9版生理第三章--血液

根据9版课本生理第三章--血液 整理的相关笔记，是24考研西医综合（306）的考点；有不对的地方，希望大家指出。

血液

• 概述
  • 组成
    • 血细胞
      • 红细胞（HBC）--最多
        • 男：120~160g/L
        • 女：110~150g/L
        • 孕妇：＞100g/L
      • 白细胞（WBC）--4~10
      • 血小板（PLT）:100~300
    • 血浆
      • 组成
        • 水、电解质、小分子有机物（G/AA）、气体（O2/CO2）
        • 血浆蛋白
          • 白蛋白
            • 肝脏合成，肝脏疾病→白蛋白↑
          • 球蛋白
            • α1、α2
            • β
            • γ-球蛋白（丙种球蛋白）
              • 浆细胞合成
              • MM病→ ↑
          • 纤维蛋白原
      • 功能
        • 形成血浆胶体渗透压,维持血管内外水平衡；
        • 稳定激素，延长激素半衰期（T3/T4/NA/NE）
          • 甲状腺危象禁止用阿司匹林降温（阿司匹林结合白蛋白，导致与之结合的T3/T4升高），首选物理降温；
        • 运输作用
        • 抗凝、纤溶作用
        • 免疫功能
        • 营养作用
  • 血液的理化性质
    • 血比重
      • 全血比重
        • 红细胞多，血比重↑
      • 血浆比重
        • 血浆蛋白多，血浆比重↑
      • 红细胞比重
        • 血红蛋白多，比重↑
    • 黏度
      • 全血黏度（4~5）--红细胞比容
      • 血浆黏度（1.6~2.4）--血浆蛋白浓度
    • 血浆渗透压
      • 组成
        • 血浆晶体渗透压(98.5%)：80%NaCl--细胞内外水平衡
        • 血浆胶体渗透压（1.5%）：75~80%白蛋白--血管内外水平衡
      • 临床
        • 中风、缺氧、哇巴因--细胞水肿
        • 肝硬化、肾脏综合征--组织水肿
        • 一般都是输等渗液--输低渗液会导致细胞吸水涨破
      • 大小
        • 胶体渗透压：细胞内液＞血浆＞组织液
        • 晶体渗透压：组织液＞血浆＞细胞内液
    • 血液PH（7.35~7.45）
      • 缓冲对
        • 血浆内（外液--高钠）
          • NaHCO3/H2CO3--最主要
          • 蛋白质钠盐/蛋白质
          • Na2HPO4/NaH2PO4
        • 红细胞内（高钾）
          • Hbk/Hb
• 血细胞生理
  • 血细胞的成长
    • 造血干细胞（骨髓）
      • 
      • 髓系（粒系）
        • 粒-单核
          • 原始粒→早幼粒→中幼粒→晚幼粒
        • 嗜酸系
        • 嗜碱系
        • 红系
          • 早幼红→中幼红→晚幼红→网织红→成熟红细胞
        • 巨核系
          • 原巨核→幼巨核→成熟巨核（产板巨）→血小板
      • 淋巴系
        • B淋巴细胞--体液免疫
        • T淋巴细胞--细胞免疫
        • NK细胞（自然杀伤细胞）
    • 急性白血病分型
      • 
      • M0--未分化型：原始细胞＞30%
      • M1--微分化型：原始粒细胞＞90%
      • M2--部分分化型：原始粒细胞(30%~90%)
      • M3--早幼粒＞30%
      • M4--粒-单核：粒细胞≥20%、单核细胞≥20%
      • M5--单核细胞≥30%
      • M6--红细胞≥30%
      • M7--巨核细胞白血病
  • 红细胞
    • 形态--双凹圆盘状
      • 需要ATP，糖酵解时唯一供能方式；无核无线粒体；
    • 生理特性
      • 可塑变形性--生存最重要的特性
        • 可使红细胞通过直径比他小的毛细血管/脾血窦
          • 遗传性球形红细胞增多症→表体比↓ →可塑变形性↓ →通过脾窦时发生破坏溶血（血管外）→黄疸
        • 影响因素
          • 双凹圆盘状
          • 红细胞黏度--Hb
          • 细胞膜的弹性
      • 悬浮稳定性/血沉（ESR）--反比
        • 本质
          • 红细胞的叠连→表体比↓ →摩擦力↓ →ESR↑（悬浮稳定性↓）
        • 原因
          • RBC与血浆之间的摩擦力阻碍了红细胞的下降
          • 双凹圆盘状，表体比大
        • 影响血沉因素取决于血浆成分
          • 胆固醇、球蛋白、纤维蛋白原--ESR↑
            • 肺部纤维化疾病、风湿热--ESR↑
