医学生基础知识-内科学-泌尿系统-上

泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道、前列腺（男性）等器官，主要功能是形成和排泄尿液，并以此排泄人体的代谢产物，调节内环境和水、电解质及酸碱平衡。同时，肾脏还具有某些内分泌功能，对维持内环境的稳定起到相当重要的作用。 本篇为泌尿系统第30-32章内容：泌尿系统疾病概论、慢性肾小球肾炎和肾病综合征。 包括各疾病的病因和发病机制、病理、临床表现、病情评估、并发症、实验室及其他检查、诊断、治疗和预后等内容。

医学生基础知识—内科学—泌尿系统 —上

• 肾病综合征
• MPGN（左）正常 （右）系膜（M）增生、电子致密物（D）沉积、广泛插入（I）突融合
• MN（左）正常 （右）上皮下免疫复合物（D）沉积、GBM增厚、钉突（S）形成、上皮细胞足突融合
• MsPGN（左）正常 （右）系膜细胞和基质增生、电子致密物（D）沉积
• MCD（左）正常 （右）上皮细胞足突广泛融化、消失
• 根据病因
  • 原发性肾病综合征
    • 诊断靠排除继发性肾病综合征
  • 继发性肾病综合征
    • 系统性红斑狼疮
    • 过敏性紫癜
    • 淀粉样变
    • 糖尿病
    • 肿瘤
    • 药物及感染等
    • 均可引起继发性肾病综合征
• 不良反应
  • 头痛
  • 水肿
  • 疲劳
  • 恶心
  • 潮红
  • 头晕
• 不良反应
  • 血肌酐、血钾升高
  • 咳嗽
  • 轻度贫血等
• 常用的抗氧化剂
  • 还原性谷胱甘肽
  • 维生素E
  • 维生素C
  • 维生素A
• 根据病因
  • 肾性血尿
  • 非肾性血尿
• 根据来源
  • 初段血尿
  • 终末血尿
  • 全程血尿
• 根据形成的机制
  • 小球性 蛋白尿
  • 肾小管性 蛋白尿
  • 溢出性 蛋白尿
  • 组织性 蛋白尿
• 根据蛋白尿量
  • 肾病水平蛋白尿 （≥3.5g/d 也称大量蛋白尿）
  • 肾病水平蛋白尿
• 知识整理来源： 全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材 全国高等中医药院校规划教材（第十版）
• • 治疗
  • 抑制免疫与炎症反应一般治疗
  • ————霉酚酸酯（MMF）————
  • 此类药物水解后产生活性成分麦考酚酸，可抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，高度选择性地阻断T和B细胞鸟嘌呤核苷酸的经典合成，从而抑制其增殖。 还可阻断细胞表面黏附分子合成，抑制动脉平滑肌细胞、成纤维细胞、内皮细胞的增生。
  • 适应证
    • 主要用于Ⅳ型狼疮性肾炎
    • 也可用于激素耐药和复发的肾病综合征患者
  • 常用 药物
    • 初始剂量1.5g/d，分3次口服，维持3个月
    • 维持剂量1g/d，分2～3次口服，疗程6～9个月
  • 不良 反应
    • 为剂量依赖性，轻微的上腹不适和稀便
    • 长期应用可诱发感染
  • 子主
  • —————来氟米特（LEF）—————
  • 体内活性主要通过其活性代谢产物A771726（M1）而产生
  • 可选择性抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖，抑制二氢乳酸脱氢酶的活性，从而抑制嘧啶从头合成途径，抑制酪氨酸激酶参与的信号转导途径，抑制NF-κB等抗体的产生和分泌。
  • 适应证
    • 不建议作为初次治疗药物
    • 对于烷化剂和CnI有禁忌证或抵抗时可使用
  • 常用 剂量
    • 初始剂量50～100mg，每天1次口服
    • 3天后改为维持剂量20～30mg
  • 不良 反应
    • 腹泻、腹痛、恶心、口腔溃疡、脱发、皮疹、感染及肝酶上升
    • 中肝酶上升为剂量依赖性，并可恢复
  • 子主
  • 目前主张根据不同的病理类型制定治疗方案
  • MCD
    • 激素治疗缓解率高，初治首选单用激素。长期反复发作或激素疗效不佳者，可合用细胞毒药物
    • CTX在减少复发方面优于CsA。
  • MsPGN
    • 轻度MsPGN者，治疗方案同MCD
    • 中重度者初治应联合应用激素及免疫抑制剂
    • 多数患者对激素和细胞毒药物有良好的反应
  • FSGS
    • 足量激素治疗4～6个月无效者才称为激素抵抗
    • 激素抵抗者可试用CsA，其他免疫抑制剂CTX和硫唑嘌呤可考虑作为二线治疗药物与激素合用
  • MN
    • 初治建议交替使用质激素和细胞毒性药物(CTX)
    • CsA和FK506也可考虑在初次治疗中使用，且适用于不能耐受CTX或有禁忌证的患者
    • 建议至少治疗6个月，6个月后未缓解则停用；6个月后能完全或部分缓解可继续使用
