考研内科 冠心病

医学考研--内科学--稳定型/不稳定型心绞痛，分为慢性心肌缺血综合征（CAD）、急性冠脉综合征（ACS），可以用于备考复习。

冠心病

• 慢性心肌缺血综合征（CAD）
  • ①稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）（有诱因）
    • 检查
      • 心电图负荷试验--风险大！
        • 禁忌症：已明确ST段压低≥ 0.1mV、ACS、明显心衰、严重心律失常、急性疾病
      • PET--从右至左轻→中→重
        • *可观察心肌代谢变化，唯一能直接评价心肌存活性（缺血 / 梗死—无法摄取核素）
      • 诊断：冠脉CTA：最常用，当未见狭窄，不做冠脉造影DSA（金标准）
    • 两类斑块
      • 稳定型：纤维帽厚、脂质少；病变时间长；冠脉固定狭窄（按规律疼—劳力时）
        • *部分冠脉无显著狭窄，可能与冠脉痉挛、冠脉循环小A病变、心肌代谢异常有关
      • 不稳定型：纤维帽薄、脂质多；病变时间短；易破裂→ACS
    • ***持续时间3~5min（症状、频率、程度、性质、诱发因素持续时间等数月内无变化）
      • 鉴别--不稳定型~发作频率高、持续数小时
    • 心绞痛机制
      • 心肌氧耗（收缩压*心率*心室射血时间）↑
        • ① 心肌收缩力
          • β-R阻滞剂
            • →变力--心肌收缩力↓
            • →变时--心率↓ →舒张期延长→ 心肌供氧↑
            • →腺苷↓ & β2-R阻滞 →非缺血区血管收缩→压力差—血液流向缺血区
          • 伊伐布雷定
        • ②心率
        • ③心室壁张力—受前、后负荷影响
          • 硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）→血管平滑肌→ NO
            • 扩V →回心血量↓→前负荷↓（反射性心率↑）
            • 扩A→后负荷↓
              • 后负荷↑：主狭（心肌氧耗↑、Cap密度↓、冠脉灌注↓）、高血压
            • 扩冠脉→心肌供氧↑
          • 二氢吡啶类CCB →前、后荷↓
      • 心肌供氧（冠脉血流）↑
        • 严重贫血→即使冠脉灌注正常，心肌供氧↓（RBC携氧能力太差）
        • 肥厚型心肌病→Cap密度↓、流出道梗阻--冠脉灌注↓
        • 肺栓塞→室间隔左移→左心前负荷↓↓→冠脉灌注↓
        • X综合征--微血管心绞痛
    • 心绞痛（CCS）分级（P.224）
    • 治疗
      • 发作期（劳力/激动时→胸骨后疼痛）
        • *耗氧↑：运动、情绪激动、饱食、受寒
          • 硝酸甘油0.5mg，1~2min起效
            • 鉴别--心脏神经症--10+min后才见效
            • 鉴别--不稳定型~不能完全缓解；STEMI不缓解
        • 心电图：一过性ST段压低≥0.1mV（心内膜缺血）、T波倒置
          • 大部分心绞痛、NSTEMI
      • 缓解期--预防心梗、改善预后
        • β-R阻滞剂
          • 心率降至50~60次/分
          • *高血压伴稳定型心绞痛首选（心梗的二级预防），次选CCB
        • 抗血小板（单/双抗）
          • COX抑制剂（即刻用药）--阻断TXA2（刺激血小板进一步聚集；强烈冠脉痉挛作用）合成
            • 阿司匹林（不可逆抑制COX-1）
            • 吲哚布芬（可逆抑制COX）--用于阿司匹林不耐受（胃肠道出血、消化道溃疡）者
          • P2Y12-R（ADP-R）拮抗剂（预防用药）--抑制血小板聚集（第一步）
            • 氯吡格雷（用于支架植入后 & 阿司匹林禁忌者）
            • 替格瑞洛（存在氯吡格雷抵抗—受肝脏代谢、药物相互作用影响者）
        • 降LDL-C（<1.8）
