直肠肛管疾病

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直肠肛管疾病

• 第1节 概述
  • 一、直肠与肛管的解剖
    • 1. 直肠
      • 直肠⻓为12~15cm，分上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宮陷凹。下段直肠全部位于腹膜外。直肠后方是骶⻣、尾⻣和梨状肌。临床工作中，也有将直肠分为上、中、下段直肠:⻮状线上5cm、10cm、15cm，分别称为下段直肠、中段直肠、上段直肠。上段直肠瘤与中、下段直肠癌的治疗方案有所不同。
      • ①直肠肛管肌
        • 肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，属不随意肌，受自主神经支配，可协助排便，无括约肛⻔的功能。肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，可括约肛⻔。肛管直肠环是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌纤维共同组成的肌环。此环是括约肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。
      • ②肛垫
        • 位于直肠、肛管结合处，也称直肠肛管移行区(痔区)，该区呈环状，宽约1.5cm，富含血管、结缔组织及Treitz肌。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛⻔。
    • 2.肛管
      • ⻓1.5~2cm。⻮状线是直肠与肛管交界线。⻮状线上下血管、神经支配及淋巴回流均不相同。
      • （只有动脉和淋巴管不是按照⻮状线来进行分类）
      • （部位）（齿状线以上）（齿状线以下）
      • 上 皮
        • 黏膜
          • 皮肤
      • 神 经
        • 内脏神经
          • 躯体神经
      • 痔 疮
        • 内痔
          • 外痔
      • 静 脉
        • 直肠上静脉
          • 直肠下静脉
      • 动 脉
        • 直肠上、下动脉；骶正中动脉
          • 肛管动脉
      • 淋巴管
        • 腹主动脉旁淋巴结→髂内淋巴结
          • 腹股沟淋巴结→髂外淋巴结
  • 二、结、直肠与肛管的生理功能
    • 结肠的生理功能
      • 吸收水分；储存和转运类便；吸收街萄糖、电解质和部分胆汁酸；分泌碱性黏液以润滑黏膜；分泌数种胃肠激素
    • 直肠的生理功能
      • 排便；吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌黏液以利排便
    • 肛管的生理功能
      • 排泄类便；排便过程是非常复杂的神经反射。 直肠下端是排便反射的主要部位，是排便功能中的重要环节
  • 三、检查体位
    • （体位）（临床应用）
    • 左侧卧位
      • 直肠指检和结肠镜检查常用的体位
    • 胸膝位
      • 直肠肛管检查最常用的体位
    • 截石位
      • 手术时最常采用的体位
    • 蹲位
      • 适于检查内痣、脱肛及直肠息肉等
    • 弯腰前屈位
      • 肛⻔视诊最常用的体位
  • 四、直肠指检
    • 直肠指检：简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例85%是由于未做直肠指检。
• 第2节 肛 裂
  • 肛裂是⻮状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，⻓约0.7cm，呈梭形或椭圆 形，常引起肛周疼痛。生⻅于⻘中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可位于前正中线上 ，侧方出现肛裂极少。
  • 一、病 因
    • 长期便秘、类便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。
  • 二、病 理
    • 1. 肛裂好发部位
      • 胸膝位6点(即胸膝位12点)。
    • 2. 肛裂三联征
      • 肛裂、前哨痔、肛乳头肥大。
  • 三、临床表现
    • 1. 二次疼痛
      • 排便时由于肛裂内神经未梢受刺激，立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛，便后数分钟缓解，随后因为肛⻔括约肌再次收缩痉挛导致剧痛，可持续半小时至数小时，临床上称为括约痉挛痛(排便时疼痛→间歇期→括约肌挛缩痛→括约肌疲劳松弛后疼痛缓解)。
      • （肛裂有典型的2次疼痛，有中间清醒期）
    • 2. 三大典型临床表现
      • 疼痛、便秘、出血。
  • 四、治 疗
    • 非手术治疗
      • ①保持局都清洁、通便、扩肛，1:5000高锰酸钾温水坐浴；
      • ②口服缓泻剂或液状石蜡，以利排便，多吃蔬菜、水果，以纠正便秘；
      • ③局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管
    • 手术治疗
      • 肛裂切除术、肛管内括约肌切断术
• 第3节 直肠肛管周围脓肿
  • 绝大多数直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起，肛腺开口于肛实窦，因肛窦开口向上，呈口袋状，存留粪便易引发肛突炎，感染延及肛腺后导致括约肌间感染。肛周脓肿溃破或切开引流后常形成肛瘘。
  • 一、病 因
    • 多由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间。