    • 对于复发的患者，建议使用初次治疗中诱导缓解的相同药物
  • MPGN
    • 效用不佳 暂无激素和细胞毒药物治疗有效的证据
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 并发症的治疗
  • 感染
    • 无须预防性使用抗生素。
    • 选用对致病菌敏感、强效、无肾毒性的抗生素
    • 重感染难以控制时，可酌情激素减量或停用
  • 血栓 栓塞
    • 易发生
      • 肾病综合征的严重程度 （血浆白蛋白≤20g/L）
      • 基础的肾脏疾病
      • 既往血栓栓塞事件
      • 家族血栓栓塞病史
      • 合并血栓形成的高危因素
      • 预防性抗凝治疗
    • 可给予低分子肝素或肝素钠，也可使用华法林
    • 也可以辅助可用抗血小板聚集药物
    • 已发生血栓、栓塞患者尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓
  • 急性 肾衰竭
    • 经过及时正确的治疗，大部分患者有望恢复
    • 积极治疗原发病，慎用肾毒性药物
    • 加强利尿、碱化尿液，无效时，及时透析治疗
  • 蛋白质及 脂代谢紊乱
    • 选饮食结构的调整及加强运动，必要时可加用调脂药物
    • 常用β-羟-β-甲戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，如阿托伐他汀可选择性减低胆固醇；氯贝丁酯类，如非诺贝特以降低甘油三酯为主
  • 子主
  • 其他
  • 免疫增强剂
    • 刺激T淋巴细胞功能，加强免疫调节
    • 常用制剂有左旋咪唑，2.5mg/kg，每周2次至每天1次，用药1～18个月
    • 或用卡介菌多糖核酸等
    • 黄芪注射液在增强免疫功能的同时具有利尿作用
  • 免疫球蛋白
    • 常用IgG 0.4g/（kg·d）静脉注射，5天为1个疗程，1个月后可重复。
  • 子主
  • 子主
• • 病情评估
  • NS的病理类型不同，预后各异
  • MCD
    • 有30%～40%可在发病数月内自发缓解
    • 激素治疗缓解率高
    • 蛋白尿在数周内转阴，但容易复发
    • 长期反复发作或激素疗效不佳者，需行肾活检确认有无病理类型的改变
  • MsPGN
    • 多数患者对激素和细胞毒药物有良好的反应，50%以上的患者经激素治疗后可获完全缓解
    • 治疗效果与病理改变的轻重程度有关
  • FSGS
    • 对激素和细胞毒药物治疗的反应性较差，疗程要较其他病理类型患者适当延长
    • 预后与激素治疗的效果及蛋白尿的程度密切相关。
    • 激素治疗反应性好者，预后较好；约半数患者在5年内发展至肾衰竭。
  • MN
    • 激素和细胞毒药物治疗可使部分患者缓解，但长期和大剂量使用有较多的毒副作用
    • MN患者10年存活率约为75%
  • MPGN
    • 前尚无有效的治疗方法
    • 约50%的患者在10年内发展至终末期肾衰竭
  • 子主
  • 治疗
  • 一般治疗
  • 1
    • 卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防止肢体血管血栓形成
  • 2
    • 进易消化、清淡、半流质饮食。水肿时进低盐饮食，每日2～3g，禁食腌制食品，尽量少用味精及碱
  • 3
    • 蛋白质的摄入量应为0.8～1g/（kg·d）。每摄入1g蛋白，必须同时摄入非蛋白热量33kcal
  • 4
    • 出现氮质血症时，应进低蛋白饮食 [0.65g/(kg·d)]
  • 5
    • 水肿时应低盐（<3g/d）饮食。
  • 6
    • 低脂摄入也是饮食治疗的措施，富含可溶性纤维的食品（燕麦、米糠等）也有利于降脂。
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 抑制免疫与炎症反应一般治疗
  • 子主
  • ——————糖皮质激素——————
  • 此类药物对单核-巨噬细胞及T淋巴细胞的抑制效应强于B细胞
  • 对单核-巨噬细胞及T淋巴细胞的抑制效应强于B细胞。 较大剂量时可抑制B细胞产生抗体，并促进抗体的分解，从而抑制体液免疫反应；较小剂量时即可抑制磷脂酶的活性，从而减轻炎症反应。
  • 适应证
    • MCD
    • 轻度MsPGN
    • 部分FSGS患者有效，足量疗程3～4个月至半年
    • 病变进展快的MN（同时加烷化剂）
  • 常用 药物
    • 口服药为泼尼松及泼尼松龙，静脉用药为甲泼尼龙
    • 使用原则：起始足量、缓慢减药、长期维持。
