结核病

医学考研--病理--结核病，分享了慢性干酪性肉芽肿、原发/继发性肺结核、继发性肺结核、急性粟粒性肺结核、肺外结核的知识。

结核病

• 慢性干酪性肉芽肿
  • 结核病：结核杆菌→慢性肉芽肿性炎，肺结核最常见
    • 结核杆菌不产生毒素，致病性--菌体细胞壁中脂质、蛋白质、多糖
      • 磷脂--结核结节
      • 多糖--免疫反应--细胞免疫（CD4+T细胞）
        • *细胞免疫 & 超敏反应往往同时发生：巨噬细胞（首先应答）→细胞因子→淋巴细胞、单核细胞
      • 蜡质（脂类）、蛋白质--Ⅳ型超敏反应
        • 蜡质→干酪样坏死、空洞（坏死液化排走后充入空气）
        • 蛋白质（结核菌素PPD）→皮肤红斑--感染后4~8周（初次感染后特异性细胞免形成）才可出现PPD（+）
  • 结核结节（肉芽肿）
    • 上皮样细胞 + 朗汉斯巨细胞 + 淋巴细胞 + 成纤维细胞
      • 上皮样细胞--吞噬TB的巨噬细胞
      • 朗汉斯巨细胞--多数上皮样细胞融合
    • 干酪样坏死（彻底的凝固性坏死）
      • 位于结节中央，含脂质多（干燥、淡黄、细腻、质实）
      • *蛋白质凝固--原有组织轮廓保留，但干酪样坏死--不保留轮廓--“无结构”嗜酸性红染颗粒物
• 原发/继发性肺结核
  • 原发性~
    • 初次感染，无特异性免疫力（变态反应尚未出现--破坏不重；但同时无免疫力局限结核菌--易播散）
    • 好发：儿童、AIDS（每次都相当于原发性~）
    • 病理特征
      • 原发综合征
        • 肺内原发灶：上叶下部 / 下叶上部近胸膜处（通气好）
        • 结核性淋巴管炎
        • 肺门淋巴结结核（肺门淋巴结肿大）：单侧，干酪样坏死
          • 对比：结节病--双侧肺门淋巴结肿大
          • *若只有肺门淋巴结肿大--胸内淋巴结结核（原发灶 & 淋巴管炎已消散）
    • 播散--淋巴道/血道
  • 继发性~
    • 再次感染（内源性复发为主），有特异性免疫力（破坏重，常局限于肺内）
    • 好发：成人（青年女性！）
    • 病理特征
      • 病变从右肺尖开始
        • 自上而下播散：上重下轻、上旧下新
        • 好发部位：上叶尖后段、下叶背段 & 后基底段
      • 常伴空洞（AIDS患者免疫力差，空洞少见）
    • 播散--支气管
• 继发性肺结核
  • 局灶型肺结核--非活动性、早期
    • 肺尖多见、境界清楚（增生为主--结核杆菌量少、机体免疫力强）
  • 浸润型肺结核（最常见）--活动性
    • *局灶型~沿支气管播散→浸润型~
    • 肺尖、锁骨下好发，境界不清，云雾影（渗出为主--结核杆菌量多、机体免疫力弱--咳嗽、低热）
  • 干酪性肺炎（病情危重）
    • 虫蚀样空洞（坏死为主）
      • *浸润型~--急性空洞--含大量TB，沿支气管播散→干酪性肺炎--空洞一直不愈合→慢性空洞（慢纤空）
    • 严重的--大叶性实变（起病急，低热）
  • 慢性纤维空洞型肺结核--开放性（传染性强）
    • 厚壁空洞（上叶好发）：多无液气平
      • 内层：干酪样坏死，含大量TB
      • 中层：肉芽组织
      • 外层：纤维组织
    • 同侧/对侧可见支气管播散的很多病灶（上旧下新）
    • 广泛纤维化：肺门抬高、垂柳征、纵隔向患侧移位、可并发慢性肺心病
  • 结核球/瘤（非肿瘤）
    • 上叶好发，境界清楚，浸润型~的干酪样坏死灶纤维包裹（多个结核病灶融合）
    • 钙化（钙化的干酪样坏死灶仍有TB）、空洞、卫星灶
    • 治疗：手术切除
  • 结核性胸膜炎（湿性/干性）
    • 胸膜无病灶，只是反应（原发感染，机体高敏状态）
    • 湿性（渗出性胸腔积液）；干性（增生性~）
      • *湿性、干性胸膜炎都会发生胸膜增厚粘连
• 急性粟粒性肺结核
  • 原发/继发性肺结核→血源播散→粟粒性肺结核
    • 双肺弥漫的三均匀（大小/密度/分布）粟粒影
  • 分类
    • 急性全身粟粒性~
      • 短时间内一次 / 反复多次大量侵入肺V分支→经左心→体循环→全身器官（肺、肝、脾、脑膜）
      • 常见于婴幼儿
    • 急性肺粟粒性~
      • X线
        • 早期：肺纹理增多
        • 2周：双肺弥漫粟粒影（2mm）
    • 慢性肺粟粒性~
      • 三不均匀
      • *粟粒性肺结核既可以是全身粟粒性结核的一部分，又可以是TB经肺A在两肺播散
• 肺外结核
  • 多继发于肺结核（肠结核、骨结核、肾结核）
    • 肠结核
      • 多继发于空洞型肺结核，好发于回盲部
        • 肠结核--慢性肉芽肿性炎，对比：肠伤寒--急性肉芽肿性炎
      • 分型
        • 溃疡型（多见）：肠粘膜淋巴管呈环形走向--环形溃疡（溃疡长轴与肠长轴垂直）→易致肠梗阻
        • 增生型：右下腹触及肿块→肠梗阻
    • 骨 & 关节结核
      • 脊柱结核--腰椎结核最常见
        • 椎体破坏、椎间隙变窄、冷/寒性脓肿（无“红、热”）
    • 肾结核
      • 慢性膀胱刺激征，肾自截
  • *例外
    • 男性生殖/泌尿系统结核多继发于肾结核
    • 结核性腹膜炎多继发于腹腔内结核灶（肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核）
      • *输卵管结核--女性生殖系统结核中最常见
  • 结核性脑膜炎--儿童多见，脑底病变明显
  • 淋巴结结核--颈部淋巴结最常见