          • 辛伐他汀、阿托伐他汀—HMG-CoA还原酶抑制剂（防止斑块破裂）
          • 依折麦布—胆固醇吸收抑制剂
          • 若无冠心病：维持LDL-C <2.6
          • TG>5.7 ： 贝特类
        • ACEI / ARB--抗重构、远期疗效
        • PCI
          • 经皮球囊冠脉成形术 / 冠脉支架植入术
          • *预防支架内再狭窄 & 血栓
            • 氯吡格雷、替格瑞洛
            • 5-FU--细胞毒性药物，抑制SMC增生（远期预防）
  • ②隐匿型冠心病
    • 有心肌缺血的客观证据，但无心绞痛症状
  • ③缺血性心肌病
    • 冠心病晚期阶段（既往发生心梗，进展到晚期），心脏明显扩大、心功能不全（与扩心病类似）
• 急性冠脉综合征（ACS）
  • UA & NSTEMI
    • ①不稳定型心绞痛（UA）
      • 可休息时发作
        • 1）静息型
        • 变异型~ —UA的一种特殊类型
          • 冠脉自发严重痉挛（完全闭塞），发病严重程度和脂质斑块无关
            • 稳定型心绞痛—和冠脉狭窄程度、血流量、斑块大小直接相关
          • ST段↑（心肌全层缺血）（相对于心梗，此为暂时性↑）
          • 休息时发作
          • *治疗：首选硝苯地平（冠脉痉挛最适合），禁用β-R阻滞剂
            • 冠脉循环以自身调节（交感N兴奋→腺苷↑→冠脉开放）为主，若阻滞β-R→腺苷↓→冠脉收缩！--危！
      • 2）初发型：首发症状1~2月内，CCSⅢ级（<200m / 一层楼诱发）
      • 3）恶化型：稳定型心绞痛基础上CCS至少增加1级（至少Ⅲ级）
      • *梗死后心绞痛：急性心梗后1个月内又出现的心绞痛
    • ②非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
      • 常为多支血管病变；STEMI--偶有多支血管病变
      • 冠脉不完全闭塞；STEMI—冠脉完全闭塞
      • 冠脉内血栓—白色血栓（血小板）
        • *对比STEMI—红色/混合血栓（纤维素）
    • ①、②同为内膜下局灶性梗死，只是严重程度不同
      • 心电图：ST段压低≥0.1mV
        • UA：一过性（随症状缓解而消失）
        • NSTEMI：持续>12h
          • 心肌缺血>20～30min →坏死→cTn↑↑（最主要区别！）
      • 可休息时发作
        • UA--静息型/变异型：<30min
        • NSTEMI：数小时，大发作频率高
          • 对比STEMI：不常有发作诱因，数小时甚至1~2天，发作不频繁
    • 治疗
      • 抗凝、抗栓、绝不溶栓、必要时放支架
        • ①抗血小板（双抗>1年）--阿司匹林+氯吡格雷
          • 若PCI术后：+GPI（阿昔单抗、替罗非班）--GPⅡ/Ⅲa受体拮抗剂
        • ②抗板基础上抗凝
          • 普通肝素
            • 高出血风险则用磺达肝癸钠，若行PCI术：术中+普通肝素
              • 比伐卢定--直接凝血酶抑制剂，出血发生率更低
          • 对比：稳定型~不用抗凝
        • 双嘧达莫--抑制血小板摄取腺苷—抑制磷酸二酯酶—cAMP ↑—抑制TXA2形成—稳定血小板细胞膜
          • 缺点：引起冠状A窃血→加重心肌缺血
        • ③2h内PCI —极高危者（心源性休克、室颤、心脏骤停、心脏破裂、乳头肌断裂、急性心衰、间歇性ST段↑）
          • BP<90mHg ：主动脉内球囊反搏（为PCI争取时间）
        • *绝不溶栓：溶栓药物针对红色血栓—纤维蛋白，而对白色血栓（NSTEMI—未完全闭塞—血小板聚集）无效，反而会激活凝血系统，病情恶化
      • β-R阻滞剂、ACEI/ARB--尽早用
  • ③ST段抬高型心肌梗死（STEMI）