          • 白蛋白、卵磷脂--ESR↓
      • 渗透脆性
        • 红细胞在低渗溶液中吸水涨破的能力
        • 遗球→表体比↓ →渗透脆性↑ →易破裂发生溶血
    • 红细胞的生成--Hb（血红蛋白/血色素）
      • 基本原料
        • 蛋白质
        • Fe2+
          • 吸收部位--十二直肠上段
            • 胃大部切除--壁细胞
              • 盐酸促进铁的吸收--缺铁贫（核老浆幼）
              • 内因子促进VitB12的吸收（回肠）--巨幼贫（核幼浆老）
          • 失血过多--铁丢失过多
            • 成年男性--痔疮/DU
            • 女性--月经过多
            • 老年男性--肿瘤
      • 辅助因子
        • 叶酸
        • VitB12
          • 回肠吸收
            • 回肠切
        • 一碳单位→核苷酸→DNA/RNA→Hb
      • 调节因子
        • 促进
          • EPO(促红细胞生成素)
            • 合成部位--肾间质细胞合成
            • 肾性贫血--肾衰时发生
          • 肾上腺皮质激素（糖皮质激素）
            • 库欣综合征→GC↑ → 多血质
              • 三系↑
              • 淋巴系、嗜酸系↓
                • 免疫功能降低，易发生感染（COPD不能长期用GC）
          • 甲状腺激素
          • 生长激素
          • 雄激素
        • 抑制
          • 雌激素
    • 红细胞的破坏
      • 寿命--4个月
        • 糖化血红蛋白反应近2~3个月的血糖水平
      • 破坏位置
        • 血管外（90%）--巨噬细胞吞噬
          • 脾窦（主要）
            • 肝硬化→门脉高压→脾亢→（RBC、WBC、PLT）破坏↑
          • 骨髓
            • 巨幼贫
            • MDS
            • 大细胞性贫血、原位溶血
        • 血管内（10%）--机械冲击
          • 输血不符引起的急性溶血→Hb ↑
    • 红细胞的功能
      • 运输功能（O2/CO2）
      • 缓冲对--HbK+/Hb
      • Hb的功能
      • 免疫功能
  • 白细胞（100~300天）
    • 中性粒细胞（主要吞噬細胞）50~70%
      • 变形能力
        • 游走最快--急性炎症早期主要浸润细胞
      • 吞噬能力
        • 中性粒细胞吞噬坏死成为脓细胞
    • 单核细胞（血管内）/巨噬细胞（组织内） 3~8%
      • 游走慢--急性炎症晚期浸润细胞
      • 在组织内还可以形成树突状细胞--最强抗原提成细胞
      • 细胞表面有CD4+--艾滋病靶点
        • CD4+T细胞
        • 树突状细胞
        • 巨噬细胞
        • 单核细胞
        • 同根之源
      • 单核-巨噬系统
        • 肺--尘细胞，心衰时--吞噬RBC成为心衰细胞
        • 肝--kupffer细胞
        • 神经--小胶质细胞
        • 骨--破骨细胞
        • 表皮--郎汉斯细胞
        • 骨髓、脾淋巴结
    • 嗜酸性粒细胞
      • 限制嗜碱性粒细胞/肥大细胞在Ⅰ型变态反应中的作用
      • 参与蠕虫的免疫反应
        • 急性虫卵结节--嗜酸性脓肿
        • 是体内抗寄生虫幼体的主要机制
      • 参与支气管哮喘的发作
    • 嗜碱性粒细胞
      • Ⅰ型超敏反应
    • 淋巴细胞（20~40%）
      • 游走能力若/无趋化能力----慢性炎症浸润细胞
      • 分类
        • B淋巴细胞→浆细胞→抗体（丙球/γ-球蛋白）：体液免疫
        • T淋巴细胞
          • 细胞免疫
          • CD4+T细胞--艾滋病靶点
        • NK细胞（自然杀伤细胞）--固有免疫
  • 血小板（PLT）
    • 寿命：7~14天，且只在最初两天有生理功能
    • TPO（血小板生成素）
      • 合成部位
        • 肝--主要
        • 肾--次要
      • 血小板的数目不影响TPO的生成和释放，TPO与血小板膜上的TPO 受体结合，使之清除；
    • 生理特性
      • 黏附
        • 血小板与非血小板（胶原纤维）
        • GPⅠb--血小板膜上糖蛋白
          • 缺乏--巨大血小板综合征
        • 桥梁--vWF（血管性血友病因子）
          • 缺乏该因子--血管性血友病
            • 血小板黏附↓
            • 8a被PC灭活
