考研内科 心包疾病

医学考研--内科学--心包疾病，其病因有真菌性--失去基本免疫功能者、类风湿--滑膜炎（关节）、风湿--浆膜囊（胸膜腔、腹腔、心包腔--渗出），还介绍了急性（纤维蛋白行性）心包炎、心包积液。

心包疾病

• 病因
  • 感染性
    • 真菌性--失去基本免疫功能者
  • 非感染性
    • 风湿性
      • 类风湿--滑膜炎（关节）
      • 风湿--浆膜囊（胸膜腔、腹腔、心包腔--渗出）
• 急性（纤维蛋白性）非特异性心包炎
  • 病因：病毒感染
  • 症状
    • 心前区剧烈疼痛
      • 向颈部、左肩、左臂、上腹部放射
      • 咳嗽（胸腔内器官相互挤压）、深呼吸（心 & 肺相互挤压）加重
  • 体征
    • 心包摩擦音（粗糙抓刮样）--最具诊断价值
      • 胸骨左缘第3~4肋间（主A瓣第2听诊区）
      • 与心搏一致，比胸膜摩擦音（屏气后消失）频率快
      • 身体前倾、深吸气加重
  • 心电图
    • avR、v1导联ST段压低，其余ST段弓背向下型抬高
    • 对比：心包积液—QRS低电压 & 电交替、窦速
  • 转归
    • 积液量↑→摩擦音、胸痛消失，压迫肺—呼吸困难突出—急性渗出性心包炎→心包积液→心包压塞
• 急性渗出性心包炎→心包积液
  • 积液量达到一定程度→心输出量 & 回心血量明显↓--心脏压塞
    • 贝克三联征
      • 心音低而遥远
        • 心尖搏动位于心缘左侧，减弱；心浊音界向两侧扩大
          • 鉴别--扩心病--心尖搏动随浊音界一起扩大
      • 血压突然↓
        • 脉压小！（收缩压↓↓）
          • 搏出量↓ →（平均动脉压↓ → 窦弓反射 →）心率代偿↑--心包积液自带窦速
        • 奇脉--吸气时（心脏受压更重）桡动脉搏动显著减弱
          • 奇脉见于
            • 重症哮喘（吸气所致）
            • 心包积液（肺挤压所致）
            • 缩窄性心包炎（心包压迫所致）
            • 室间隔向左室摆动
      • 颈V怒张
        • Kussmaul征--吸气时颈V充盈更明显
          • 亚急性/慢性~→体循环静脉淤血
          • 对比：Kussmaul呼吸：呼吸加深加快—代酸
  • X线
    • 心影向两侧增大、烧瓶状（渗出液>250ml；儿童150ml）
      • *心界向两侧增大
        • 心包积液：心尖搏动不易触及 / 在心界内侧
        • 扩心病：心尖搏动与心界一致
      • 缩窄性心包炎：心界正常
    • 肺野清晰而心影增大--呼吸困难是由于心脏增大挤压肺而不是肺淤血
      • 鉴别--扩心病--肺纹理增粗
  • 超声心动图（确诊首选）
    • 游泳心
    • 右室受压，左室却不回流！
      • 游离壁不能舒张但还是会经历等容舒张期→吸气时右室内径↑--室间隔左移--左室内径↓
        • *限制性心肌病没有奇脉，∵室间隔只能抖动！不能左移而使左室搏出量↓
  • 体征
    • 积液量大--左肩胛下叩浊音，语颤增强，听诊支气管呼吸音--心包积液征（Ewart征）