考研内科 心瓣膜病--二狭（MS）

医学考研--内科学--二尖瓣狭窄（MS），正常血压：120/80、110/70，当95/85mmHg--脉压（收缩压-舒张压）小！/脉压大（高排低阻型心衰）。二尖瓣狭窄（MS）的病因：风湿病、女性多见。

心瓣膜病--二狭

• 血压
  • 正常血压：120/80、110/70，当95/85mmHg--脉压（收缩压-舒张压）小！
    • 心包积液
      • 贝克三联征
        • 心音遥远
        • 血压↓
        • 颈V怒张
      • 心脏不能有效舒张→不能抽血回心--前负荷小--搏出量少（Frahk-starling机制）--收缩压↓↓→→（同下文心衰）
    • 主A狭窄
    • 心力衰竭
      • 每搏输出量↓→收缩压↓↓，且
      • 动脉压↓↓--血流速度↓→心室舒张末期留存于大动脉中的血流减少不明显→舒张压↓
      • 脉压小！
  • 脉压大（高排低阻型心衰）！
    • 重度二闭（急性二闭、慢性重度二闭）
      • 收缩压↓↓，但
      • 重度反流→收缩期明显缩短；反流→左心房容量负荷↑→舒张期延长--舒张期主A流向外周的血↑→舒张压↓↓↓
      • 脉压大！
    • 存在主动脉内的血少（舒张压↓↓）
      • 主闭、动脉导管未闭
    • 高排量心衰（搏出量↑ → 收缩压↑↑）
      • 甲亢性心肌病、严重贫血、妊娠期~、脚气病（VitB1缺乏）、克山病、动-静脉瘘
    • 主A弹性储器作用↓（收缩压↑、舒张压↓）
      • 动脉粥样硬化
• 二尖瓣狭窄（MS）
  • 病因：风湿病、女性多见
  • 分度：瓣口面积1～1.5（中度）—左房压开始↑—开始有症状
    • 呼吸困难（最早最常见）
    • 咯血
      • 痰中带血（毛细血管）
      • 大咯血（支气管V）
        • 肺两套血供
          • 肺A/V
          • 支气管A/V
            • 与肺A/V有交通支，支气管V--肺V→回左心
              • 当左房压力突然↑→肺V压力↑→支气管V破裂出血
      • 粉红色泡沫样痰（急性肺水肿）
      • 暗红色胶冻样痰（肺梗死）
  • 二狭的肺A高压
    • 成因
      • 升高的左房压力被动向后传递
      • 左心房、肺V高压→肺小A收缩--反应性肺A高压
      • 长期二狭→肺血管床的器质性闭塞性改变（类似：肺心病→呼吸膜的改变）
    • 后果：→右心室后负荷↑→右心室肥厚（后负荷大）扩张（前负荷大）
      • →右心衰→肺A压力↓→肺淤血缓解（临床症状减轻，但其实病情更重！--右心受累）
  • 体征
    • 心脏杂音
      • ①心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，递增型
        • 用力呼气（血流速↑）、左侧卧位→杂音↑
        • *总结心尖区舒张期杂音
          • 风湿性：器质性二狭
          • 主闭：A-F杂音
          • 左心房粘液瘤
            • 杂音随体位改变
            • 肿瘤扑落音
            • 开瓣音迟晚发生（血液首先冲击瘤体）
          • 流经二尖瓣的血流增加：二闭、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血
          • 缩窄性心包炎（纤维在二尖瓣附近）
      • ②严重肺A高压→肺A重构（左房、右室大）→相对性肺A瓣关闭不全--胸骨左缘第2肋间递减型高调叹气样舒张早期杂音--Graham-Steel杂音
      • ③右室大→相对性三尖瓣关闭不全--全收缩期吹风样杂音
    • 心音
      • ①第一心音（S1）亢进
        • 而功能性二狭--主闭
          • S1减弱
          • 低调隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）
      • ② S2开瓣音、肺A高压→P2>A2、第二心音（S2）通常分裂（P2延后）
        • S2通常分裂见于
          • 肺心病
          • 二狭（右室慢）
          • 二闭（左室快）
  • 检查
    • 心电图
      • 二尖瓣型P波--双峰（左房大→左房P波成分向后延）
        • P波双峰见于（左房负荷↑）
          • 二狭
          • 肺心病
          • 扩心病
            • 两心房活动不同步（M形P波），两心室活动也不同步
          • 房内传导阻滞、心房梗死
        • 类比：肺型P波--高尖（右房大→右房P波成分向后延，与左房重叠度高）
          • P波高尖见于（右房负荷↑）
            • 肺心病
            • 肺栓塞
            • 房内传导阻滞、心房梗死
      • 电轴右偏（右室肥厚）
  • 并发症
    • 房颤
      • 二狭“自带”房颤→心衰！
        • 二狭特点总结
          • 梨形心（左房、右室大）
            • 二闭--左心大；肺心病--右心大
            • 主闭--左室大、靴形心
            • 主狭--左室肥厚
          • “二狭=房颤；二狭=左心衰”！！
          • 理论上可听到第4心音，但偏偏听不到（∵房颤--心房不再收缩，只是“抖”！）
          • 就怕心率快（本就充盈少，若心率↑→充盈量更少！）
      • 任何促使心率↑的因素（房颤、妊娠、感染、贫血）均可导致急性肺水肿→左心衰
      • 治疗--静注毛花苷丙（西地兰），但伴窦律时不用
    • 脑栓塞
    • 急性肺水肿
      • 治疗
        • 避免使用
          • 以扩张小A（硝普钠）为主的血管扩张药
            • *高心病--扩A
            • 二狭--不能扩A只能扩V（硝酸酯）/ 利尿（呋塞米）
          • 强心苷（窦性心律时不能用！只有伴房颤才用）
        • 介入、手术
          • 有开瓣音（瓣膜弹性好）：成形术
          • 无开瓣音：直视分离术
          • 二狭合并中重度二闭：置换术