九、生命体征的评估与护理（体温和脉搏）

基础护理学——九、生命体征的评估与护理（体温和脉搏），体温也称体核温度，指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，具有相对稳定且较皮肤温度高的特点。

生命体征的评估与护理

• 体温的评估与护理
  • 概念
    • 体温也称体核温度，指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，具有相对稳定且较皮肤温度高的特点。
  • 正常体温及生理变化
    • 体温的形成
      • 三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生
    • 产热（化学方式）
      • 基础代谢活动
      • 肝脏和骨骼肌
      • 食物特殊动力作用
      • 寒战产热和非寒战产热
    • 散热（物理方式）
      • 皮肤
      • 辐射
      • 传导
      • 对流
      • 蒸发
        • 当环境温度≥皮肤温度时，蒸发是机体唯一有效的散热方式
    • 体温的调节
      • 自主性调节
        • 在体温调节中枢的作用下，通过对产热和散热过程进行调节，从而维持体温的相对恒定。
        • 温度感受器
          • ①外周温度感受器：为游离神经末梢，分布于皮肤、黏膜、腹腔内脏等，包括冷、热感受器。
          • ②中枢温度感受器：脊髓、延髓、下丘脑、脑干网状结构
          • 热敏N元：局部脑温↑→放电频率↑
          • 冷敏N元: 局部脑温↓→放电频率↑
        • 体温调节中枢
          • 位于下丘脑
          • 视前区——下丘脑（PO/AH）是调节中枢整合的关键部位
        • 体温的生理变化
      • 行为性调节
        • 机体有意识地通过改变行为活动而调节产热和散热的方式 。
  • 异常体温的评估及护理
    • 体温过高
      • 发热
        • 由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致调节性体温升高。
        • 一般腋温>37℃或口温>37.3℃ ，一昼夜温差>1℃即称为发热
      • 过热
        • 调节点未移动，体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等所引起的被动性体温升高。
      • 临床分级（以口腔温度为例）
      • 发热过程及表现
        • 体温上升期
          • 特点
            • 产热>散热(冷、干)
          • 上升形式
            • 骤升：见于肺炎球菌肺炎、疟疾等
            • 渐升：见于伤寒等
          • 临床表现
            • 皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战
        • 高热持续期
          • 特点
            • 产热=散热（热）
          • 临床表现
            • 面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。
        • 退热期
          • 特点
            • 特点：散热>产热（汗）
          • 退热方式
            • 骤退：见于肺炎球菌肺炎、疟疾
            • 渐退：伤寒
          • 临床表现
            • 大量出汗、皮肤湿冷
            • 骤退者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象
      • 常见热型
        • 稽留热
          • 体温持续在39～40℃，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
        • 弛张热
          • 体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病。
        • 间歇热
          • 体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现，见于疟疾。
        • 不规则热
          • 发热无一定规则，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热。
      • 护理措施
        • 1.降低体温
          • 物理降温
            • T＞39℃，局部冷疗，冷毛巾、冰袋、化学致冷袋
            • T＞39.5℃，全身冷疗，温水擦浴、乙醇擦浴
            • 传导方式散热
          • 药物降温
            • 通过降低体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达到降温目的
        • 2.加强病情观察
          • 测量体温
            • 高热病人每4h测体温一次
            • 体温恢复正常3天后改为每日1~2次
            • 物理降温30min后测体温1次
          • 观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果
        • 3.补充营养与水分