  • 不良 反应
    • 激素的常见不良反应
    • 增加肾小球内高压状态，加速肾小球硬化
  • 子主
  • 子主
  • ——————细胞毒药物——————
  • 此类药物对分化相的细胞作用最强，与DNA交联抑制其复制
  • 明显抑制分泌免疫球蛋白的B细胞，降低抗体水平； 可抑制辅助/诱导性T淋巴细胞及细胞毒/抑制性T淋巴细胞，干扰细胞释放炎症介质，抑制纤维化的发生发展。
  • 适应证
    • “激素依赖型”或“激素无效型”的患者均适用，可协同激素治疗
    • 一般不作为首选或单独的治疗药物。
  • 常用 药物
    • 环磷酰胺 （CTX）
      • 每天100～200mg 分次口服
      • 冲击治疗200mg，每天或隔天静脉注射，总量6～8g
    • 苯丁酸氮芥
      • 0.1～0.2mg/（kg·d），口服
  • 不良 反应
    • 激素的常见不良反应
    • 增加肾小球内高压状态，加速肾小球硬化
  • 子主
  • 子主
  • ———钙调磷酸酶抑制剂（CnI）———
  • 是T淋巴细胞信号通路中的关键分子 对细胞和体液免疫应答均有调节作用
  • CnI通过形成可以抑制Cn的复合物而发挥免疫抑制作用。 用药后血容量、肾血流量、肾小球滤过率均可下降。
  • 子主
  • 适应证
    • 糖皮质激素无效及皮质激素依赖性NS患者
  • 常用 药物
    • CsA
      • 3.5～5mg/（kg·d），分2次口服
      • 需监测CsA谷、峰血药浓度
    • FK506
      • 起始剂量0.05～0.075mg/（kg·d）
      • 根据缓解情况逐渐减量
  • 不良 反应
    • 肾毒性、高血压、高尿酸血症、牙龈增生、多毛症
  • 子主
• • 临床表现
  • 高脂血症 和脂尿
    • 血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均可明显增加，低密度脂蛋白（LDL）及极低密度脂蛋白（VLDL）浓度增高。
    • 其主要机制为肝脏脂蛋白合成（以VLDL为主）增加，同时外周利用和（或）分解脂蛋白减少
    • NS之高脂血症可随蛋白尿消失、血浆白蛋白回升而恢复正常，故多呈一时性
  • 水肿
    • 低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，水分由血管腔内进入组织间隙，导致水肿
    • NS的钠、水潴留主要在血管外，即组织间液增加，当其容量增加超过5kg，即出现可察觉的凹陷性水肿，程度常与低蛋白血症正相关
    • 心钠素对肾小管调节功能障碍是NS钠潴留的主要原因，严重时可引起胸、心包、纵隔、腹腔积液，颈部皮下水肿，以致呼吸困难
  • 病理类型相关的临床表现
    • MCD
      • 儿童原发性NS最常见疾病之一，80%～90%
      • 成人也有，男多于女，少数患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退
    • FSGS
      • 好发于青少年，男性多见
      • 多数患者起病前有上呼吸道感染等前驱感染症状，部分患者起病隐匿。
      • 临床主要表现为蛋白尿或(和)血尿，约30%表现为NS。
      • 随肾脏病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。
    • FSGS
      • 以青少年多见，男性多于女性。
      • 起病隐匿，常伴血尿和高血压、肾功能损害
      • 呼吸道感染或其他因素可使临床症状加重
    • MN
      • 以男性多见，发病的高峰年龄是50～60岁
      • 起病较隐匿，常以不明原因的浮肿就诊
      • 大量蛋白尿多见，70-80%的患者表现为NS
      • 部分患者有自然缓解倾向，约有25%患者会在5年内自然缓解。
      • 大多数患者肾功能正常或轻度受损。动静脉血栓的发生率较高，其中尤以肾静脉血栓最常见（10%～40%）。
    • MPGN
      • 好发于青少年，无明显性别差异，常合并上呼吸道的前驱感染病史
      • 高血压、贫血及肾功能损害常见，常呈持续进行性发展
  • 并发症
  • 感染
    • 常由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起呼吸道、泌尿道、皮肤炎症和自发性腹膜炎等
    • 起病多隐袭，临床表现不典型
    • 一般不主张常规应用抗生素预防感染，但一旦发生感染应选择无肾毒性的抗生素。
  • 血栓 栓塞
    • 血栓 栓塞是NS严重的、致死性的并发症之一
    • 糖皮质激素及强利尿剂增加血栓、栓塞性并发症的发生率。
