考研内科 急性冠脉综合征（ACS）

医学考研--内科学--STEMI，分为①不稳定型心绞痛（UA）、②非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、③ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

急性冠脉综合征（ACS）

• UA & NSTEMI
  • ①不稳定型心绞痛（UA）
  • ②非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
• ③ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
  • 病因--冠状A粥样硬化斑块破裂伴继发性血栓形成→持续冠脉痉挛（TXA2）
    • →冠脉完全、持续闭塞（>1～2h）→心肌细胞大量坏死→1～2周开始溶解吸收→逐渐被肉芽组织替代→6～8周瘢痕愈合
  • 表现
    • 胸痛（最早、最常见）
      • *4种高危胸痛--急性心梗、肺栓塞、张力性气胸、主A夹层
        • 胸痛问诊：诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状、缓解方式、诊疗经过
        • 主A夹层
          • 可向腰腹部、下肢放射
          • 主要区别
            • 可有主A瓣区杂音（累及瓣环→主闭）
            • 无心肌坏死标志物
            • 撕裂样胸痛一开始即达高峰，双上肢血压不等
          • 分型
            • I型（升主A）
              • I型主A夹层、主A瘤破裂—严禁心包穿刺！（—放血后反而使心脏无法泵血）
                • *肾损伤（eg.挫伤）—开腹打开肾周被膜需谨慎（易出血不止—致死！）
      • 疼痛1~2天后--低热、中性粒细胞↑、血沉↑（坏死物吸收）
    • 心脏体征
      • 心率↑（紧张，交感兴奋）、S1 ↓（收缩力↓）
      • S4（心房性，舒张压力改变）奔马律、S3（心室性，舒张容积改变）奔马律
        • *S3奔马律（常表示有左心衰）：心肌缺血—收缩/舒张功能↓—容量负荷↑
    • 左前降支→左室前壁（前侧壁：Ⅰ、avL、v5~v7）梗死→室性心律失常（缺血-再灌注损伤）
      • 室颤（最严重！早期主要死因）
        • 先兆：室早频发（>5次分），成对出现，短阵室速，多源室早/落在R on T易损期
          • 室早--利多卡因→胺碘酮
          • 短阵室速--β-R阻滞剂（首选）（减少再梗死）
        • 治疗--非同步（R波不存在）直流电除颤
      • 左束支阻滞--严重！--心脏搭桥手术
      • *晕厥（室性心律失常→搏出量↓↓）
      • 抗心律失常
        • 阿托品--缓慢型~
        • 右心室起搏--伴血流动力学障碍（ForresterⅣ级）
        • 同步（R波存在）直流电复律--室上性心动过速
  • 病理
    • 右冠状A→下壁（Ⅱ、Ⅲ、avF）、右室梗死
      • →窦房结&房室结--心梗自带窦缓，甚至三度房室传导阻滞--房-室分离
        • 房-室分离分类
          • 病理阻滞（P>QRS）
            • 洋地黄中毒（心率接近40--室性节律）
            • 心梗（30--不足以满足机体需求）--需临时起搏（VVI），但VVI将失去心房初级泵作用
          • 生理干扰--P波被干扰（P<QRS）--非阵发性房室交界区性心动过速
          • 室性心律失常“自带”
            • 室性心律失常--完全代偿间歇--2R（室性起搏不逆传入心房）
            • 室上性~~--不完全~（交界区及其以上会干扰窦房结）
      • →乳头肌
        • 功能失调--二尖瓣脱垂（收缩期中晚期喀喇音)--MR
          • 冠心病（自带MR）的二尖瓣关闭不全不同于风湿性心脏病（MR+MS）的
            • 冠心病—乳头肌/腱索太长
            • 风心病—乳头肌/腱索太短
          • 抗缺血治疗可好转
        • 断裂（下壁梗死、后索多见）
          • →急性二闭→急性左心衰（Killip / Forrester分级）
          • 腱索断裂（极少见）--海鸥鸣
