心脏查体思维导图

包括心脏查体的视触叩听，包括检查方法、检查内容，并将阳性体征病理机制、常见疾病相串联，加深理解，逻辑型强，容易记忆。

《诊断学（新世纪第五版）主编詹华奎》

• 概述
  • 体表投影
    • 1/3位于前正中线右侧，2/3位于左侧（右位心相反）
    • 心底平胸骨角水平；膈面平第五肋间水平
  • 大体解剖：心底，左侧缘，右侧缘，膈面，心尖
  • 检查要求
    • 1，全面细致，手法规范，能正确使用听诊器
    • 2，环境安静，光线充足，温度适宜
    • 3，患者取仰卧位，医生位于患者右侧；或者取坐位，医生位于正对面
    • 4，顺序：视、触、叩、听
• 视诊
  • 检查方法
    • 患者暴露胸部，平静呼吸
    • 医生视线与胸廓水平呈30°-60°夹角，或视线与胸廓平行，细心观察
  • 检查内容
    • 心前区胸廓
      • 心前区隆起
        • 胸骨下端及胸骨左缘第3、4、5肋间隆起—右心室肥大、大量心包积液（慢性心包炎）
          • 多见于法洛四联症、肺动脉狭窄、二尖瓣狭窄
        • 胸骨右缘第2肋间—主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张
      • 胸廓畸形—佝偻病漏斗胸
    • 心尖搏动
      • 正常心尖搏动：第五肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围2.0-2.5cm
      • 心尖搏动移位
        • 生理情况
          • 体位
          • 体型
            • 肥胖、小儿、妊娠—膈肌上抬，第4肋间左锁骨中线
            • 瘦长—垂位心，可达第六肋间
        • 病理情况
          • 左下移位—左心室肥大
            • 主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病、左心室室壁瘤
          • 左移位—右心室肥大
            • 肺心病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等
          • 左下移位伴心浊音界两侧扩大—左右心室同时扩大
            • 扩心病等
          • 右位心
          • 纵膈移位
            • 向患侧移位—肺不张、胸膜增厚
            • 向健侧移位—胸腔积液、气胸
          • 横膈移位—向左侧移位—腹水、气腹
      • 心尖搏动强度与范围改变
        • 生理情况
          • 增强—胸壁软组织层较薄、肋间隙增宽、剧烈运动、情绪激动
          • 减弱—软组织层厚、乳房下垂、肋间隙变窄
        • 病理情况
          • 增强—心肌收缩力代偿增加
            • 贫血、甲亢、高热、左心室肥厚等
          • 减弱—心肌受损
            • 扩心病、心肌梗死、心肌炎；大量心包积液、肺气肿、大量胸腔积液、气胸
      • 负性心尖搏动—心尖内陷
        • 粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连
    • 心前区搏动
      • 胸骨左缘第3、4肋间搏动—右心室肥厚
      • 剑突下搏动—右心室收缩期搏动、腹主动脉搏动、瘦长体型者
        • 深吸气时，腹主动脉导致的搏动消失；搏动在掌面者，为腹主动脉搏动
      • 心底部搏动
        • 胸骨左缘第2肋间—肺动脉扩张或高压
        • 胸骨右缘第2肋间—主动脉弓结构异常或升主动脉扩张
• 触诊
  • 触诊方法：右手全手掌轻触于心前区，手掌尺侧（小鱼际）或示指中指指腹并拢局部触诊
  • 检查内容
    • 心尖及心前区搏动的位置、强弱和范围
      • 心尖向外搏动时间为心脏收缩期的开始