          • 多饮水，每日3000ml
          • 必要时按医嘱静脉补液
          • 高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质食物，少量多餐
        • 4.促进患者舒适
          • 休息及环境
          • 口腔护理
          • 皮肤护理
        • 5.心理护理
        • 6.安全护理
    • 体温过低
      • 定义
        • 体温低于正常范围称为体温过低
        • 体温不升：体温低于35℃
      • 原因
        • 散热过多
        • 产热减少
        • 体温调节中枢受损
      • 临床分级
        • 轻度：32.1~35.0℃
        • 中度：30.0~32.0℃
        • 重度：＜30.0℃，瞳孔散大，对光反射消失
        • 致死温度：23.0~25.0℃
      • 临床表现
        • 发抖，血压降低，心跳、呼吸减慢，皮肤苍白冰冷，躁动不安，嗜睡，意识障碍，甚至出现昏迷
      • 护理措施
        • 1.环境护理
        • 2.注意保暖
        • 3.加强监测
        • 4.病因治疗
        • 5.积极指导
  • 体温的测量
    • 体温计的种类及构造
      • 水银体温计
      • 可弃式体温计
      • 电子体温计
    • 体温计的消毒
      • 防止交叉感染
    • 体温计的检查
      • 体温计测量体温后
    • 目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后 方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,水银自行下降，不能使用
    • 操作步骤
      • 口温
        • 舌下热窝处
        • 3分钟
      • 腋温
        • 腋窝正中
        • 10分钟
      • 肛温
        • 插入肛门3~4cm
        • 3分钟
• 脉搏的评估与护理
  • 概念
    • 脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏,简称脉搏。
  • 正常脉搏及生理变化
    • 脉率
      • 正常成人在安静状态下为60~100次/分
      • 女性比男性稍快，通常相差5次/分
  • 异常脉搏的评估
    • 脉率异常
      • 心动过速
        • 成人脉率＞100 次/分
        • 见于发热、甲亢、心衰、血容量不足
        • 一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分
      • 心动过缓
        • 成人脉率＜60 次/分
        • 见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退，阻塞性黄疸
    • 节律异常
      • 间歇脉
        • 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)  
        • 常见于各种器质型心脏病
      • 脉搏短绌
        • 指单位时间内脉率少于心率
        • 特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等
        • 见于心房纤颤
    • 强弱异常
      • 洪脉
        • 特点：脉搏强而大
        • 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
      • 细脉
        • 特点：脉搏弱而小
        • 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄
      • 交替脉
        • 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏
        • 见于高血压性心脏病、冠心病
      • 水冲脉
        • 脉搏骤起骤降，急促有力
        • 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢
      • 重搏脉
        • 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及。
        • 见于伤寒、热性病等
      • 奇脉
        • 指吸气时脉搏明显减弱或消失
        • 见于心包积液和缩窄性心包炎
        • 心包填塞的重要体征之一
    • 动脉壁异常
      • 多见于动脉硬化的病人
      • 早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状
      • 严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状
  • 异常脉搏的护理
    • 1.休息和活动
    • 2.加强观察
    • 3.备齐急救物品
    • 4.心理护理
    • 5.健康宣教
• 脉搏的测量
  • 部位
    • 桡动脉
  • 操作步骤
    • 测30秒，乘以2，若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时1分钟。

