8、脑血管病变

这是一篇关于神经学之脑血管病变知识框架图思维导图，内容全面，包含脑动脉，脑梗死、脑出血、脑卒中等。

脑血管

• 脑动脉
  • 颈内动脉: 大脑半球前2/3和部分间脑
    • ① 眼动脉
      • 眼部
    • ② 脉络膜前动脉
      • 外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等
    • ③ 后交通动脉
      • 颈内动脉系和椎基底动脉系的吻合支
    • ④ 大脑前动脉
      • 中央支：尾状核、豆状核前部和内囊前支
      • 皮质分支：顶枕沟前的半球内侧面、额叶底面的一部分额、顶上外方
    • ⑤ 大脑中动脉
      • 皮质分支：大脑半球上外侧面的大部分和岛叶
      • 中央支（豆纹动脉）90°垂直角（出血动脉）：尾状核、豆状核、内囊膝和后肢的前部
  • 以顶枕沟为界
  • 椎动脉: 大脑半球后1/3、部分间脑、脑干和小脑
    • （1）椎动脉的主要分支
      • ➢脊髓前、后动脉
      • ➢小脑下后动脉
    • （2）基底动脉的主要分支
      • ➢小脑下前动脉
      • ➢迷路动脉（内听动脉）
      • ➢脑桥动脉
      • ➢小脑上动脉
      • ➢大脑后动脉
        • 皮质分支：颞叶内侧面和底面及枕叶
        • 中央支：丘脑、内外侧膝状体、下丘脑和底丘脑
  • 大脑动脉环（Willis环）
    • ➢两侧大脑前动脉起始段
    • ➢两侧颈内动脉末端
    • ➢两侧大脑后动脉
    • ➢前交通动脉
    • ➢两侧后交通动脉
    • 图
• 脑血管疾病 CVD
  • 脑卒中(stroke)
    • 是一组以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病
    • 分：
      • 缺血性卒中
        • 急性缺血性脑卒中治疗的第一要务是
          • 积极开展超早期溶栓治疗
      • 出血性卒中
    • 病 因
      • 1.血管壁病变
        • ➢ 高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害（最为常见）
        • ➢ 结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等所致的动脉炎
        • ➢ 先天性血管病(如动脉瘤、血管畸形)和各种原因(外伤、颅脑手术)所致的血管损伤
        • ➢ 药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损伤
      • 2. 心脏病和血流动力学改变
        • ➢ 高血压、低血压或血压的急骤波动
        • ➢ 心功能障碍、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病
        • ➢ 心律失常或传导阻滞，特别是心房纤颤
      • 3. 血液成份和血液流变学改变
        • ➢ 各种原因所致的血液凝固型增加或出血倾向，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等高黏血症
        • ➢ 凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕药物、弥漫性血管内凝血和各种血液性疾病
      • 4. 其他病因
        • ➢ 空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子
        • ➢ 脑血管受压、外伤、痉挛
    • 脑血液循环调节及病理生理
      • 正常情况下平均动脉压在50-150mmHg范围内血流保持不变，但在病理状态下会发生调节紊乱
      • 脑组织的血供中断6s，患者即出现意识丧失，10s自发脑电活动消失，5分钟后最易损的特定神经元出现不可逆性损伤
    • 诊断与治疗原则
      • 脑血管病的诊断
        • 包括病史、体格检查和实验室检查：
        • ➢ 根据突然发病、迅速出现局部或全脑损害的症状及体征
          • 单侧症状
        • ➢ 颅脑CT/MRI或MRA、DSA及CSF等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据
        • ➢ 常有脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和高脂血症
      • 治疗原则
        • 一般内科治疗和处理卒中合并症：挽救生命、降低残疾
        • 开展急性缺血性脑卒中的超早期溶栓治疗是当前急性脑卒中的主要医疗任务之一；
        • 预防复发
        • 提高生活质量
        • 卒中单元：被循证医学证实的卒中治疗的最佳途径
  • 短暂性脑缺血发作（TIA）
    • 定义
      • 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。
      • 凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。
    • 病因及发病机制
      • （一） 血流动力学改变
        • 近端大动脉狭窄 低血压
        • 该类患者临床症状刻板，常频繁发作，每次发作持续时间较短，一般不超过10分钟
      • （二） 微栓塞
        • A-A 栓塞 心源性栓塞
        • 该类患者临床症状多变，发作频率通常稀疏，每次发作持续时间较长。
    • 临床表现
      • （一）一般特点
        • ➢ 好发于中老年，男性多于女性
          • age, sex
        • ➢ 多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等血管病危险因素
          • 危险因素
        • ➢ 发病突然，常反复发作
          • 起病情况
        • ➢ 神经功能障碍历时短暂，最长时间<24h，临床完全恢复，不留后遗症状
          • 持续时间
        • ➢ 血流动力学改变导致的TIA，临床表现相似或刻板；微栓塞导致的TIA，临床表现多变
      • （二）颈内动脉系统TIA
        • 1. 大脑中动脉供血区的TIA
          • 可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍
        • 2. 大脑前动脉供血区的TIA
          • 可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力
        • 3. 颈内动脉主干的TIA
          • 表现为眼动脉交叉瘫，Horner交叉瘫
        • 最常见的临床症状
          • 对侧上肢或下肢一过性无力或轻偏瘫
      • （三）椎-基底动脉系统TIA
        • 表现眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征
        • 1. 跌倒发作
          • 表现为下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，系脑干下部网状结构缺血所致
        • 2. 短暂性全面遗忘症（TGA）
          • 发作时出现短时间记忆丧失，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常， 一般症状持续数小时，然后完全好转，不遗留记忆损害。发病机制仍不十分清楚，部分发病可能是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致
        • 3. 双眼视力障碍发作
          • 双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲
    • 辅助检查
      • （一）初始检查（要求在48h内完成）
        • 1. 血常规，凝血功能，血生化等血液化验
        • 2. 心电图，经胸超声心动图
        • 3. 脑CT或MRI没有脑缺血对应的梗死灶——最重要的初始诊断性检查
        • 4. 无创性血管病变检查（颈部血管超声、TCD、CTA或MRA）
      • （二）进一步检查
        • 1. 动态心电图监测，经食道超声心动图
        • 2. DSA检查
        • 3. 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、抗磷脂抗体等
    • 诊断
      • 诊断主要依靠病史（因为就诊时症状已消失）
      • 高度怀疑TIA：
        • 中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复（多不超过1小时）
      • 临床诊断TIA：
        • 高度怀疑TIA者，且神经影像学检查没有发现神经功能缺损对应的病灶
      • 完整TIA诊断：
        • 临床诊断TIA+区分不同发病机制
    • 鉴别诊断
      • 1. 脑梗死：症状持续时间，症状程度和范围，CT和MRI检查进行区别
      • 2. 癫痫的部分性发作：脑电图可有异常
      • 3. 梅尼埃病（Méniere disease）：时间超过24h，伴有耳鸣、耳堵，反复发作听力减退
      • 4. 心脏疾病
      • 5. 其他
    • 治疗
      • TIA发病后2d或7d内为卒中高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生高危患者应收入院，并提前做好溶栓准备，一旦TIA转变成脑梗死，不能延误溶栓治疗
  • 脑梗死
  • 脑出血
• • 中央支：基底核、内囊及间脑
• • 皮质支：大脑皮质及其深面的髓质