      • 超过50岁正常人，半数以上仰卧位不易触及
      • 心尖抬举性搏动多伴有心尖搏动范围扩大—左心室肥厚
        • 手指指腹有将被抬起的感觉
        • 高血压病、肥厚性心脏病、主动脉瓣狭窄
      • 胸骨左下缘收缩期抬举搏动—右心室肥厚
        • 慢性肺心病代偿期、二尖瓣狭窄、房间隔缺损等
    • 心脏震颤
      • 手掌触及的细小颤动感，与猫的呼吸震颤相似，称作猫喘
      • 机制：血液流经狭窄的瓣口或异常通路时，局部形成涡流，造成局部瓣膜、血管壁或心腔壁的振动，传至胸壁所致
      • 多见于先心病、狭窄瓣膜或重度房室瓣关闭不全；深呼气后易触及
        • 胸骨右第2肋间—收缩期，主动脉瓣狭窄
        • 胸骨左第2肋间—收缩期，肺动脉瓣狭窄
        • 胸骨左第3、4肋间-收缩期，室间隔缺损
        • 胸骨左缘第2肋间—连续性，动脉导管未必
        • 心尖区
          • 舒张期—二尖瓣狭窄
          • 收缩期—重度二尖瓣关闭不全
    • 心包摩擦音
      • 急性心包炎早期，心包脏层、壁层心包膜摩擦产生振动传至胸壁
      • 位于心前区或胸骨左缘第3、4肋间，多成收缩期和舒张期双向粗糙摩擦感，收缩期、呼气末、前倾体位最明显
      • 心包内渗出物增多，脏层与壁层分离，摩擦感消失
• 叩诊
  • 定义：包括心脏相对浊音界（左右被肺覆盖，叩诊浊音）和绝对浊音界（未被肺覆盖，叩诊实音）
  • 方法
    • 体位：平卧位或座位（心包积液时）；板指与肋间平行，余指翘起并脱离皮肤，右手中指借腕关节活动均匀叩击板指，每次连续叩击2-3次；左侧轻叩诊，右侧稍增加力度。
    • 叩诊顺序及判定：先左后右，先下后上，由外及内。左侧心界由心尖搏动外2-3cm开始（第5肋间），逐个肋向上，至第2肋；右侧先扣出肝上界，其上一肋间开始（多为第4肋间），至第2肋；叩诊音由清音变为浊音时，心脏相对浊音界，再向内，由浊音变为实音时，为绝对浊音界。对各浊音点作标记。
    • 测量：各浊音界至胸骨正中线的垂直距离，cm为单位；左锁骨中线至胸骨正中线距离（一般8-10cm）
  • 正常心浊音界
    • 左心界：II 2-3cm（相当于肺动脉处），III 3.5-4.5cm(左心耳)，IV 5-6cm， V 7-9cm（左心室）。血管与左心房、左心室连接处向内凹陷，称为心腰处。
    • 右心界：II 2-3cm（升主动脉、上腔静脉），III 2-3cm，IV 3-4cm。右心界几乎有胸骨右缘重叠，第4肋间稍超过胸骨右缘；第3肋间以下为右心房，第2肋间以上为上腔静脉和升主动脉。
    • 心底部浊音区：第1、2肋间，相当于大血管投射在胸壁的位置。
  • 浊音界改变及临床意义
    • 增大
      • 向左下扩大：左心肥厚或扩大，心腰加深—靴型心
        • 主动脉瓣关闭不全、高血压病等
      • 向左扩大：右心室肥厚或扩大，伴右浊音界增大，心脏顺钟向转位
        • 二尖瓣狭窄、慢性肺心病、先心病等。顺钟向转位，移行导联转向V5,V6
      • 心腰部向左扩大：第3肋间，见于中度以上二尖瓣狭窄；当左心房增大伴肺动脉高压肺动脉扩张时，左缘第3、4肋间向左扩大，心腰饱满，成为梨形心，多见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。
      • 向两侧扩大：大量心包积液，平卧位球形心，坐位三角形烧瓶样，随体位改变。另见于左右心室均扩大，且心界向左下扩大，称普大心，见于全心衰竭、心肌炎、扩心病。
      • 心底部扩大：右缘第1、2肋间，伴收缩期搏动，见于升主动脉瘤、纵膈肿瘤或大量心包积液。
    • 缩小或消失：被组织覆盖，如COPD、心包积气、左侧气胸
    • 位置异常
      • 病侧移位：见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连增厚或一叶肺摘除
      • 健侧移位：见于一侧胸腔积液、气胸等
      • 左上移位：大量腹水、腹腔内巨大肿瘤，妊娠中晚期
• 听诊
