考研内科 肺炎

医学考研--内科学--肺炎，如HAP：G-杆菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌） 。

肺炎

• 患病环境
  • CAP
    • 病原体
      • 肺炎链球菌（最常见）肺炎
        • 表现
          • 诱因：抵抗力突然变差（受凉、醉酒、备考）时患病
          • 症状
            • 铁锈色痰--巨噬细胞吞噬RBC→分解Hb产生含铁血黄素
            • 单纯疱疹
            • 寒战高热（稽留热）
            • 胸痛
              • 可减轻胸痛--患侧卧位
          • 检查
            • 血WBC↑（细菌性肺炎常有）
            • X线
              • 大叶性实变影
              • 支气管充气征
              • “假空洞”征，但绝无空洞！--SP不产生毒素（荚膜多糖致病）→不导致支气管（肺组织坏死）、肺泡的损伤
          • 体征
            • 肺实变：叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿啰音
              • 叩诊清音—正常
                • 过清音—肺气肿、支气管哮喘（肺组织含气量↑）
                • 鼓音— 气胸
                • 浊音/实音—实变、胸腔积液
              • 语颤—在肩胛间区、胸骨旁1～2肋间最响（肺泡最多），肺底最弱
                • 增强：肺实变（大叶性肺炎）、空洞—共鸣↑ & 空洞内积液（结核/肺脓肿）、大片肺梗死
                • 减弱：大量胸腔积液、肺气肿、支气管哮喘、气胸、肺不张、肺水肿 （液体部分填充）、支气管阻塞、胸膜增厚粘连、胸壁皮下气肿
              • 支气管呼吸音--肺泡实变（传导增强）+呼吸道通畅
                • *体检确定早期肺实变较敏感的方法--语音传导（耳语音）
                • 实变
                  • 大叶性肺炎
                  • 支原体肺炎
                • 空洞
                  • 结核/脓肿
                • 积液上方
                  • 胸腔积液/压迫性肺不张
                    • 叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱
                  • 心包积液
                    • 心质硬、肺质软--吸气时相互挤压→肺被“压扁”--实变
                      • 生理情况下肺吸气--心肺相互牵拉→胸腔负压↑
                        • --腔V→右房的血量↑
                        • --肺V→左房的血量↓→左室搏出量↓
              • • 正常生理
                  • 支气管呼吸音：在肺外听
                  • 支气管肺泡呼吸音：在靠近主支气管处/肺尖听
                  • 肺泡呼吸音：在肺野听
              • 湿啰音—肺内有渗出
                • COPD、心源性哮喘
                • *渗出也可导致气道狭窄→空气吸入/呼出时发生湍流—干啰音（哮鸣音）
                  • 支气管哮喘
            • 无纵隔移位
            • 肺外表现--单纯疱疹
              • 对比
                • 军团菌、支原体--耳痛
          • 治疗
            • 首选青霉素G
              • 高热常24h消退，治疗3天后体温不降/降而复升--并发肺外感染（脓胸、心包炎）
                • 疗程7天，停药指标：体温下降后3天
              • *青霉素G & 半合成青霉素
                • 天然青霉素（青霉素G）：作用强、毒性低、不耐酸、不耐酶、窄谱
                • 半合成青霉素：作用弱、耐酸、耐酶、广谱
                  • 耐酸—青霉素V
                  • 耐酶—苯唑西林、甲氧西林、双氯西林
                  • 广谱—氨苄西林、阿莫西林
                  • 抗铜绿假单胞菌—羧苄西林、哌拉西林
                  • 抗G-杆菌—美西林、替莫西林
            • 耐药则用头孢曲松 / 喹诺酮类
      • 支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒（记忆：练支一流兵）
        • *呼吸道病毒--第二大常见病原体
    • 感染途径
      • 空气吸入（最主要）、血行播散、邻近感染病灶蔓延、误吸上呼吸道定植菌
        • *没有淋巴途径
  • HAP
    • G-杆菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌） & 金葡菌（G+球菌）
      • 对比
        • G+杆菌：破伤风、气性坏疽
        • G-球菌：流脑
      • *克雷伯杆菌 & 绿脓杆菌--首选氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星）→头孢三代、喹诺酮类
        • 克雷伯杆菌
          • 表现
            • 砖红色胶冻样痰
          • X线
            • 炎性渗出液粘稠而重→叶间隙下坠
            • 空洞
      • *金葡菌肺炎
        • 诱因--糖尿病、疖、痈、骨髓炎；频繁使用抗生素（导致耐药）
        • 病理--小叶性/支气管肺炎
        • 表现
          • 症状
            • 脓血痰（HAP常有脓痰）
          • 毒力强 → 易形成空洞
        • 检查
          • X线
            • （含较多层黏连蛋白受体 →）多发易变、结节、液气囊腔、脓气胸
            • 空洞（最易形成）
              • 克雷伯杆菌也可有
                • 容易形成空洞：金葡菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌
        • 治疗
          • 苯唑西林（耐青霉素酶）/ 头孢菌素（二代）
            • *耐甲氧西林金葡菌（MRSA）--多肽类（万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺）、五代头孢（头孢洛林）
    • 误吸胃肠道定植菌（胃食管反流病、脑梗、酗酒）、经人工气道吸入环境致病菌
• 检查
  • 确定有无肺炎：X线（首选）→CT
  • 确定病原体
    • ①痰（首选、最常用）：致病菌>10^7
    • ②胸腔积液培养（出现时就选！）--可认为是致病菌（∵胸腔积液本身较干净）
      • *正常人没有军团菌定植
    • ③经皮细针吸检--金标准（有创--不常用）
    • ④特异性IgM抗体--支原体、衣原体、军团菌、病毒（血清抗体可早期诊断）
    • ⑤PCR--检测核酸，确诊新发变异病毒
• 评估严重程度
  • 门诊
  • 住院治疗
  • ICU治疗（重症肺炎）