危重患者营养支持

危重病学之危重患者营养支持课堂笔记

危重患者营养支持

• 原则
  • 时机：24-48h开始
  • 途径：PN; EN
  • 能量补充
    • 合理：允许性低热卡喂养20-25kal/(kg d)
    • 不合理：营养支持并发症：高血糖，高碳酸血症，淤血与脂肪沉积
    • 目标：30-35kal/(kg d)否则低蛋白血症难以纠正
  • 血糖控制与胰岛素的强化治疗
    • 目标血糖≤6.1-8.3mmol/L,控制葡萄糖输入量≤200g/d
• 临床营养状态评估
  • 躯体参数：身高体重指数，皮肤皱褶厚度，肌酐身高指数
  • 蛋白质-能量营养不良（消瘦型）
  • 实验室参数：血清蛋白水平，淋巴细胞计数
  • 氮平衡及电解质平衡
  • 营养不良
    • 蛋白质营养不良（恶性）
    • 混合性营养不良（长期）
• 肠外营养支持
  • 应用指征
    • 胃肠障碍的重症患者
    • 手术/解剖问题胃肠禁止使用的重症
    • 存在有未控制的腹部情况，如腹腔感染，肠梗阻，肠瘘
  • 肠外营养液
    • G，AA,脂肪乳剂，Vit，电解质，P，其他
  • 并发症
    • 代谢：高血糖，低血糖，代酸，低磷，低镁
    • 置管：心律失常，血气胸，空气栓塞，血栓形成与栓塞
    • 感染：局部（穿刺点，导管尖端周围血管壁），全身（导管败血症）
    • 肝胆：淤胆，肠道屏障功能受损与菌群易位
• 肠内营养
  • 适应证
    • 早期肠内营养：进入ICU24-48h内血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症
  • 管饲喂养途径选择：预测时间
  • 支持途径
    • 鼻胃管，鼻肠管
    • 胃造口，空肠造口
    • 适应症，优缺点
  • 投给方式
    • 一次性投给：200ml*(6-8)次
    • 间歇重力滴注：30ml/min*(30-60)min*(4-6)次
    • 连续滴注：输液泵连续12-24h输注
  • 并发症
    • 机械：喂养管阻塞，鼻窦炎，中耳炎，
    • 胃肠：腹泻，便秘，恶心呕吐
    • 感染：误吸，肺部感染
    • 代谢：低糖血症，高糖血症，低钠血症
  • 危重病人：肠内营养对保护肠功能必不可少
• 混合营养支持
  • 肠外营养辅助肠内营养：肠内开始阶段，3-5d
  • 肠内营养辅助肠外营养：预防肠内营养并发症
• 管饲喂养
  • 预测时间＞6周
    • 否
      • 鼻胃(肠）管饲
        • 高度肺吸入风险
          • 否
            • 鼻胃管饲
          • 是
            • 鼻肠管饲
    • 是
      • 胃肠造口术
        • 高度肺吸入风险
          • 否
            • 胃造口术
          • 是
            • 空肠造口术
• 脂肪乳剂
  • 提供热能：40-50%
  • 机体利用有限，1-1.5g/(kg.d)
  • 等渗液（大多），适于外周输注
  • 脂溶性Vit载体
  • 无利尿作用，也不自尿粪丢失
  • 提供人体必需脂肪酸和甘油三酯
• 氨基酸溶液
  • 提供热能：12-18%
  • 每日需要量：1.2-1.5g/(kg.d)
  • 支链氨基酸：
    • 不能被肝脏代谢
    • 异亮，亮，缬氨酸
• 葡萄糖溶液
  • 提供热能占总热卡的40-60%
  • 主要热能，利用极限5ml/(kg.min)
  • 少部分可用木糖醇，麦芽糖代替G作为碳水来源