  • 二、病 理
    • 以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿。
    • （类型）（构成）
    • 肛提肌下部脓肿
      • 肛周脓肿、坐⻣直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿
    • 肛提肌上部脓肿
      • ⻣盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿
  • 三、表现和诊断
    • （类型）（表现）
    • 直肠肛管周围脓肿
      • 直肠肛管周围脓肿=肛⻔周围红肿热痛+波动感
    • 坐⻣肛管间隙脓肿
      • 坐⻣肛管间隙脓肿=全身感染症状明显+直肠坠胀感，里急后重+ 肛⻔指诊患侧有深压痛或波动感
    • ⻣盆直肠间隙脓肿
      • 骨盆直肠间隙脓肿=全身中毒症状+ 持续性胀痛，排便不适
  • 四、 三种不同的肛周脓肿的鉴别
    • • 直肠肛周脓肿
        • 坐⻣肛管间隙脓肿
          • 骨盆直肠间隙脓肿
    • 发病率
      • 最常⻅
        • 其次
          • 最少⻅
    • 机制
      • 多由肛腺感染经外括约肌皮 下部向外扩散而成
        • 多由肛腺感染经外括约肌向外扩 散到坐⻣直肠间隙而成
          • 多由肛腺或坐⻣直肠间隙脓肿向上 穿破肛提肌进入⻣盆直肠间隙引起
    • 脓 肿
      • 位置表浅，一般不大
        • 位置深，较大
          • 位置深，较大
    • 局部症状
      • 较明显，肛周持缕性跳痛
        • 较明显, 持线性胀跳痛， 排尿困难，里急后重
          • 不明显，直肠坠帐感， 便意不尽，排便不适
    • 全身症状
      • 不明显
        • 明显
          • 明显
    • 治疗措施
      • 脓肿切开引流
        • 脓肿切开引流
          • 脓肿切开引流
• 第4节 肛 瘘
  • 肛瘘是指肛⻔周围的肉芽肿性管道，由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成，是直肠肛管周围炎症的慢性期表现，一般由内口、瘘管、外口组成。
  • 一、病 因
    • 大部分肛瘘由直肠肛管周围服肿引起，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。
  • 二、分 类
    • 1. 按瘘管位置高低分
      • 低位肛瘘
        • 瘘管位于外括约肌深部以下
      • 高位肛痿
        • 瘘管位于外括约肌深部以上
    • 2. 按瘘管与括约肌关系分
      • 肛管括约肌间型
        • 最常⻅，约占70%
          • 肛管括约肌上型
            • 较少⻅，4%
      • 经肛管括约肌型
        • 约占25%
          • 肛管括约肌外型
            • 最少⻅，0.5%
  • 三、临床表现
    • 反复发作的肛周红、肿、疼痛，瘘道外口流出脓性、血性、黏液性分泌物。
  • 四、治 疗
    • 1. 手术治疗
      • 肛瘘极少自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围胀肿，常采用手术治疗。
    • 2. 手术原则
      • 将瘘管切开或切除，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是 尽量减少肛⻔括约肌的损伤，防止肛⻔失禁，同时避免肛瘘复发。
      • （手术方法）（适应症）（提示）
      • 瘘管切开术
        • 低位复杂性肛瘘
          • 因瘘管在外括约肌深都以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛⻔失禁
      • 挂线疗法
        • 距肛⻔3~5cm内，有内、外 口的单纯低位或高位肛痿
          • 最大优，点是不会造成肛⻔失禁
      • 肛瘘切除术
        • 低位单纯性肛瘘
          • 低位单纯性首选切除术
      • 切开+挂线疗法
        • 复杂性肛瘘
          • —
• 第5节 痔
  • 一、表现和诊断
    • 1. 内痔
      • 内痔=无痛性便后出血+蹲位时有肿物脱出。间歇性便后出鲜血就是内痔的常⻅症状。
    • 2. 外痔
      • 外痔=疼痛+肛⻔不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。
    • 3. 血栓性外痔
      • 血栓性外痔=肛周暗紫色⻓条圆形肿物+表面皮肤水肿+质硬+压痛明显。
      • • （内痔）（外痔）
      • 位置
        • ⻮状线上方直肠上静脉丛曲张团块
          • 齿状线下方直肠下静麻丛曲张团块
      • 表现
        • ①间歇性便后鲜血、肿物脱出； ②好发部位:截石位 3、7、11点
          • ①肛⻔不适、潮湿不洁，可伴瘙痒； ②血栓形成及皮下血肿时有剧痛
      • 直肠指诊
        • 较柔软不易扪及
          • 血栓性外痔:质硬、明显压痛
      • 治疗
        • 注射疗法、胶圈套扎疗法、手术疗法
          • 血栓外痔剥离术用手血栓性外痔
  • 二、实验室检查
    • 1. 主要检查
      • 主要靠肛⻔直肠检查，首先做肛⻔视诊。
    • 2. 直肠指检
      • 对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠息肉等。