    • 可发生严重的蛋白尿、血尿甚至肾功能衰竭。
  • 急性肾功 能损伤
    • 急性 肾衰竭
      • 患者血容量严重下降时诱发肾前性氮质血症
      • 可被血浆或人体白蛋白滴注纠正
    • 肾小管 功能损害
      • 大量重吸收尿蛋白可加重肾小管功能损伤
      • 常提示糖皮质激素疗效差，预后不佳
  • 其他
    • 蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍
    • 维生素D缺乏，钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，小细胞性贫血，锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢，铜缺乏等营养不良的表现。
  • 实验室及其他检查
  • 24小时尿蛋白定量
    • 尿常规
      • 肝肾功能及血脂
  • • 纤溶系统
      • 免疫球蛋白和补体
  • 尿纤维蛋白降解产物（FDP）和C3
    • 经皮肾穿刺
  • 诊断
  • 蛋白尿
    • 持续24小时尿蛋白≥3.5g
  • 低蛋白血症
    • 低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g/L
  • 必要条件
  • 高脂血症
    • 高胆固醇血症伴或不伴高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和Lp（a）浓度增加
  • 浮肿
    • 颜面部或及全身
  • 鉴别诊断
  • 狼疮性 肾炎
    • 临床上多见于青年女性，常伴多系统侵犯，
    • 检验有抗核抗体等多种自身抗体阳性，活动期血清IgG增高，补体C3下降。
  • 紫癜性 肾炎
    • 有过敏性紫癜的临床表现，血清IgA检测可增高
    • 免疫病理检查为IgA及C3为主的沉积物
  • 糖尿病 肾病
    • 常糖尿病病史>10年、血糖控制不佳才引发NS
    • 眼底检查有非增殖性或增殖性特殊改变
  • 乙肝病毒相关性 肾炎
    • 病毒血清学检查提示病毒血症
    • 肾组织免疫病理检查发现乙型病毒性肝炎病毒抗原成分
  • 恶性肿瘤
    • 中、老年患者应除外恶性肿瘤引起的继发性NS
    • 常见的有多发性骨髓瘤、霍奇金及非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、胸腺瘤、结肠癌、支气管小细胞肺癌、间皮瘤及前列腺癌等
  • 药物性膜性肾病
    • 金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药均可引起膜性肾病
    • 应注意用药史，及时停药可能缓解病情。
• 肾病综合征
• 肾病综合征
• • 子主
  • 肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是因多种疾病和不同病因、病理损害所致的一组临床综合征，包括大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/d），常伴有相应的低蛋白血症（血浆白蛋白≤30g/L）、水肿、高脂血症。
  • 子主
  • 病因和发病机制
  • 本章主要阐述原发于肾小球疾病所表现的肾病综合征。
  • 病理
  • 微小病变型肾病
    • 微小病变型肾病（minimal change disease，MCD）在光镜下肾小球基本正常，仅近端小管上皮细胞可见脂肪变性
    • 免疫荧光阴性。
    • 其特征性改变和主要诊断依据是电镜下有肾小球脏层上皮细胞足突融合
  • 系膜增生性肾小球肾炎
    • 系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN）的病理特征是光镜下系膜细胞和细胞外基质弥漫增生
    • 可分为轻、中、重度。根据免疫荧光结果可分为IgA肾病（单纯IgA或以IgA沉积为主）和非IgA系膜增生性肾小球肾炎（以IgG或IgM沉积为主）
    • 常伴有C3的沉积，在肾小球系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下可见系膜区有电子致密物沉积
  • 局灶性和(或)节段性肾小球硬化
    • 局灶性和（或）节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）在光镜下部分肾小球呈节段性玻璃样硬化，有时可见硬化区周围上皮细胞增生并与肾小囊粘连。
    • 免疫荧光肾小球硬化区可见IgM和C3沉积
    • 电镜下系膜基质增多，病变部位电子致密物沉积，肾小球上皮细胞广泛足突融合。