  • 听诊方法：钟型体件—低调样杂音，如二尖瓣舒张期隆隆样杂音；膜形体件—高调样杂音，如主动脉舒张期叹息样杂音
  • 听诊区域：1）二尖瓣区：心尖搏动最强处；2）肺动脉瓣区：左缘第2肋间；3）主动脉瓣第一听诊区：右第2肋间；4）主动脉瓣第二听诊区：左第3肋间；5）三尖瓣区：左第4、5肋间。
  • 听诊顺序：心尖-肺动脉瓣-主1-主2-三尖瓣
  • 听诊内容
    • 心率
      • 心动过速
      • 心动过缓：II度AVB，心室律不规整；III度AVB，心室律规整
    • 心律：房颤，心律绝对不规则，第一心音强弱不等（心室舒张期长短不一，二尖瓣位置不同，关闭声音强弱不等）
      • 脉搏短绌：脉率小于心率，心室过早收缩导致舒张期短充盈不足，心排血量小，不足引起外周血管搏动。
  • 心音
    • 正常心音：S1(二三尖瓣关闭，瓣叶突然拉紧；音调低钝，持续时间长，心尖听诊最响，与心尖、颈动脉搏动同时出现；S2（主肺动脉关闭产生的振动，音调高而脆，持续时间稍短，心底部最响，心尖搏动之后）；S3（舒张早期心室壁伸展突然受限所致）；S4（完全病理性，心室以更大力量收缩，房室瓣结构突然紧张振动，提示心室肥大）
      • S1-S2时间距离较S2-S1时间距离短；可以利用颈动脉搏动判断S1更为方便
    • 心音改变及临床意义
      • 心音强度改变
        • 心外因素：肺含气量；胸壁或胸腔；心包积液。心脏本身因素：心脏收缩力、心室充盈程度、瓣膜位置高低、瓣膜结果及活动性
        • 第一心音
          • 增强：生理下见于剧烈运动、情绪激动、饮酒及咖啡，心率增快。病理情况：心室充盈减少二尖瓣低位、心率增快—二尖瓣狭窄；心肌收缩力增强—贫血、高热、甲亢。
          • 减弱：心室过度充盈、二尖瓣漂浮—二尖瓣关闭不全、PR间期延长（I度AVB）、主动脉瓣关闭不全。心肌收缩减弱—心肌梗死、心肌炎、心衰等
          • 强弱不等：房颤。III度AVB，心室收缩正好出现在心房收缩之后，二尖瓣位置较低，急速的心室收缩使二尖瓣迅速有力的关闭，称为“大炮音”
        • 第二心音
          • 分为A2、P2；青少年P2＞A2，成年人A2-P2，老年人A2＞P2
          • 增强：见于肺循环或体循环压力增大。主动脉压增高—A2亢进。肺动脉增高—P2亢进
          • 减弱：循环阻力降低，或瓣膜钙化纤维化，见于低血压、休克、主、肺动脉狭窄
      • 心音性质改变：钟摆律、胎心律—大面积心肌梗死、重症心肌炎
      • 心音分裂
        • S1分裂：右心收缩时间晚于左心—完全右束支传导阻滞、肺动脉高压
        • S2分裂
          • 生理性分裂：吸气时，右心回心血量增加，射血时间延长，肺动脉瓣关闭延迟
          • 持续性分裂：没有明显的呼吸差异，右室射血时间延长，见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉狭窄、完右。左室射血时间缩短，见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损。
          • 固定分裂：房间隔缺损时，呼气相，左心房压力大，补充右心房血量，吸气相，右心房血量本身增加，均导致右室射血时间延长。
          • 逆分裂：A2晚于P2，见于完左，主动脉瓣狭窄、重度高血压，左室射血时间延长，主动脉瓣关闭延迟。
    • 额外心音
      • 舒张期额外心音S2-S1
        • 开瓣音：opening snap（OS）舒张早期，二尖瓣因狭窄突然停止开放产生，血流冲击瓣叶，产生的振动，提示二尖瓣瓣膜尚有弹性，是二尖瓣分离术适应症的重要参考。
        • 心包叩击音：心包增厚或钙化，心室舒张受限，被迫骤停，室壁振动，见于缩窄型心包炎，可伴奇脉。
        • 肿瘤扑落音：心房粘液瘤，舒张期随血液进入左室，因瘤体蒂突然拉紧产生振动。
        • 奔马律：舒张早期S3—心衰、急性心梗、心肌炎、扩心病。舒张晚期S4—心房为克服心室充盈阻力，加强收缩所致—高血压性心脏病、肥厚性心脏病、肺心病、肺动脉狭窄。
