3 腹外疝

医学考研--外科学--腹外疝，腹壁层次：皮肤—皮下脂肪（浅筋膜）—深筋膜—腹外斜肌腱膜—腹内斜肌—腹横肌—腹横筋膜—腹膜外脂肪—腹膜。

腹外疝

• 概论
  • 解剖
    • 腹壁层次
      • 皮肤—皮下脂肪（浅筋膜）—深筋膜—腹外斜肌腱膜—腹内斜肌—腹横肌—腹横筋膜—腹膜外脂肪—腹膜
    • 睾丸下降→形成腹股沟管
      • *内环：精索 / 子宫韧带穿过腹横筋膜—形成卵圆形裂隙
      • *外环：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节外上方形成一三角形裂隙
      • 前壁：腹外斜肌腱膜
      • 后壁：外2/3腹横筋膜，内1/3联合腱
      • 上壁：腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘
      • 下壁：腹股沟韧带、腔隙韧带
      • 内容物：精索 / 子宫圆韧带
    • 直疝三角：腹壁下A、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带之间
    • 股管
      • *股疝—腹股沟韧带以上；腹股沟疝—腹股沟韧带以上
      • 上口：股环
      • 下口：卵圆窝
      • 四缘
        • 前：腹股沟韧带
        • 后：耻骨梳韧带
        • 内：腔隙韧带
        • 三面均为韧带—质韧，疝内容物易卡住—绞窄
        • 外：股V
• 疝
  • 组成
  • 分类
    • 易复性
      • 最常见内容物：小肠
    • 难复性
      • 最常见内容物：大网膜
      • 不能还纳但未引起严重症状
      • 特殊类型：滑动疝
        • 腹腔脏器（盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱）成为疝囊一部分（右侧多见）
        • *直疝—膀胱；斜疝—盲肠
    • 肠梗阻
      • 两个阶段
        • 嵌顿性
          • 腹内压骤增，疝内容物被卡住，不能还纳，肠系膜V回流受阻
          • *多发生在斜疝（入口小）
        • 绞窄性（动脉血流↓）
          • 肠壁失去蠕动能力--肛门停止排气
          • *除儿童—嵌顿性疝、Richter疝，其余均易发生绞窄
      • Richter疝
        • 仅为部分肠壁（系膜侧肠壁未进入）
        • *发生率最高--股疝（三面都是韧带，易嵌顿）
      • Littre疝
        • 内容物为Meckle憩室
      • Maydle疝
        • W形
      • Amyand疝
        • 内容物为阑尾
• 腹股沟疝
  • 分类
    • 斜疝（最多见）
      • 回纳疝块后压住深环，疝块不再突出（与直疝最重要鉴别点）
      • 内容物
        • 最常见--小肠，其次—大网膜
        • 可进入阴囊
      • 表现
        • 难复性斜疝
          • 滑动性斜疝
            • 可有消化不良、便秘
        • 嵌顿性疝
          • 疝块突然增大，明显疼痛、触痛；不能还纳；腹胀、停止排气排便；可伴机械性肠梗阻（肠鸣音亢进）
          • 治疗
            • 嵌顿3～4h内且无腹痛；年老体弱
              • 手法复位（头高脚低、止痛）
            • 不能非手术～
              • 判断肠管活力（黑紫色、刺激后无蠕动、肠系膜A无搏动）
                • 有坏死：肠切除吻合
                • 无坏死：送回腹腔
                • 可疑：普鲁卡因封闭肠系膜 + 温盐水纱布覆盖，观察10～20min →仍不能确定—切除
                • 不能耐受肠切除：肠管置于腹外，肛管减压，7～14日后二期肠切除吻合
        • 绞窄性疝
          • 症状严重；疝外被盖组织急性炎症；肠袢坏死穿孔（疼痛减轻）；脓毒症
      • 先天 / 后天性斜疝
        • 先天性：睾丸下降带动腹膜形成鞘突，鞘突未闭（—疝囊）—肠管/网膜经此进入阴囊
        • 后天性：肠管/网膜推动腹膜经内环口进入腹股沟管坠入阴囊—疝囊、鞘突在精索内筋膜深层共存
      • 鉴别
        • 睾丸鞘膜积液
          • 肿块完全位于阴囊内，透光试验（+）
        • 精索鞘膜积液
          • 肿物位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸肿物移动；摸得到睾丸
        • 交通性鞘膜积液
          • 原因：鞘突未闭；站立后肿物变大、平卧变小，透光试验（+）
        • 隐睾
          • 挤压胀痛，同侧睾丸缺如
          • 治疗
            • 1岁内自行下降，1岁后—短期用HCG，2岁前—睾丸固定术
            • 睾丸萎缩 + 对侧睾丸正常：切除未降睾丸
            • 双侧睾丸不能下降：睾丸自体移植术
    • 直疝
      • 最常见内容物--大网膜
      • 经直疝三角突出，不经过内环
        • （右侧）
      • 疝囊颈在腹壁下动脉内侧
        • （左侧）
  • 治疗
    • 棉线束带压住深环
      • 一岁以下婴幼儿
    • 手术
      • 疝囊高位结扎
        • 内环口（腹膜外脂肪层）结扎疝囊
        • *幼儿、成人绞窄性~
      • Bassini法（加强后壁）
        • 把腹内斜肌下缘和联合腱（腹横肌与腹内斜肌融合形成）缝至腹股沟韧带（腹外斜肌腱膜反折增厚）上
          • *精索在腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间
        • *多数斜疝
      • Shouldice法
        • 加强后壁（Bassini法）＋腹横筋膜（重叠缝合）
        • *较大的成年人斜疝；直疝
      • Halsted法
      • McVay法
        • 把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上
        • *后壁严重薄弱（大斜疝、直疝、复发疝）；股疝
      • Ferguson法（加强前壁）
        • 精索前方—加强前壁
          • Bassini法则在精索后方~
        • *腹横筋膜完整者
      • 无张力修补术
        • 感染率高
          • 嵌顿疝：不使用材料
          • 可能污染的手术：不使用不吸收材料
        • Lichtenstien术式（平片）
        • Rutkow术式（充填）
        • *多数斜疝/直疝
• 股疝
  • 特点
    • 中年女性 / 妊娠时多见
    • 卵圆窝处半圆形隆起
    • 腹外疝中最容易嵌顿，一旦嵌顿—迅速发展为绞窄性～
    • 疝囊颈小—腹腔压力↑时难以通过狭口传导压力→咳嗽冲击感不明显
  • 治疗--诊断确定后及时手术--McVay法
• 其他
  • 切口疝
    • 病因：腹壁切口感染
    • 多见于纵形切口（腹壁横行纤维多见）—可致肋间N损伤
      • 经腹直肌切口最易发生
    • 表现：切口处膨隆，较少嵌顿
  • 脐疝
    • 小儿脐疝病因：脐环闭锁不全、经常啼哭/便秘
    • 经脐环突出，多属易复发性
    • 治疗
      • <2岁：非手术
      • >2岁 & 脐环>1.5cm、>5岁：手术
  • 白线疝
    • 发生于腹壁正中线
    • 绝大多数位于脐上，最常见内容物—腹膜外脂肪
    • 还纳后可在白线区扪及缺损间隙