  • 三、治 疗
    • 1. 治疗原则
      • 无症状的痔无须治疗，有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治。以保守治疗为主。
    • 2. 一般疗法
      • 调整饮⻝、坐浴等；硬化剂注射、冷冻。
    • 3. 手术疗法
      • 结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。
• 第6节 直肠癌
  • 一、病 理
    • 1. 大体分型
      • 分为溃病型(最常⻅)、隆起型、浸润型。
      • （分型）（肉眼特点）（病理特点）
      • 溃疡型
        • ①肿瘤呈网形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生⻓，并向周围浸润； ②早期可有溃病，易出血
          • 最多⻅，分化程度较低，转移较早
      • 隆起型
        • 肿瘤向肠腔突出，肿块增大时表面可产生溃病，向四周浸润少
          • 预后较好
      • 浸润型
        • 肿瘤沿肠壁浸润，使肠腔狭窄
          • 分化程度低，转移早，预后差
    • 2. 病理分型
      • 腺 癌
        • 最常⻅(管状腺癌和乳头状腺癌>黏液腺瘤>印戒细胞癌)
      • 腺鳞癌
        • 较少⻅，主要⻅于直肠下段和肛管
      • 未分化癌
        • 预后差
    • 3. 转移途径
      • 淋巴转移(最主要的传播途径)、直接浸润、血行转移、种植转移。
    • 4. 直肠癌特点
      • ①直肠癌比结肠癌发生率高，约占60%；
      • ②低位直肠癌所古比例高，占直肠癌的60%~75%，绝大多数癌肿可在直肠指检时触及；
      • ③⻘年人(<30岁)直肠癌比例高，占10%~15%
  • 二、临床表现
    • 1. 早期表现
      • 直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。 症状出现的频率依次为便血>便频>便细>黏液便>肛⻔痛>里急后重>便秘。
    • 2. 晚期表现
      • 直肠刺激症状便意频繁，排便习惯改变，便前肛⻔有下坠感，里急后重，排便不尽感，下腹痛。肠腔狄窄症状癌肿侵犯致肠腔狹窄, 可有不全肠梗阻的表现。瘤肿破溃感染症狀大便表面帶血及黏液，甚至有脓血便。侵犯症状直肠癌侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿急、血尿。侵犯骶前神经可出现觝尾部剧烈持绞性疼痛。晚期出现肝转移，可有腹水、肝大、⻩疸、贫血、消瘦、水肿等。
  • 三、检 查
    • 大便潜血检查
      • ①为大规模普查或对高危人群作为筛查。
      • ②阳性者再做进一步检查；无症状阳性者的癌肺发现率在1%以上
    • 直肠指诊
      • 首选的检查力法
    • 结肠镜检查
      • 纤维结肠镜检查取活检是垠有价值和意义的方法
    • 钡剂灌肠检查
      • 是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大
    • 肿瘤标记物
      • 病胚抗原(CEA)和CA199:用于结直肠癌诊断和术后检测
    • MRI检查
      • ①对中低位直肠癌行MRI检查；
      • ②评估肿瘤在肠壁内的浸润深度，对术前分期有重要价值
    • CT检查
      • 可了解直肠癌盆腔扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫和盆壁
  • 四、治 疗
    • 1. 手术治疗
      • (1)临床上将直肠癌分为
        • ①低位直肠癌(距⻮状线5cm以内)；
        • ②中位直肠癌(距⻮状线5~10cm)；
        • ③高位直肠癌(距⻮状线10cm以上)。
      • (2)手术方式选择
        • 根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断，其中最主要的方式:癌肿所在的位置。
      • (3)手术方式
        • （术式）（适应症）
        • 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)
          • 距⻮状线<5cm（肛门<7cm)的直肠癌
        • 经腹直肠癌切除术(Dixon手术)
          • 距⻮状线>5cm（肛门>7cm)的直肠癌
        • 经腹直肠癌切除、近端造口、 远端封闭手术(Hartmann手术）
          • 因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人
      • (4)肠壁浸润
        • 直肠癌向远端肠壁浸润>2cm，因此手术时要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。
      • (5)浸润肝脏
        • 结直肠癌如果伴发可切除的肝转移，在行根治术同时应切除肝转移灶。
    • 2. 其他治疗
      • (1)放射治疗
        • 术前放疗可提高手术切除率，降低病人术后局部复发率。术后放疗仅适用手局部晚期病人、T₃期直肠癌且术前未经放疗和术后局部复发的病人。
      • (2)化学治疗
        • 辅助化疗能提高Ⅱ~1期结、直肠癌的5年生存率，常用化疗方案为:奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶、奥沙利铂+Xeloda、氟尿嘧啶+亚叶酸钙
      • (3)新辅助放化疗
        • T₃T₄期直肠癌应行新辅助放化疗。