导图社区 水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调
外科学第三章知识框架及重点总结，内容包含水与钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、镁和钙磷代谢紊乱、酸碱平衡失调，欢迎查看。
成人体液占体重60%，细胞内液40%，正常成人的细胞外液约占体重约20%。而细胞外液可分为细胞间液和血浆两部分，前者约占体重的15%，后者约占5%。
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水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调
概述
体液组成和成分
组成：水、电解质、蛋白质、低分子有机化合物
分布
男性体重60%，女性体重50%。
细胞内液占体重40%
细胞外液占体重20%，5%血浆，15%组织间液
细胞外液主要阳离子：钠离子，主要阴离子：氯离子、碳酸氢根离子；细胞内液主要阳离子：钾离子，主要阴离子：磷酸氢根离子、蛋白质
细胞内外液渗透压相等，正常血浆渗透压为280-310mOsm/L
水的摄入和排出
来源：饮水、食物水、代谢水，去向：肾、消化道、皮肤、肺
神经内分泌系统调节
渗透压感受器
下丘脑视上核和室旁核
容量感受器
左房胸壁大静脉
压力感受器
颈动脉窦和主动脉弓
抗利尿激素：2%的变化即可影响
酸碱平衡
正常pH7.35-7.45
缓冲系统：体液缓冲系统、肾、肺、组织细胞
碳酸氢根/碳酸＝20/1
水、钠代谢紊乱
血清钠正常值：135-145mmol/L；血浆渗透压正常值：280-310mmol/L
脱水
低渗性脱水
特点：钠离子丢失多于失水，血清钠离子浓度＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L，伴有细胞外液量减少
病因
大量消化液丢失 积聚在第三间隙
积聚在第三间隙
长期使用利尿剂
经皮肤丢失
临床表现
无口渴感
分级
轻度低于135mmol/L
中度低于130mmol/L
重度低于120mmol/L
诊断
尿比重低于1.010，尿钠离子和氯离子减少
血钠低于135mmol/L
血细胞比容等升高
治疗
处理病因
补钠
需补充钠＝（血钠正常值-实际值）×0.6*体重（女性为0.5）
高渗性脱水
特点：失水多于失钠，血清钠离子浓度＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mOsm/L，伴有细胞内外液都减少
摄入水不足
水丧失过多
腹泻、呕吐、消化道引流
尿崩症
不感蒸发
口渴感，组织呈现脱水样变化
轻度脱水体重2-4%
中度脱水体重4-6%
重度脱水体重6%以上
尿比重和渗透压增高
血钠＞150mmol/L
血细胞比容等轻度升高
治疗原发病
补水
等渗性脱水
特点：水钠成比例丢失，血容量减少但血清钠和血浆渗透压正常
消化液急性丧失
体液丧失在感染区或软组织
大量抽放腹水，烧伤等
丧失体重5%，休克
丧失体重6-7%，严重休克
尿比重增高
血钠等离子正常
血细胞比容等明显升高
治疗原发病
补液
水中毒和水肿
水中毒
水潴留使体液量明显增加，血清钠离子浓度＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L，但体钠总量正常或增多
水肿
过多液体积聚在组织间隙或体腔
钾代谢紊乱
血清钾正常值：3.5-4.5mmol/L
低钾血症血清钾＜3.5mmol/L
病因
钾摄入不足
消化道丢失钾过多
肾排除过多
长期输注不含钾液体
钾向细胞内转移
最早表现
肌无力
典型心电图
ST段压低，T波低平、增宽或倒置，QT间期延长和U波，P波增高，QRS增宽
诊断
血清钾＜3.5mmol/L
心电图辅助诊断
原则是见尿补钾，即尿量大于40mL/h
高钾血症血清钾＞5.5mmol/L
进入机体的钾增加
肾排钾增多
钾移到细胞外
最严重
心室颤动或心脏骤停
典型心电图
T波高尖，QT间期缩短，QRS增宽伴幅度下降，P波下降并逐渐消失
血清钾＞5.5mmol/L
促使钾移到细胞内
利尿剂
阳离子交换树脂
透析
镁和钙磷代谢紊乱
镁代谢紊乱
正常血清镁：0.75-1.25mmol/L
低镁血症
镁补充不足
镁从消化道丢失
肾排出镁增多重吸收减少
高钙血症
代谢性疾病影响肾小管重吸收
表现
类似于钙缺乏
高镁血症
肾衰竭（最常见）
尿排出减少
肾排镁障碍
补镁过多
分解代谢性疾病
抑制内脏平滑肌功能
抑制神经肌肉兴奋性传递
抑制房室传导和心肌兴奋性
钙磷代谢紊乱
正常钙浓度2.25-2.75mmol/L;正常磷浓度1.1-1.3mmol/L
低钙血症
血清钙低于2.25mmol/L
主要是神经肌肉兴奋性提高
治疗
常用骨化三醇加碳酸钙或葡萄糖酸钙
血清钙高于2.75mmol/L
常见恶心、呕吐、便秘
病因治疗
降血钙治疗
低磷血症
血清无机磷低于0.8mmol/L
高磷血症
血清无机磷高于1.6mmol/L
酸碱平衡失调
正常指标
正常碳酸氢根＝24mmol/L
正常AB、SB＝24mmol/L
AB＝SB
正常BB＝45-55mmol/L
正常BE＝-3-+3mmol/L
正常PaCO2＝35-45mmHg
正常CO2-CP＝27mmol/L
代谢性酸中毒
细胞外液氢离子增加或碳酸氢根丢失引起的pH下降，以原发性碳酸氢根减少为特征，临床最常见酸碱平衡失调
最明显是呼吸加快加深
SB、AB、BB降低，BE负值增大，pH下降，PaCO2继发性降低，AB＜SB
补充5%碳酸氢钠溶液，补充量＝（24-实际碳酸氢根浓度）×0.4*体重（每100mL溶液含钠离子和碳酸氢根各60mmol）
代谢性碱中毒
细胞外液氢离子增加或碳酸氢根丢失引起的pH下降，以原发性碳酸氢根减少为特征，临床最常见酸碱平衡失调
中枢神经兴奋，缺氧加重
SB、AB、BB增高，BE正值增大，pH升高，PaCO2继发性升高，AB＞SB
呼吸性酸中毒
PaCO2增高，pH降低，代偿后AB、SB、BB升高，AB＞SB，BE正值加大
呼吸性碱中毒
PaCO2降低，pH升高，代偿后AB、SB、BB降低，AB＜SB，BE负值加大
规律和推论
规律1
同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（ HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目标
极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 12～45mmol/L。
规律2
原发性变化＞继发性变化
规律3
原发性变化决定pH变化方向
推论1
HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡
推论2
超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡
病例