              • 正常情况下8与vWF结合，防止被PC灭火；
        • 当血管内皮损坏后，露出内皮下的胶原纤维，才能发生黏附；
          • 动脉血栓最重要/常见的原因是内皮损伤（吸烟/穿刺）
      • 聚集
        • 血小板与血小板之间的聚集
          • 血小板表面的GPⅡb/Ⅲa，缺乏血小板无力症
          • 桥梁 纤维蛋白
          • 致聚集--钙离子
        • 致聚剂
          • 血小板内：ATP→→cAMP→→5’-AMP
            • AC：ATP→→cAMP
              • cAMP: 促进钙离子进入钙库
                • cAMP↑ →钙离子↓--抑制聚集
                • cAMP↓ →钙离子上--促进聚集
              • 抑制AC
                • ADP与血小板膜上的P2Y12受体结合抑制AC
                  • 氯吡格雷：不可逆性P2Y12抑制剂
                  • 替格瑞洛：可逆性P2Y12抑制剂--氯吡格雷抵抗时用它
                  • 抗血小板
                • TXA2抑制AC
                  • 
                  • 花生四烯酸→PG→TAX2/(PGI2/PGE2)
                    • 
                    • COX-1/2：花生四烯酸→PG
                      • cox-1→PG：保护胃黏膜
                      • cox-2→PG
                        • 发热
                        • 疼通
                      • COX-抑制剂
                        • NAIDs（非甾体类抗炎药）抑制COX1/2（非选择性）
                          • 阿司匹林（小剂量）
                            • 小剂量影响生成TAX2（致聚集）--抗血小板，不影响生成PGI2/E2；
                            • 大剂量抗炎--解热镇痛
                            • 抑制cox-1＞抑制cox-2
                            • 阿司匹林哮喘治疗--孟鲁斯特/扎鲁斯特
                          • 布洛芬
                        • 选择性抑制cox-2：塞莱昔布
                    • 白三烯--慢反应物质（LT)→支哮：阿司匹林哮喘的机制
                    • TAX2合成酶
                • 组胺
              • 促进AC--抑制血小板聚集
                • PGI2/PGE2促进AC
                  • 
                  • 花生四烯酸→PG→TAX2/(PGI2/PGE2)
                • NO--促进GC
                  • GTP→cGMP→5’-GMP
                  • NO促进GC更快的把GTP分解成成cGMP，而cGMP能够促进钙离子进入钙库；
            • PE：cAMP→→5’-AMP
          • 生理性
            • 钙离子
            • ADP
              • 氯吡格雷
              • 替格瑞洛
              • 治疗冠脉介入抗血小板--阿司匹林（小剂量）＋氯吡格雷/替格瑞洛（双抗治疗）
            • TXTA2
              • 
              • 正常情况下，血小板产生的TXA2与血管内皮产生的PGI2之间保持动态平衡，使血小板不发生聚集
            • 组胺
            • A(E)
            • 5-HT
            • 胶原
            • 凝血酶
          • 病理性--细菌、病毒等
          • 相关药物
            • 
            • P2Y12拮抗剂
              • 氯吡格雷：不可逆
              • 替格瑞洛：可逆性
            • NASIDs（非甾体类抗炎药）--抑制cox-1/2
              • 非选择性：阿司匹林、布洛芬
                • 小剂量抗血小板、大剂量抗炎--抑制co1-2＞抑制cox-2
                • 阿司匹林哮喘
                  • 白三烯会导致哮喘
              • 选择性抑制cox-2：塞来昔布
            • 甾体类抗炎药（糖皮质激素）--抑制PLA2
