、结膜瓣遮盖术、角膜移植术
• 单纯疱疹病毒性角膜炎
  • 病因：
    • 单纯疱疹病毒感染角膜所致，多为HSV-1型引起，常有复发感染。角膜病中致盲率占第一位。
  • HSV引起的感染分为原发性与复发性两种。原发感染后，病毒潜伏在三叉神经节，当机体免疫力低下时复发
  • 临床表现
    • 原发单纯疱疹病毒感染
      • 常见于幼儿，全身发热，耳前淋巴结肿大，眼部表现为急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎
      • 原发病变多为角膜上皮病变，临床表现不典型
    • 复发单纯疱疹病毒感染
      • 免疫力低下等情况可使感染复发，包括上皮型角膜炎、神经营养性角膜病变、基质型角膜炎和内皮型角膜炎
    • 上皮型角膜炎：
      • 角膜上皮病变为主，病变处角膜感觉减低或消失
      • 初期角膜上皮可见针尖样隆起小泡，荧光素染色阴性，虎红染色阳性，之后小泡处角膜上皮脱落，形成树枝状溃疡
      • 角膜知觉减退
    • 神经营养性角膜炎
      • 病因：基底膜损伤、泪液分泌减少、神经受损
      • 病灶局限于角膜上皮表面及基质浅层，溃疡呈圆形或椭圆形，位于睑裂区，可引起角膜穿孔
    • 基质型角膜炎：
      • 1.免疫性基质型角膜炎-最常见类型为盘状角膜炎
      • 2.坏死型基质型角膜炎：角膜内单个或多个黄白色坏死浸润灶，基质溶解，上皮广泛缺损，可形成灰白色脓肿病灶，角膜 后沉积物，虹膜睫状体炎和高眼压。诱发新生血管
    • 角膜内皮炎：
      • 分为盘状、弥漫性和线性3种
      • 1.盘状角膜内皮炎：角膜中央或旁中央角膜基质水肿
      • 2.线状角膜炎：从角膜缘开始的内皮沉积物
  • 治疗
    • 治疗目的是抑制病毒在角膜内的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害
    • 药物治疗：抗病毒药物滴眼、眼膏
      • 对角膜基质炎（盘状角膜炎）应联合使用糖皮质激素。
      • 散瞳
      • 手术治疗：行穿透性角膜移植术
    • 预防复发：口服抗病毒药物