  • 膜性肾病
    • 膜性肾病（membranous nephropathy，MN）以肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着，肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚为特点
    • 免疫荧光显示免疫球蛋白和补体围绕毛细血管壁或基底膜弥漫颗粒样沉积。
    • 电镜下可见基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉积，上皮细胞广泛足突融合
  • 膜增生性肾小球肾炎
    • 膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）又称为系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis，MCGN）
    • 光镜下可见系膜细胞及系膜基质的弥漫重度增生，广泛插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，肾小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管袢呈“双轨征”
    • 免疫病理检查可见IgG、C3呈颗粒状沿基底膜和系膜区沉积。电镜下可见电子致密物沉积于系膜区和内皮下
  • 临床表现
  • 蛋白尿
    • 大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/d），主要成分为白蛋白。
    • 大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/检测24尿蛋白定量应准确，用以评估疗效。
  • 血浆蛋白异常
    • 低白蛋白血症
      • 这是NS必备的特征，主要原因是自尿中丢失白蛋白
      • 肝脏代偿性合成白蛋白增加相对不足，胃肠道黏膜水肿蛋白质摄入、吸收不良或丢失等
    • 其他血浆蛋白成分的变化
      • 如各种球蛋白、与凝血纤溶有关的蛋白质、转运蛋白等
      • 这些成分的改变可导致抗感染功能低下、血栓易形成及一系列代谢紊乱等。
• 慢性肾小球肾炎
• 泌尿系统疾病概论
• 慢性肾小球肾炎
• • 鉴别诊断
  • 凡尿检验异常、水肿及高血压病史1年以上，均应考虑本病
  • 继发性肾小球疾病
    • 与狼疮性肾炎鉴别，实验室可见血细胞下降，免疫球蛋白增加，找到狼疮细胞
    • 其他尚需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等
  • 原发性高血压继发肾损害
    • 本病患者年龄较大，先有高血压后见蛋白尿，尿蛋白量常较少
    • 肾小管功能损害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查常有助于鉴别
  • 慢性肾盂肾炎
    • 多见于女性，常有尿路感染病史。
    • 多次尿沉渣检查发现白细胞、脓细胞、细菌和尿细菌培养异常，对其活动性感染诊断有重要意义
    • 静脉肾盂造影和核素检查如发现有两侧肾脏损害不对称者，则更有助于诊断
  • 其他原发性肾小球疾病
    • 感染后急性肾炎
    • 无症状性血尿和（或）蛋白尿
  • 子主
  • 病情评估
  • 慢性肾炎呈进行性进展，最终发展至终末期肾衰竭，进展的速度主要取决于肾脏的病理类型、延缓肾功能减退的措施及避免加重肾脏损害的因素，包括感染、劳累、妊娠及肾毒性药物均可能损伤肾脏。
  • 子主
  • 治疗
  • 主要目的是防止或延缓肾功能进行性恶化， 改善缓解临床症状及防治严重并发症
  • 子主
  • 饮食治疗
  • 1
    • 根据肾功能减退程度给予优质低蛋白饮食0.6-1g/（kg·d），以牛奶、蛋、瘦肉等为主。
  • 2
    • 适量增加碳水化合物的摄入以保证机体代谢所需的热量，防止负氮平衡。注意控制每天钠盐的摄入量。
  • 子主
  • 控制高血压和保护肾功能
  • 子主
  • 控制高血压
  • 控制肾内毛细血管高压
  • 延缓慢性肾炎进展的重要措施
  • 子主
  • 1
    • 血压的控制目标： 蛋白尿<1g/d，血压控制在130/80mmHg； 蛋白尿≥1g/d者，血压<125/75mmHg
  • 2
    • 同时首选具有肾脏保护作用的ACEI/ARB。
  • 子主
  • ——————ACEI/ARB——————
  • 是治疗慢性肾炎高血压和（或）减少尿蛋白的首选药物
  • 可选用福辛普利等，起始剂量为10 mg/d，一般可一次顿服，血压耐受的情况下，剂量增倍则效更佳； 或氯沙坦50mg/d，每天1次。