    • 右冠状A回旋支→左心室高侧壁（I、avL）梗死
  • 诊断
    • 心电图
      • 定性
        • 超急性期--高耸T波
          • 外科：高大T波--高钾血症
        • 急性期
          • ST段↑↑、病理性Q波（心肌全层（透壁）缺血）—STEMI、变异型心绞痛
            • *若无ST段↑↑，但有危险因素、症状、心肌标志物，则考虑NSTEMI
            • *正常q波：<0.04s，<1/4 R波
            • • 急性心梗病情凶险→
        • 亚急性期--T波平坦/倒置
        • 慢性期--T波V形倒置（陈旧性心梗）
    • 心肌标志物（首选、最佳）
      • 肌红蛋白（SMB）--2h内↑ ，1～2天恢复（最早）—敏感性高、特异性低
      • cTnT（定性）
        • 3～4h后↑
        • 1～2周恢复（最晚）--补救性诊断、特异性最高（最有价值）
      • CK-MB（定量）
        • 4h内↑ （灵敏--早期诊断）
        • 16~24h出现高峰（高峰<14h出现—间接判断溶栓再通）
        • 3~4天恢复（迅速，可判断新发梗死，准确判断梗死范围）
      • AST（已不用于诊断）—主要分布于肝、骨骼肌、肾
        • 6～8h ↑；18～24h达高峰，可达参考值上限的4～10倍（与心肌坏死程度、范围有关）；4～5天恢复（若再次↑—新梗死）
      • *注意：还有病毒性心肌炎（病毒包涵体）的心肌标志物（肌钙蛋白）也↑
  • 并发症
    • 乳头肌功能失调（超声心动图）
      • *超声心动图：乳头肌功能失调 / 断裂、室壁瘤、室间隔破裂、心梗后综合征
    • 心室壁瘤--左侧心界扩大、局部心缘突出、室壁矛盾运动、ST段持续↑
      • 长期心梗→扩心病--室壁运动普遍减弱--收缩性心衰
    • 心脏破裂（1周内）
      • 游离壁破裂→急性心包压塞（立即心包穿刺）；无脉性电活动
      • 室间隔破裂（胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音）
    • 栓塞（附壁血栓脱落）、猝死
    • 心肌梗死后综合征（Dressler~）（数周~数月）
      • 发热<39℃；心包积液/炎（超声心动图）
  • 治疗
    • 解除疼痛（最有效）
      • ①硝酸酯类--扩冠脉、V
        • *右室MI（泵衰竭--相当于一根血管，需要血流压力“压入”左心）禁用利尿药、扩V药（禁用一切减少回心血量的药）
    • ②双抗 & 抗凝（同UA&NSTEMI）
      • 各种ACS均需用，若无临床缺血证据→FFR评估（<7.5–介入治疗）
      • *CPI术中用GPI（阿昔单抗、替罗非班）--GPⅡ/Ⅲa受体拮抗剂
    • ③再灌注—直接PCI （3~6h，最多12h）
      • 治疗前尽早用β-R阻滞剂（缓解疼痛、死亡率↓↓、预防室速）、吗啡 / 哌替啶、硝酸甘油
      • 无PCI条件 / 预计直接PCI>2h--溶栓（抗凝→溶栓→抗凝--肝素→rt-PA→肝素）
        • 溶栓禁忌症：脑出血、大手术史、高血压3级（>180 / 110）、主动脉夹层、不能压迫的部位（肝、肾）做过大血管穿刺
        • *总结
          • 抗板：冠心病（基本治疗）
          • 抗凝：肺栓塞（基本治疗）、房颤、急性冠脉综合征（双抗>1年）
          • 抗板基础上抗凝：UA & NSTEMI
          • 溶栓：肺栓塞（高危）、STEMI
      • PCI、溶栓无效--6~8h内冠脉旁路移植术
    • ④抗休克
      • 心排血量↓↓↓--主A内球囊反搏术（为PCI争取时间）
      • 周围血管扩张--去甲肾上腺素、多巴胺
      • 血容量不足（CVP、PCWP↓）--补充血容量
        • *右室MI（前负荷不足--允许前负荷稍大）
          • 中心静脉压升高（>15~18mmHg）未必是补充血容量的禁忌，即使出现下肢水肿（体循环淤血）也继续补！
          • 输液1～2L后仍低血压—正性肌力药物（优选多巴胺）
    • ⑤洋地黄
      • 早期心衰（坏死心肌间质水肿）→顺应性↓，而左室舒张末期容积尚未↑（类似主闭）--梗死后24h内避免使用洋地黄（心室内血少！）
        • 主闭--急性期左室扩张能力表达不出来→前负荷不足--舒张功能不够/前负荷代偿能力不够