胎盘早剥

典型临床表现为妊娠20周后流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，严重时出现失血性休克、弥散性血管内 血，若处理不及时可危及母儿生命。 根据病史、临床表现、实验室检查结合超声检查诊断 。 治疗原则为早期诊断，积极纠正休克与防治并发症，及时终止妊娠。

胎盘早剥

• 定义：妊娠20周后正常位置的胎盘在胎盘娩出前，部分或完全从子宫壁剥离
• 病因
  • 血管病变
    • 孕妇血管病变：重度子痫前期、子痫、慢性高血压、慢性肾脏疾病
    • 机械性损伤：外伤、宫腔内压力骤减(双胎第一儿娩出过快、羊水过多人工破膜时羊水流出过快
    • 子宫静脉压突然升高：高龄多产、吸烟、吸毒、IVF、绒毛膜羊膜炎、有血栓形成倾向
  • 机械性因素
    • 外伤（腹部钝性创伤）多发生在外伤24h内
  • 宫腔内压力骤减：未足月胎膜早破
  • 其他因素：高龄多产、胎盘早剥史
• 病理及病理生理变化
  • 底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离
  • 如底蜕膜继续出血，胎盘剥离面也随之扩大，形成较大胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，称为显性剥离
  • 如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血表现，称为隐性剥离
  • 当隐性剥离内出血急剧增多时，胎盘后血液积聚于胎盘与子宫壁之间，压力不断增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂乃至变性。 血液浸入浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，以胎盘附着处明显，称为子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫），严重可致凝血功能障碍
• 临床表现
  • 典型：阴道流血，伴腹痛
    • 流血特征：（陈旧不凝血）；出血量与疼痛程度、胎盘剥离程度不一定相符
  • 子宫张力增高
  • 子宫压痛
    • 胎盘剥离处最明显
  • 早期
    • 首发：胎心率异常
    • 宫缩间歇期子宫呈高张状态
    • 胎位触诊不清
  • 严重
    • 子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失
    • 休克征象
• Page分级
  • 0级：分娩后回顾性产前诊断
  • I级：外出血，子宫软，无胎儿窘迫
  • II级：胎儿宫内窘迫/胎死宫内
  • III级：产妇出现休克症状，伴/不伴DIC
• 辅助检查
  • 超声检查
    • 可了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况
    • B超表现
      • 胎盘后血肿
        • 边缘不清的液性低回声区
        • 胎盘异常增厚（正常：3～4cm）
        • 胎盘回声增强
        • 胎盘边缘“圆形”裂开
  • 电子胎心监护
    • 胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形、胎心率减慢
  • 实验室检查
    • 全血细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能、血电解质检查
• 诊断
  • 病史、症状、体征、超声检查、实验室检查
  • 怀疑胎盘早剥应在体表画出子宫底高度，观察数h
  • 鉴别诊断
    • 0级、I级🆚前置胎盘
    • II级、III级🆚先兆子宫破裂
• 并发症
  • 胎儿宫内死亡
    • 胎盘早剥面积大、出血多→胎儿缺血缺氧死亡
  • 弥漫性血管内凝血DIC
    • 皮肤、黏膜、注射部位出血，阴道血不凝或血凝块较软
    • 血尿、咯血、呕血
  • 失血性休克
    • 并发DIC
    • MODS
    • 希恩综合征
      • 脑垂体及肾上腺皮质坏死
  • 急性肾衰竭
    • 大量出血→肾灌注严重⬇️→肾皮质/肾小管缺血坏死
    • 胎盘早剥多合并妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病
  • 羊水栓塞
• 对母儿影响
  • 母亲
  • 胎儿
    • 急性缺氧、窒息、早产、胎死宫内
    • 严重：遗留显著神经系统发育缺陷
• 治疗
  • 原则
    • 早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症
  • 纠正休克
    • 监测孕妇生命体征，积极输血、迅速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系统稳定
    • 维持血细胞比容>0.3，血红蛋白>100g/L，尿量>30ml/h
  • 监测胎儿宫内情况
    • 连续胎心监测
  • 及时终止妊娠
    • 原则
      • 根据孕妇病情轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式
    • 适应症：II、III级胎盘早剥
      • II级：胎儿宫内窘迫/胎死宫内 III级：产妇出现休克症状，伴/不伴DIC
    • 阴道分娩
      • 适应症：0～I级
      • 人工破膜+缩宫素
      • 产程中密切观察产妇生命体征、宫底高度、阴道流血量、胎儿宫内情况
        • 异常→及时行剖宫术
      • 20～34+6周合并I级胎盘早剥
        • 尽可能保守治疗延长孕周
        • 孕35周前应用糖皮质激素促胎肺成熟
        • 密切监测胎盘早剥情况
          • 明显阴道流血、子宫张力高、凝血功能障碍、胎儿窘迫→立即终止妊娠
    • 剖宫产术
      • 指征
        • 1| I级胎盘早剥，出现其他剖宫产指征
        • 2| II级胎盘早剥，不能在短时间内分娩者
        • 3| III级胎盘早剥，孕妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者
        • 4| 破膜后产程无进展者
        • 5| 产妇病情急剧加重危及生命，无论胎儿是否存活
      • 取出胎儿和胎盘后→立即注射宫缩剂
      • 子宫胎盘卒中→按摩子宫+热盐水纱垫湿热敷子宫
      • DIC及难以控制的大出血→快速输血、凝血因子+子宫切除术
  • 并发症的处理
    • 产后出血
      • 胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，促进胎盘剥离
      • 预防DIC
      • 控制出血
        • 子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除
    • 凝血功能障碍
      • 迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入孕妇血液，纠正凝血机制障碍
      • 补充血容量和凝血因子
        • 及时、足量输入等同比例的红细胞悬液、血浆、血小板
        • 冷沉淀，补充纤维蛋白原
    • 肾衰竭
      • 及时补充血容量基础上利尿
      • 注意维持电解质和酸碱平衡
      • 血液透析治疗→尿毒症