视网膜血管病

主要内容有：糖尿病性视网膜血管病变、视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、coats病。

视网膜血管病

• 动阻
  • CRAO
    • 病因(多为颈动脉疾病)
      • 血管栓子
      • 血管壁改变
        • 动脉硬化等造成血管内皮增生 管腔变窄 易形成栓子
      • 其他
        • 血液粘度变高、血流缓慢、血管痉挛等使血管受压造成阻塞
    • 临表
      • 患眼无痛性急剧视力障碍（手动或光感）
      • 瞳孔
        • 散大，直接对光迟缓，间接存在
      • 眼底表现
        • 视网膜弥漫性水肿，后极部灰白色，黄斑区樱桃红
      • FFA
        • 受累动脉迟缓充盈（充盈时间延迟），动静脉循环时间延长，可成搏动性阶段性充盈，动脉管径变细或不规则
    • 鉴别
      • 缺血性视神经病变
        • 视力降低较轻/有视野缺损多与生理盲点相连/无樱桃红
      • 眼动脉阻塞 （大范围 包括CRA）
        • 视力更差,无光感/视盘水肿(CRAO视盘无异常 FFA晚期有着染)/无樱桃红/水肿重向周边延伸/脉络膜FFA弱荧光，晚期RPE改变（CRAO脉络膜正常）/视网膜电图ERGa、b波均下降（CRAO只有b波下降：内层缺血，双极细胞受累，而a波光感受器正常）
    • 治疗
      • 4小时（超过视神经萎缩）抢救治疗
      • 1）血管扩张药
        • 硝酸甘油含片
      • 2）抗凝、溶栓
        • 阿司匹林、纤溶剂溶栓
      • 3）降眼压
        • 眼球按摩/口服乙酰脞胺/前房穿刺
      • 4）吸氧
        • 95%氧及5%CO2
  • BRAO/睫状视网膜动脉阻塞/毛细血管前微动脉阻塞（即棉绒斑）
• 静阻
  • 出血，仅此于糖网的第二常见视网膜病，最常见的视网膜血管病
  • CRVO
    • 病因
      • 多因素致病，多于老年人全身因素有关
    • 临表
      • 多单眼发病，视力不同程度下降
      • 视网膜静脉高度迂曲扩张，沿血管大片出血
      • 眼底表现
        • 缺血型
          • 视盘和视网膜重度水肿、大量浅层出血（火焰状出血沿静脉分布）、有棉绒斑
          • FFA:大面积无灌注区（＞5个视盘面积）
          • 有眼新生血管形成，多伴黄斑囊样水肿（CME）
        • 非缺血型
          • 水肿轻、无棉绒斑、灌注区少或无，无新生血管
    • 鉴别
      • 糖网
        • 多累及双眼/较多深层出血/血糖升高
      • 高血压视网膜病变
        • 浅层出血及棉绒斑多位于后极部
    • 并发症
      • CME/玻璃体积血/牵拉性网脱/新生血管性青光眼（最严重）
    • 治疗
      • 病因治疗、预防和防治并发症
      • 1）全身病治疗 2)缺血型要全视网膜激光光凝,防治新生血管 3）不宜用血管扩张药、抗凝药，用后可能会有玻璃体积血
  • BRVO
    • 颞上分支最常见
• 视网膜静脉周围炎（Eales病）
  • 多见青年男性，双眼发病或一前一后，多与自身免疫反应增强有关
  • 临表
    • 早期视物模糊 后期无灌注区形成及新生血管形成后极易突发玻璃体积血 表现患眼无痛性视力下降
    • 眼底表现
      • 周边部
      • 不同程度玻璃体混浊或积血
      • 病变血管旁的视网膜出血，灰白渗出斑，进展后合并牵拉性网脱
      • 反复出血者注意黄斑水肿和黄斑前膜
  • 治疗
    • 早期激光后期玻切
• 糖网（DR）
  • 病理（微血管病变）
    • 微血管细胞损害→微血管扩张形成微动脉瘤/渗漏→微血管闭塞→无灌注区形成→视网膜缺血缺氧→增殖性病变（新生血管）
  • 临表
    • 有确切的糖尿病史，病变波及黄斑或者出现玻璃体积血时视力下降
    • 眼底表现
      • 见临床分期眼底所见
    • FFA
      • 早期显示微血管瘤和毛细血管扩张，随发展可见新生血管无灌注区以及CME
  • 分期(1984)
    • I. 微动脉瘤和小出血点（以后极部为中心）
    • II. 黄白色硬性渗出和出血斑
    • III. 白色棉绒斑和出血斑
    • IV. 新生血管和玻璃体积血
    • V. 新生血管和纤维增殖
    • VI. 新生血管、纤维增殖和牵拉性网脱
  • 分级(2002)5级
    • 1. 无明显视网膜病变
      • 无异常
    • 2. 轻度NPDR
      • 仅有微动脉瘤
    • 3. 中度NPDR
      • （有轻度的微动脉瘤，且轻于重度的眼底表现）
    • 4. 重度NPDR(421征）
      • 出现1/3任一表现 但无PDR
        • 任一象限（4）有多于20处视网膜内出血
        • 2个以上象限有静脉串珠样表现
        • 1个以上象限有视网膜内微血管异常（IRMA）
    • 5. PDR
      • 出现1/3以下任一或全部
        • 新生血管形成
        • 玻璃体积血
        • 视网膜前出血
    • 6. 糖尿病性黄斑水肿分级（4）
      • 无明显糖尿病性黄斑
        • 后极部无明显视网膜增厚和硬性渗出
      • 轻度糖尿病性黄斑
        • 后极部存在部分视网膜增厚和硬性渗出，但远离黄斑中心
      • 中度糖尿病性黄斑
        • 视网膜增厚和硬性渗出接近黄斑，但未涉及黄斑中心
      • 重度糖尿病性黄斑
        • 视网膜增厚和硬性渗出涉及黄斑中心
  • 治疗
    • 原发病治疗
    • 激光治疗（多3期后）
      • 非增生期局部激光光凝封闭微血管瘤、IRMA及黄斑病变
      • 重度NPDR和PDR做全视网膜激光光凝（PRP）
    • 玻璃体腔内注射曲安奈德控制黄斑水肿
    • 玻切手术
• Coats 病
  • 又称视网膜毛细血管扩张症/外层渗出性视网膜病变，是一种严重的毛细血管扩张症
  • 与系统性血管异常无关
  • 男性儿童多见（12岁），单眼发病
  • 临表
    • 患者常因白瞳症、视力下降、斜视就诊
    • 眼底表现
      • 早期在周边部，视网膜血管扩张、迂曲、变形及视网膜下黄白渗出
      • 少数自行退化，多数进展发展成为渗出性网脱
      • 晚期大块渗出侵犯整个眼底，并发白内障，虹膜红变，最终眼球萎缩
    • FFA
      • 主要为血管改变
  • 诊断
    • 青少年+视网膜血管异常+视网膜下大量渗出，结合FFA
  • 治疗
    • 早期光凝或冷凝（自然病程预后极差),晚期视网膜复位手术
• 后三期增殖性（PDR）出现新生血管
• 前三期非增殖性（NPDR)
• 1）非增殖性/单纯型/背景型NPDR 2）增殖性PDR
• 1 急性阻塞:CRAO/BRAO/睫状视网膜动脉阻塞/毛细血管前微动脉阻塞 2 CRA慢性供血不足:眼缺血综合征