生命体征的评估与护理

• 体温的评估与护理
  • 概念
    • 体温也称体核温度，指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，具有相对稳定且较皮肤温度高的特点。
  • 正常体温及生理变化
    • 体温的形成
      • 三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生
    • 产热（化学方式）
      • 基础代谢活动
      • 肝脏和骨骼肌
      • 食物特殊动力作用
      • 寒战产热和非寒战产热
    • 散热（物理方式）
      • 皮肤
      • 辐射
      • 传导
      • 对流
      • 蒸发
        • 当环境温度≥皮肤温度时，蒸发是机体唯一有效的散热方式
    • 体温的调节
      • 自主性调节
        • 在体温调节中枢的作用下，通过对产热和散热过程进行调节，从而维持体温的相对恒定。
        • 温度感受器
          • ①外周温度感受器：为游离神经末梢，分布于皮肤、黏膜、腹腔内脏等，包括冷、热感受器。
          • ②中枢温度感受器：脊髓、延髓、下丘脑、脑干网状结构
          • 热敏N元：局部脑温↑→放电频率↑
          • 冷敏N元: 局部脑温↓→放电频率↑
        • 体温调节中枢
          • 位于下丘脑
          • 视前区——下丘脑（PO/AH）是调节中枢整合的关键部位
        • 体温的生理变化
      • 行为性调节
        • 机体有意识地通过改变行为活动而调节产热和散热的方式 。
  • 异常体温的评估及护理
    • 体温过高
      • 发热
        • 由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致调节性体温升高。
        • 一般腋温>37℃或口温>37.3℃ ，一昼夜温差>1℃即称为发热
      • 过热
        • 调节点未移动，体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等所引起的被动性体温升高。
      • 临床分级（以口腔温度为例）
      • 发热过程及表现
        • 体温上升期
          • 特点
            • 产热>散热(冷、干)
          • 上升形式
            • 骤升：见于肺炎球菌肺炎、疟疾等
            • 渐升：见于伤寒等
          • 临床表现
            • 皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战
        • 高热持续期
          • 特点
            • 产热=散热（热）
          • 临床表现
            • 面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。
        • 退热期
          • 特点
            • 特点：散热>产热（汗）
          • 退热方式
            • 骤退：见于肺炎球菌肺炎、疟疾
            • 渐退：伤寒
          • 临床表现
            • 大量出汗、皮肤湿冷
            • 骤退者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象
      • 常见热型
        • 稽留热
          • 体温持续在39～40℃，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
        • 弛张热
          • 体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病。
        • 间歇热
          • 体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现，见于疟疾。
        • 不规则热
          • 发热无一定规则，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热。
      • 护理措施
        • 1.降低体温
          • 物理降温
            • T＞39℃，局部冷疗，冷毛巾、冰袋、化学致冷袋
            • T＞39.5℃，全身冷疗，温水擦浴、乙醇擦浴
            • 传导方式散热
          • 药物降温
            • 通过降低体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达到降温目的
        • 2.加强病情观察
          • 测量体温
            • 高热病人每4h测体温一次
            • 体温恢复正常3天后改为每日1~2次
            • 物理降温30min后测体温1次
          • 观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果
        • 3.补充营养与水分
          • 多饮水，每日3000ml
          • 必要时按医嘱静脉补液
          • 高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质食物，少量多餐
        • 4.促进患者舒适
          • 休息及环境
          • 口腔护理
          • 皮肤护理
        • 5.心理护理
        • 6.安全护理
    • 体温过低
      • 定义
        • 体温低于正常范围称为体温过低
        • 体温不升：体温低于35℃
      • 原因
        • 散热过多
        • 产热减少
        • 体温调节中枢受损
      • 临床分级
        • 轻度：32.1~35.0℃
        • 中度：30.0~32.0℃
        • 重度：＜30.0℃，瞳孔散大，对光反射消失
        • 致死温度：23.0~25.0℃
      • 临床表现
        • 发抖，血压降低，心跳、呼吸减慢，皮肤苍白冰冷，躁动不安，嗜睡，意识障碍，甚至出现昏迷
      • 护理措施
        • 1.环境护理
        • 2.注意保暖
        • 3.加强监测
        • 4.病因治疗
        • 5.积极指导
  • 体温的测量
    • 体温计的种类及构造
      • 水银体温计
      • 可弃式体温计
      • 电子体温计
    • 体温计的消毒
      • 防止交叉感染
    • 体温计的检查
      • 体温计测量体温后
    • 目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后 方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,水银自行下降，不能使用
    • 操作步骤
      • 口温
        • 舌下热窝处
        • 3分钟
      • 腋温
        • 腋窝正中
        • 10分钟
      • 肛温
        • 插入肛门3~4cm
        • 3分钟
• 脉搏的评估与护理
  • 概念
    • 脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏,简称脉搏。
  • 正常脉搏及生理变化
    • 脉率
      • 正常成人在安静状态下为60~100次/分
      • 女性比男性稍快，通常相差5次/分
  • 异常脉搏的评估
    • 脉率异常
      • 心动过速
        • 成人脉率＞100 次/分
        • 见于发热、甲亢、心衰、血容量不足
        • 一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分
      • 心动过缓
        • 成人脉率＜60 次/分
        • 见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退，阻塞性黄疸
    • 节律异常
      • 间歇脉
        • 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)  
        • 常见于各种器质型心脏病
      • 脉搏短绌
        • 指单位时间内脉率少于心率
        • 特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等
        • 见于心房纤颤
    • 强弱异常
      • 洪脉
        • 特点：脉搏强而大
        • 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
      • 细脉
        • 特点：脉搏弱而小
        • 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄
      • 交替脉
        • 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏
        • 见于高血压性心脏病、冠心病
      • 水冲脉
        • 脉搏骤起骤降，急促有力
        • 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢
      • 重搏脉
        • 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及。
        • 见于伤寒、热性病等
      • 奇脉
        • 指吸气时脉搏明显减弱或消失
        • 见于心包积液和缩窄性心包炎
        • 心包填塞的重要体征之一
    • 动脉壁异常
      • 多见于动脉硬化的病人
      • 早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状
      • 严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状
  • 异常脉搏的护理
    • 1.休息和活动
    • 2.加强观察
    • 3.备齐急救物品
    • 4.心理护理
    • 5.健康宣教
• 脉搏的测量
  • 部位
    • 桡动脉
  • 操作步骤
    • 测30秒，乘以2，若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时1分钟。