直肠肛管疾病（外科）

直肠肛管疾病是较常见的肠道疾病,直肠肛管疾病主要包括痔疮、肛裂、肛门直肠周围脓肿、肛瘘等，需要可收藏。

直肠肛管疾病

• 生理概要
  • 直肠
    • 上接乙状结肠 下届肛管
    • 直肠壶腹
    • 分段
      • 上、下两段（腹膜反折为界）
      • 上、中、下三段（齿状线上5cm、10cm、15cm）
    • 直肠环肌、直肠纵肌
    • 肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线
    • 直肠系瓣
    • 肛垫
  • 肛管
  • 直肠肛管肌
    • 肛管内括约肌
    • 肛管外括约肌：分为皮下部，浅部和深部，肛管外括约肌组成三个肌环
    • 联合纵肌：固定肛管，协助括约肌功能
    • 肛提肌的作用
  • 直肠肛管间隙
    • 肛提肌以下间隙：肛门周围间隙、坐骨直肠间隙（左右）
    • 肛提肌以上间隙：骨盆直肠间隙（左右）、直肠后间隙
    • 内充满脂肪结缔组织，是感染的常见部位（肛周脓肿）
  • 直肠肛管的血管、淋巴和神经
• 结、直肠及肛管检查方法
  • 常用检查体位
    • 左侧卧位
    • 胸膝位
    • 截石位
    • 蹲位
  • 肛门视诊
  • 触诊
  • 直肠指检
    • 可变病变
      • 痔
      • 肛瘘
      • 直肠息肉
      • 肛管、直肠癌
      • 直肠脱垂
    • 注意
      • 右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周国指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等
      • 测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环
      • 检查肛管直肠壁有无触痛、波动感 肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小， 形状、位置、硬度及能否推动
      • 直肠前壁距肛缘4~5 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块
      • 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查
      • 抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而末触及病变，应行乙状结肠镜检查
  • 内镜检查
    • 肛门镜检查
    • 结肠镜检查
    • CT
    • 直肠腔内超声
    • 结直肠超声内镜
• 痔
  • 概念
    • 内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位
    • 外痔：齿状线远侧皮下静脉从的病理性扩张或血栓形成
    • 混合痔：内痔通过丰富的静脉从吻合支和相应部位的外痔相互融合
  • 病因
    • 肛垫下移学说
    • 静脉曲张学说
  • 分类及临床表现
    • 内痔
      • 无痛性间歇性便后出鲜血;痔块脱出；好发部位：截石位3、7、11点
      • 分度
        • Ⅰ度：便时带血、滴血、或喷射状出血，便后自行停止，无痔脱出
        • Ⅱ度：常有便血，便时有痔脱出肛门外，便后可自行还纳
        • Ⅲ度：偶有便血,内痔脱出后不能自行回复，需用手还纳
        • Ⅳ度：偶有便血，排便或久站、咳嗷、 劳累负重时痔脱出，需用手还纳
    • 外痔
      • 肛门不适、潮湿不洁、时有瘙痒;发生血栓时有剧痛
    • 混合痔
      • 内痔及外痔的临床表现均具备
  • 治疗
    • 三个原则
      • 无症状的痔无需治疗
      • 有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治
      • 以非手术治疗为主
        • 保持排便通畅
        • 3000ml的1：5000高锰酸钾温水坐浴，43℃-46℃，20-3-min
        • 多吃新鲜水果蔬菜
    • 一般治疗
    • 注射疗法
    • 胶圈套扎疗法
    • 超声引导下痔动脉结扎术
    • 手术治疗
      • 痔单纯切除术
      • 吻合器痔上黏膜环切钉合术 (PPH)
      • 选择性痔上黏膜切除术 (TST)
      • 血栓外痔剥离术
• 肛裂
  • 概念
    • 肛裂：是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成小溃疡
    • 好发部位：后正中线，前正中线
    • 特点：多见于青中年人
  • 病因及病理
    • 直接原因：长期便秘、粪便干结、腹泻
    • 形成肛裂三联征：肛裂、前哨寿、肛乳头肥大
  • 临床表现
    • 经典临床表现：疼痛、便秘和出血
    • 有典型的周期性：排便时疼痛一便后缓解一缓解后再次疼痛
    • 可出现肛门分泌物、肛门瘙痒
  • 诊断与鉴别诊断
    • 鉴别诊断：克罗恩病、溃疡性结肠炎，结核 、肛周肿瘤、梅毒、软下疳
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 便后高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁
      • 口腹缓污剂，保持大便通畅
      • 扩肛
    • 手术治疗
      • 肛裂切除术
      • 肛管内括约肌切断术
• 肛瘘
  • 概念
    • 是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成
  • 病因：结核、恶性肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肛周脓肿、外伤感染
  • 分类
    • 按瘘管位置高低分类
      • 低位肛瘘
        • 低位复杂性肛瘘
        • 高位单纯性肛瘘
      • 高位肛瘘
        • 高位单纯性肛瘘
        • 高位复杂性肛瘘
    • 按瘘管与括约肌的关系分类
      • 肛管括约肌间型
      • 经肛管括约肌型
      • 肛管括约肌上型
      • 肛管括约肌外型
  • 临床表现
    • 瘘外口脓性、血性、黏液性分泌物
    • 肛门部潮湿、瘙痒，湿疹
    • 疼痛、发热、寒颤、乏力
    • 直肠指检：硬结或索状瘘管
    • 特点：反复发作
  • 治疗
    • 原则
      • 以手术治疗为主，原则是把瘘管切开，形成敞开的创面，促进愈合
    • 手术
      • 关键：明确瘘管的行程和内口位置
      • 方式
        • 瘘管切开术
          • 适用于低位肛瘘
        • 肛瘘切除术
          • 适用于低位单纯性肛瘘
        • 挂线疗法
• 肛周脓肿
  • 概念
    • 是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿
    • 破溃或切开后，常常形成肛瘘
  • 病因及病理
    • 肛腺感染（占绝大部分）
    • 肛管或肛周皮肤感染破溃
  • 临床表现
    • 肛周脓肿
      • 最常见，肛周持续性跳动性疼痛，全身感染不明显
    • 坐骨肛管间隙脓肿
      • 持续胀痛感、逐渐加重、持续性跳痛、感染发热、 双臀不对称
      • 局部或直肠指检深压痛、波动感
    • 骨盆直肠间隙脓肿
      • 全身症状如发热寒战
      • 局部表现如直肠坠账、 便意不尽，排尿困难
      • 直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感
    • 其他
      • 肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位直肠肌间脓肿、直肠壁内脓肿
      • 位置较深，局部症状多不明显，主要表现为会阴、直肠坠账感，排便时疼痛加重;不同程度的全身感染症状
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 应用抗生素，控制感染
      • 温水坐浴
      • 局部理疗
      • 口服缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛
    • 手术治疗
      • 脓肿切开引流术后，70%左右会形成肛瘘
      • 切开引流+一期挂线术