肺血栓栓塞症

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE），脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。

肺血栓栓塞症（PTE）

• 发病机制
  • 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支
  • 肺栓塞
    • 肺梗死
    • 气体交换障碍：肺内血流重新分布，通气血流比例失衡，低氧血症
    • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压，可引起肺外表现
  • 血流动力学改变
    • 肺动脉压增高
      • →
        • 右心后负荷增加
        • ↓
        • 右心功能不全、缺血，右心衰
    • 缺氧、肺动脉痉挛
    • 左心排出量骤降→心率增加，血压下降；重者休克，晕厥
• 病理
  • 双侧多于单侧，下肺多于上肺，肺动脉主干较少
  • 肺梗死的组织学特征为：肺泡出血和肺泡壁坏死
• 临床表现
  • 症状
    • 1. 呼吸困难及气促：常与活动后出现，是最常见的症状。可伴有PaO2降低，PaCO2降低。
    • 2. 胸痛：濒死感。
    • 3. 咯血：肺梗死后24h内，小量咯血
    • 4. 呼吸困难、胸痛、咯血，合成肺梗死三联征，仅20%患者同时出现
  • 体征
    • 1. 呼吸系统：呼吸急促最常见，发绀，肺部细湿啰音
    • 2. 循环系统：肺，上游，下游相应体征
      • 肺动脉高压：P2＞A2，三尖瓣收缩期杂音，右心奔马律；颈静脉充盈或异常搏动，心动过速，心律失常，血压小降，休克。
      • 发绀，低血压，休克多见于巨大栓塞者
  • 扩展
    • 深静脉血栓形成
      • 1. 单侧患者肿胀，疼痛，皮肤色素沉着
      • 2. 两下肢不对称性肿胀，双侧相差＞1cm
      • 3. 短期骨折：氧饱和度高，脂肪栓塞
      • 4. 长时间骨折：氧饱和度低，咯血，肺血栓栓塞
• 辅助检查
  • D-二聚体
    • 升高＞500提示有有血栓，＜500则可排除
    • 溶栓后升高，提示治疗效果良好
    • 无特异性
  • X线
    • 肺纹理变细、稀疏或消失，肺动脉高压症及右心扩大征：肺动脉段膨隆及右心室扩大
  • CT肺动脉造影（ＣＴＰＡ）
    • 最常用，可确诊
    • 肺血管造影直接征象：肺血管充盈缺损、完全梗阻、轨道征。与CTPA同为金标准
  • 核素肺通气/灌注扫描
    • 典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配
• 诊断
  • 疑诊
    • D-二聚体
    • 血气分析
    • X线
    • 下肢超声
    • 心脏彩超
    • 心电图
  • 确诊
    • CTPA，最常用
    • 肺动脉造影
    • 核素肺通气/血流灌注扫描
• 分类
  • 低危险PTE
    • 血压正常，无右心功能不全
      • 仅抗凝
  • 次大面积PTE
    • 血压正常，出现右心功能不全
      • 抗凝，或抗凝+溶栓
  • 大面积PTE
    • 右心功能不全，伴低血压或心源性休克
      • 先溶栓然后抗凝
• 治疗
  • 抗凝
    • 基础治疗：肝素，低分子肝素（首选），华法林
    • 疗程
      • 不存在危险因素：3-6个月
      • 栓子来源不明：至少6个月
      • 并发肺心病或危险因素长期存在者：12个月或以上，甚至终身抗凝
  • 溶栓
    • 溶栓时间窗：14天
      • 对比记忆：心梗溶栓窗：24h
    • 溶栓适用症
      • 主要适用于大面积肺血栓栓塞
      • 次大面积者，若无禁忌者，可溶，但存在争议
    • 溶栓禁忌症
      • a. 绝对禁忌：活动性内出血和近期自发性颅内出血
      • b. 相对禁忌：出血倾向
      • c. 2周内有大手术，分娩，器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺
      • d. 2个月内的缺血型脑卒中
      • e. 10天内的胃肠道出血
      • f. 15天内的严重创伤
      • g. 1个月内的神外或眼科手术
  • 药物
    • 重组组织型纤维酶原激活剂（rtPA）、链激酶（SK）和尿激酶（UK）
    • 使用尿激酶、链激酶溶栓是无需同时使用肝素
    • 使用rtPA是，注射rtPA后，应继续使用肝素