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主
  • ——————钙通道阻滞药——————
  • 可有效控制血压并改善肾功能，对非糖尿病性慢性肾脏疾病肾功能的保护与否尚待研究。 常用的有氨氯地平5～10mg，每天1次。
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • 子主题
  • ———————其他———————
  • β受体阻滞剂
    • 美托洛尔12.5～50mg/d，每天2次
    • 索他洛尔160～640mg/d，每天2次
  • α受体阻滞剂
    • 3～6mg/d，每天3次，注意体位性低血压
  • 子主
  • 利尿剂
  • 水钠潴留明显者加用利尿剂。肾功能较差时，噻嗪类无效或疗效差时，应改用袢利尿剂。常用氢氯噻嗪12.5～25mg，或呋塞米20～40mg，均为每天1～3次。应用时注意体内电解质紊乱、高血脂、高血糖、高凝状态等情况。
  • 子主
  • 抗凝和血小板解聚药物
  • 抗凝和血小板解聚药可延缓病变进展，部分患者还可减少蛋白尿。高凝状态明显者和某些易引起高凝状态的病理类型，如膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎患者，可长期应用。
  • 子主
  • 糖皮质激素和细胞毒药物
  • 一般不主张积极应用，但患者肾功能正常或仅轻度受损，肾脏体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎等），尿蛋白较多，如无禁忌者可试用。
  • 子主
  • 其他
  • 积极防治各种感染，禁用或慎用肾毒性药物，积极纠正高脂血症、高血糖、高尿酸血症。 可选用人工虫草制剂和黄葵胶囊。
  • 子主
• • 子主
  • 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）简称慢性肾炎，是原发于肾小球的一组疾病。临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。
  • 子主
  • 病因和发病机制
  • 仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致，绝大多数尚不确切
  • 免疫反应
    • 体液免疫
      • 循环免疫复合物沉积
      • 原位免疫复合物形成
      • 肾小球内免疫复合物
    • 细胞免疫
      • 中性粒细胞
      • 单核-巨噬细胞
      • T淋巴细胞
  • 炎症反应
    • 炎症细胞
      • 单核-吞噬细胞
      • 中性粒细胞
      • 嗜酸性粒细胞
      • 血小板
      • 肾小球固有细胞
    • 炎症介质
      • 补体、凝血因子、中性蛋白酶
      • 血管活性胺细胞因子
      • 生物活性肽、生物活性酯
      • 活性氧和活性氮
  • 非免疫机制的作用
    • 在肾小球免疫损伤的基础上，非免疫机制参与并进一步加重肾单位损伤
    • 肾小球血流动力学改变致肾小球内高压力、高灌注及高滤过(“三高”)，可促进肾小球硬化
    • 肾小球病变合并体循环高血压、大量蛋白尿，以及肾功能不全时蛋白质和磷摄入不当等，均可导致或促进肾小球硬化
    • 高脂血症和某些细胞因子的作用，也加剧了肾小球硬化的进程。
  • 病理
  • 慢性肾炎为一种双肾、弥漫性受累的肾小球病变，可表现为
  • 系膜增生性肾小球肾炎
  • 局灶节段硬化性肾小球硬化
  • 系膜毛细血管性肾炎
  • 膜性肾病等
  • 随着病情进展
    • 肾小球硬化
    • 肾小管萎缩
    • 肾间质纤维化
  • 应注意，慢性肾炎中IgA肾病（IgA nephropathy） 是亚太地区最常见的类型，占本病的1/3～1/2。
  • 临床表现
  • 蛋白尿
    • 慢性肾炎患者的尿蛋白常在1～3g/d
    • 早期表现为肾小球毛细血管壁破裂，使血液中相对分子量较小的血浆蛋白滤出原尿中
    • 损害较重时，球蛋白及其他少量相对大分子量蛋白滤出也增多，表现为非选择性蛋白尿
    • 出现非选择性蛋白尿提示预后较差
  • 血尿
    • 肾小球源性血尿的主要原因为GBM断裂，红细胞通过断裂处时因血管内压力变形
    • 红细胞在肾小管各段时受到不同渗透压和pH作用。异性红细胞比例大于75%
  • 水肿
    • 首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起明显，严重时涉及下肢及全身。
    • 性质软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。