              • 强大抗炎作用
              • 退热、镇痛
              • 损伤胃黏膜--应激性溃疡
                • 应激时，GC分泌增加
              • 位置血容量--抗休克
                • PG增加血管通透性，GC抑制PG生成
            • 白三烯调节剂--~~斯特
              • 治疗阿司匹林哮喘
      • 释放
        • 血小板受刺激后将储存在致密体、α-颗粒或溶酶体物质排出的现象；
        • 致密体
          • ADP、ATP、5-HT、钙离子
        • α-颗粒
          • β-血小板球蛋白、血小板因子4（PF4）、PF3、vWF、纤维蛋白原、凝血因子V、凝血酶敏感单白、PDGF
        • 临时合成
          • TXA2
      • 收缩
        • 收缩蛋白--血块回缩
      • 吸附
        • 血小板表面可吸收血浆中多种凝血因子（Ⅰ、V、Ⅸ、十三）
• 生理性止血
  • 基本过程
    • 
    • 血管收缩
      • 肌源性收缩
      • 损伤刺激
      • 血小板释放缩血管物质
        • TXA2、5-HT
      • 局部血流降低
      • 血浆和血清
        • 血清增加了凝血过程中血小板释放的物质
        • 血清缺乏2、5、8、13等凝血因子
    • 血小板血栓形成（初步止血）
      • 黏附
        • GPⅠb↔胶原
          • 缺乏→巨大血小板综合征
        • 桥梁--vWF
          • 缺乏→血管性血友病
      • 聚集
        • 血小板表面的GPⅡb/Ⅲa之间的聚集
          • 缺乏→血小板无力症
        • 桥梁--纤维蛋白原
    • 血液凝固（加固止血）
      • 
      • 凝血因子
        • FⅠ--纤维蛋白原
        • FⅡ--凝血酶原
        • FⅢ--组织因子
        • FⅣ--钙离子
      • 凝血过程
        • 
        • 凝血酶原酶复合物（10a-5a-Ca-磷脂复合物）的形成
          • 内源性途径
            • 异物激活12，12a激活11，11a在钙离子存在的情况下激活9，（9a＋Ca2+＋8a）--内源性因子Ⅹ酶复合物，激活10；
              • 12a可激活PK成为激肽释放酶而正反馈促进12a的形成
              • 12a结合与异物表面到11a的形成的过程成为表面激活
                • 表面激活还需要高分子激肽原的参与，它作为辅因子可加速激活过程；
              • 8a--辅因子，血浆中的8与vWF以非共价结合，避免8a被蛋白C分解
              • 8、9的缺陷可引起血友病--严重的凝血障碍
          • 外源性途径
            • 血管损伤后，暴露出组织因子（TF），组织因子与7a和钙离子形成7a-组织因子复合物
              • 组织因子是生理性凝血反应的启动物；
              • 组织因子是一种跨膜糖蛋白，存在于大多数组织细胞；
              • 7a-组织因子复合物催化2个反应
                • 激活10
                  • 组织因子是7a的受体，使7a-组织复合物定位损伤部位；
                  • 组织因子是辅因子
                • 激活9
                  • 9a与8a反过来也能真反馈激活7a
                    • 内外联动
          • 10a-5a-Ca-磷脂复合物--凝血酶原酶复合物：激活凝血酶原
            • 5a--辅因子
        • 凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成
          • 10a-5a-Ca-磷脂复合物激活凝血酶原成为凝血酶
            • 凝血酶的作用
              • 分解纤维蛋白原，使之成为纤维蛋白单体
              • 激活13，使13a在钙离子的作用下使纤维蛋白单体聚合，形成不溶于水的交联纤维蛋白多聚体，
              • 激活5、8、11
              • 使血小板活化，把带负电的磷脂翻转到外表面，为因子X酶复合物和凝血酶原酶复合物的形成提供有效的磷脂表面；
              • 激活PC
  • 出血和凝血指标
    • 出血指标--BT
      • 反应血小板的数量和功能及血管壁的原因
        • ITP--血小板数量↓
        • 血小板无力症--功能↓
    • 凝血指标
      • TT（凝血酶时间）
        • 在血浆中加入标准化凝血酶溶液
        • 反应纤维蛋白原（FⅠ）的功能
      • APTT（活化部分凝血活酶时间）