      • 收缩期额外心音S1-S2
        • 收缩早期喷射音：主动脉或肺动脉扩张致瓣口相对狭窄、主肺动脉压力增高，主肺动脉狭窄
        • 收缩中晚期喀喇音：房室瓣收缩中晚期脱入左房，瓣叶及腱索突然拉紧，合并二尖瓣关闭不全致收缩期杂音，二尖瓣脱垂综合征。
  • 心脏杂音
    • 产生机制：正常血液呈层流状态，中间快，周围慢，当狭窄或关闭不全或异常通道存在时形成湍流导致杂音。包括血流加速、瓣膜口大血管通道狭窄、瓣膜关闭不全、异常血流通道、漂浮物、血管瘤样扩张。
    • 听诊要点
      • 最响的部位
      • 出现的时期：收缩期多为功能性，舒张期和连续性杂音均为病理性。
      • 性质：隆隆样、叹气样、吹风样；柔和（功能性）、粗糙（器质性）
      • 强度：1级-很轻很弱，仔细听能听到；2级-弱杂音，初听可察觉；3级-中等响亮，不太注意时可以听到；4级-较响亮，伴震颤；5级-很响亮，震耳，听诊器离开胸壁听不到，伴明显震颤；6级-极响亮，听诊器稍离胸壁还可以听见，伴强烈震颤。
      • 形态：递增—二尖瓣狭窄；递减—主动脉瓣关闭不全；递增递减—主动脉瓣狭窄；一贯性—二尖瓣关闭不全收缩期杂音，强度基本不变；持续型—菱形杂音，动脉导管未必。
      • 传导：二尖瓣关闭不全可传导至左腋下、左肩胛骨下；主动脉瓣关闭不全向行胸骨下端或心尖部传导；主动脉瓣狭窄的杂音向颈部及胸骨上窝传导。
      • 体位、呼吸、运动的影响：起立时，梗阻性肥心病增强（回心血量减少，狭窄更重）
    • 杂音的临床意义
      • 收缩期杂音
        • 功能性常见
        • 二尖瓣区：
          • 器质性：二尖瓣关闭不全—风心病、感染性心内膜炎、冠心病乳头肌功能不全、瓣环退行性改变、Marfan综合征。粗糙吹风样、响亮、高调，3/6级以上，全收缩期。
          • 相对性：左心扩大。
          • 功能性：贫血、高热、运动、妊娠、甲亢等。
        • 主动脉瓣区
          • 器质性：主动脉狭窄，见于风湿性、二叶瓣畸形、65岁以上老人退行性改变。为喷射性、响亮粗糙、递增递减型，常伴收缩期震颤，伴A2减弱。
          • 相对性：高血压、主动脉扩张
        • 肺动脉瓣区
          • 器质性：性质同主动脉狭窄
          • 相对性：二尖瓣狭窄、房间隔缺损—肺动脉高压—肺动脉扩张，相对狭窄
          • 功能性：儿童及青少年
        • 三尖瓣区：基本性质同二尖瓣区。
        • 室间隔缺损：左缘第3、4肋间—全收缩期响亮粗糙杂音伴震颤，不向左腋下传导。
      • 舒张期杂音
        • 均为病理性
        • 二尖瓣区
          • 器质性：风心病、退行性变—二尖瓣狭窄—舒张中晚期隆隆样，递增型，伴S1亢进，开瓣音，P2亢进伴分裂以及心尖部舒张期震颤。
          • 相对性：主动脉瓣关闭不全，返流回血液将二尖瓣前叶冲起，二尖瓣处于半关闭状态—Austin Flint murmur，柔和舒张中期杂音，不伴S1、P2亢进及分裂、开瓣音及震颤。
        • 主动脉瓣区：风心病、感染性心内膜炎、梅毒、二叶瓣、Marfan综合征，收缩期递减叹气样杂音，伴A2亢进，周围血管征（脉压差大：毛细血管波动征、水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音）
        • 肺动脉瓣区：二尖瓣狭窄、肺心病—肺动脉高压—肺动脉瓣相对关闭不全——叹气样，递减型杂音，伴P2亢进，Graham Steell杂音
        • 三尖瓣区
      • 连续型杂音
        • 动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间，主动脉持续向肺动脉输送血液，无论收缩期、舒张期，为连续、粗糙机器转动声音。
        • 动静脉瘘、主-肺动脉间隔缺损
    • 心包摩擦音：胸骨左第3、4肋间—心包裸区
• 第四节 心脏检查