  • 高血压
    • 几乎每一种肾脏病一旦发展到影响肾小球功能时常出现高血压。
    • 肾实质性高血压的发生率与肾小球的功能状态关系密切。
    • 肾小球功能减退时，血压趋向升高，终末期肾衰高血压的发生率可达83%。
    • 容量依赖型 高血压
      • 水钠潴留在血管内，会使血容量扩张，可发生高血压
      • 水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚胺的反应增强
    • 肾素依赖型 高血压
      • 球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素Ⅱ活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。
      • 肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少，也是高血压形成的重要因素
  • 肾功能异常
    • 在早期缺乏特异性的表现，故常常被忽视，Ccr可出现异常
    • 严重异常时主要表现为血肌酐、尿素氮等水平升高，是慢性肾炎进一步恶化、预后不佳的指征
  • 实验室及其他检查
  • 尿常规检查
    • 尿蛋白圆盘电泳
  • 尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV）测定
    • 肾功能检查
  • 肾穿刺检查
    • 肾脏超声
  • 诊断
  • 凡存在临床表现如血尿、蛋白尿、水肿和高血压者均应警惕慢性肾炎的可能。 但确诊前需排除继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、高血压肾病的可能。 诊断疑难时，应做肾穿刺病理检查。
• • 泌尿系统疾病的实验室检查
  • 肾小球滤过功能
  • 血清肌酐 检测
    • 是常用的了解肾功能的主要方法之一，升高提示肾功能损害。
    • 敏感性较低，不能反映早期的肾功能减退，一般肾小球滤过功能减退50%时才开始升高
  • eGFR估算
    • 目前推荐根据血肌酐来计算GFR，即eGFR
  • 内生肌酐清除率(Ccr)
    • 反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验。
    • 由于尿肌酐尚有部分来自肾小管分泌，故Ccr高于GFR。
    • 正常人Ccr为80～120mL/(min·1.73m2）
  • 影像学检测
  • 超声检查、腹部平片和静脉肾盂造影、CT和MRI检查等
  • 肾脏病理学检测
  • 包括常规光学显微镜检查、免疫荧光（包括IgG、IgA、IgM、C3、C1q）及多种特殊染色和电子显微镜检查。
  • 泌尿系统疾病的常见临床表现
  • 肾脏及其他泌尿系疾病经常会同时出现一组临床症状和体征，临床上称为综合征
  • 急性肾小球肾炎
    • 急性起病，同时或数天内出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压
    • 有前驱感染，临床上最典型的为链球菌感染后急性肾小球肾炎
    • 大多数患者预后良好，尿检异常多1年内消失
  • 急进性肾小球肾炎
    • 以数月内出现的进行性加重的肾功能减退为特征的一组临床综合征
    • 常伴血尿和蛋白尿，临床上常见的为抗肾小球基底膜病、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的血管炎等
  • 慢性肾小球肾炎
    • 缓慢病，早期常无明显症状
    • 血尿和蛋白尿迁延或逐渐加重，随病情加重可逐渐出现高血压和肾功能异常
  • 无症状性蛋白尿|血尿
    • 以轻 中度蛋白尿和(或)血尿、病程迁延为特点
    • 多不伴有水肿、高血压及肾功能损害的一种疾病。预后较好
  • 肾病 综合征
    • 是由一组由大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高脂血症为临床表现的临床症候群
    • 可分为原发性肾病综合征 和 继发性肾病综合征，后者包括糖尿病肾病、狼疮性肾炎等
  • 泌尿系统疾病的防治
  • 一般防治措施
  • 1
    • 坚持良好的生活规律，注意休息，避免劳累或剧烈的情绪波动，过度疲劳是病情加重的重要原因；
  • 2
    • 避免使用肾毒性药物或毒物；合适的饮食。
  • 3
    • 通过科学合理的饮食安排，减轻肾脏负担，调理机体脏腑功能，以纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
  • 针对病因及发病机制的治疗
  • ————针对免疫发病机制的治疗————