        • 在血浆中加入APTT试剂和钙离子
      • CT（凝血时间）
        • 静脉血放入试管中
      • 内源性
        • 不反应3、7
      • PT（血浆凝血活酶时间）
        • 在血浆中加入TF和钙离子
        • 外源性
          • 反应3、7、1、2、4、5、10、PLT
  • 血液凝固的负性调控
    • 血管内皮的抗凝作用
      • 屏障作用，防止凝血因子、血小板与内皮下成分接触
      • 膜上存在硫酸乙酰肝素糖蛋白和凝血酶调节蛋白，合成并分泌TFPI,抗凝血酶
      • 释放PGI2、NO--抗凝作用
      • 膜上有ADP酶、分解ADP
      • 合成分泌T-PA,促进纤维蛋白溶解
      • 激活PC
      • 激活TAFI
      • 受到2a和TM调控
    • 纤维蛋白的吸附、血液的稀释、单核细胞的吞噬
      • 凝血酶与纤维蛋白有高亲和力
        • 加速局部凝血反应
        • 防止凝血酶向周围扩散
    • 生理性抗凝物质
      • 丝氨酸蛋白酶抑制物
        • 抗凝血酶
          • 肝/血管内皮细胞产生
          • 抑制2、9、10、11、12
          • 肝素可促凝抗凝血酶的作用
        • 肝素辅助因子Ⅱ
        • α1-抗胰蛋白酶
        • C1抑制物
      • 蛋白质C系统
        • 蛋白质C（PC）
          • 灭活5、8
        • 凝血酶和凝血酶调节蛋白（TM）活化PC
        • PS加速作用
      • TFPI(组织因途径抑制物)
        • 血管内皮合成
        • 肝素可促进血管内皮合成TFPI
      • 肝素
        • 肥大细胞、嗜碱性粒细胞
        • 机制
          • 促进抗凝血酶灭活凝血因子（主要作用）--体内、体外都可以
          • 促进血管内皮细胞释放TFPI（次要作用）--体内抗凝
            • 肺栓塞
      • 华法林
        • 维生素拮抗剂--抑制2、7、9、10
        • 只能体内抗凝
      • 临床上抗凝/促凝
        • 温盐水、纱布--促凝（手术时往肚子里塞纱布）
        • 降温、增加异物表面的光滑度--抗凝
        • 枸橼酸钠、草酸钾--使钙离子沉淀
• 纤维蛋白的溶解
  • 纤溶酶原激活物
    • t-PA
      • 血管内皮细胞产生
      • 血液内主要的纤溶酶原激活物
    • u-PA
      • 肾小管、集合管上皮细胞合成，人尿、眼泪、唾液中也有
      • 组织溶解血管外纤维蛋白，也有助于防止肾小管、泪管或唾液腺管栓塞的作用
    • 12a
    • 激肽释放酶
    • 使抗凝和纤溶保持平衡
  • 纤溶酶
    • 最敏感的底物是纤维蛋白和纤维蛋白原→纤维蛋白降解产物（FDP）
      • D-二聚体（最简单的FDP）
    • 还可对2、5、8、10、12有降解作用；
  • 纤溶抑制物
    • 纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）
      • 血管内皮产生通过与t-PA、u-PA结合而灭活它们
    • α2-抗纤溶酶（α-AP）
      • 肝产生，血小板也有少量
      • 与纤溶酶结合而抑制纤溶酶的活性
• 血型和输血原则
  • 血型--RBC表面的抗原（凝集原）
    • ABO血型
      • 决定RBC表面抗原特异性--寡糖链
      • 天然抗体IgM
        • 分子量大
        • 不能透过胎盘
      • 免疫性抗体--IgG
        • 免疫抗体是机体接受自身不存在的红细胞抗原所产生的；
      • O型血--H抗原
        • H基因缺乏--孟买型
    • Rh血型
      • D抗原最强
      • 不存在天然抗体，主要是IgG（免疫性抗体）
        • 分子量小，能通过胎盘
        • 因此Rh阴性人群中血浆里并没有抗Rh抗体，只有Rh阴性接受Rh阳性输血后才能产生抗Rh抗体；
          • Rh阴性只能接受Rh阴性输血
      • Rh-母亲生出Rh+婴儿
        • 第一胎不会发生新生儿溶血，第二胎才会发生
          • 生育第一胎后，及时输入抗D免疫球蛋白，中和进入母体的D抗原，预防二胎发生溶血
  • 输血原则--同型输血最佳
    • 交叉配血实验
      • 主侧--供血者红细胞与受血者血浆
      • 次测--供血者血浆与受血者红细胞
    • O型血--万能供血者
    • AB型血--万能受血者
    • 只考虑主侧，而不考虑次侧
    • 输血
      • 同型输血--最佳
      • 主侧符合，次测不符合--紧急情况下可少量缓慢输血（＜200ml）
      • 主侧不符合--禁止输血
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