  • 糖皮质激素
    • 免疫抑制剂治疗
      • 血液净化治疗
  • ————针对非免疫发病机制的治疗————
  • 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）具有肾脏保护的作用，是目前肾脏病治疗中除了免疫抑制治疗以外，最重要的治疗措施之一
  • 合并症和并发症的治疗
  • 主要有纠正高血压、贫血、钙磷代谢紊乱等对症治疗，包括红细胞生成素、活性维生素D3、HMG-CoA还原酶抑制剂的应用。
  • 替代治疗
  • 当肾脏疾病进展到一定程度，肾功能减退到只有正常的25%时，即使基础疾病已停止活动，肾功能也会通过某些共同损害机制持续不停地减退，直至出现尿毒症。目前的肾脏替代治疗主要包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。
• 泌尿系统疾病概论
• • 子主
  • 泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道、前列腺(男性)等器官，主要功能是形成和排泄尿液，并以此排泄人体的代谢产物，调节内环境和水、电解质及酸碱平衡。同时，肾脏还具有某些内分泌功能，对维持内环境的稳定起到重要的作用。
  • 肾脏的结构与生理功能
  • 肾脏的血液供应直接来自腹主动脉，由腹主动脉分出左、右肾动脉。流经皮质部位的血液占整个肾脏血液供应的90%。
  • 肾小球滤过功能
    • 是代谢产物排泄的主要形式。
    • 其中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出
    • 肾小球滤过率（glomeruar filtration rate，GFR）是指单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为125mL/min左右。
  • 肾小球旁器的功能
    • 肾小球旁器由致密斑、入球小动脉、出球小动脉、球外系膜细胞组成，是一个具有内分泌功能的特殊结构
  • 肾小管重吸收和分泌功能
    • 肾小球每天滤过的原尿可达180L，其中电解质成分与血浆基本相似。原尿中99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收.
    • 近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能，还与有机酸的排泄有关。
    • 远端小管是调节尿液最终成分的主要场所。
  • 肾脏和激素
    • 肾脏不仅是激素作用的靶目标，同时它还合成、调节和分泌激素，影响非肾的功能，如红细胞生成及骨的代谢。
    • 肾脏还对部分激素的清除和灭活起重要的作用。
  • 泌尿系统疾病的实验室检查
  • 尿液检查
  • ——————蛋白尿——————
  • 是肾脏病的常见临床表现。 大量蛋白尿常表现为持久的细小泡沫尿。
  • 肾小球性蛋白尿
    • 由于肾小球滤过屏障异常引起的蛋白尿
    • 其特点为肾病水平的蛋白尿较为常见，成分以白蛋白等中大分子为主。
  • 肾小管性蛋白尿
    • 由于肾小管功能缺陷使由肾小球正常滤出的小分子不能有效重吸收，出现在尿液中，一般蛋白量<2g/d。
  • 溢出性 蛋白尿
    • 血循环中的异常蛋白质，经过肾小球滤出，肾小管不能完全将其吸收，因而产生了蛋白尿。
  • 组织性 蛋白尿
    • 为泌尿系组织破坏及分泌产生的蛋白尿
  • ——————血尿——————
  • 新鲜尿液10mL在3000r/min离心5分钟 沉渣中红细胞>3个/HP，称为血尿。
  • 尿相差显微镜检查
    • 用于明确血尿来源，将尿中红细胞分成3种：均一红细胞型、异形性红细胞、混合性血尿
    • 一般肾性血尿以混合血尿多见，其中异形红细胞占75%以上。
    • 均一红细胞则多见于肿瘤、结石等
  • 尿红细胞容积分布曲线
    • 肾小球源性血尿呈非对称曲线
    • 非肾小球源性血尿呈对称曲线
    • 混合性血尿同时具备以上两种曲线特征呈双峰
  • ——————管型尿——————
  • 管型尿是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构。 细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，往往提示有肾实质性损害。
  • ————白细胞尿、脓尿和细菌尿————
  • 白细胞尿
    • 正常人的尿中只含少量的白细胞
    • 尿白细胞计数>5个/HP为白细胞尿
  • 脓尿
    • 细胞发生蜕变
  • 细菌尿
    • 清洁中段尿涂片每个高倍镜视野均可见细菌
    • 培养菌落计数>105个/mL