医学第七章 内分泌系统 第十节高尿酸痛风

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第十节 高尿酸血症和痛风

• 概述
  • ⭐痛风（名解）：高尿酸血症、反复发作的痛风性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者呈关节畸形及功能障碍，常伴有高尿酸性尿路结石。
• 病因与发病机制
  • 高尿酸血症的形成——尿酸是嘌呤代谢的最终产物。
    • 原因：①尿酸生成过多②肾对尿酸排泄减少
  • 痛风的发生——急性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积引起的急性炎症反应。 长期尿酸盐结晶沉积形成的异物结石——痛风石。痛风性肾病——痛风特征性病理变化之一。
• 临床表现
  • 多见于40以上男性。重男轻女吼
  • 无症状期：仅有血尿酸升高（波动性或持续性）
  • 急性痛风性关节炎期
    • 关节炎是最常见的自发症状。
    • 最易受累部位——第一跖趾关节（大脚趾）
    • 表现为突然发作的单个、偶尔双侧或多个关节红肿热痛功能障碍有关节腔积液，伴发热、白细胞增多
    • 常在午夜或清晨突然发作。关节剧痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样疼痛。数小时出现受累关节的红肿热痛功能障碍
    • 常见诱因：饮酒、劳累、关节受伤、手术、感染、寒冷、、摄入高蛋白高嘌呤食物等
  • 痛风石及慢性关节炎期
    • 痛风石——是痛风的一种特征性损害，由尿酸盐沉积所致。典型部位在耳廓。
    • 临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、关节功能障碍
    • 白色豆渣样结晶、芝麻鸡蛋黄白色隆起
  • 肾病变期
    • 痛风性肾病：早期夜尿增，晚期高血压水肿氮质血症肌酐高（肾功能不全）
    • 尿酸性肾石病：泥沙样尿酸性尿路结石。大者肾绞痛血尿。
• 实验室及其他检查
  • 限嘌呤饮食5天后，每天小便种尿酸排出量大于600mg（3.57毫摩尔）——提示尿酸生成增多
• 诊断要点
  • 中老年男性——特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症——考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶——诊断
  • 男性或绝经后妇女——尿酸＞420微摩尔每升
  • 绝经前女性——尿酸＞350微摩尔每升
  • 急性关节炎期，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。
• 治疗要点
  • 一般治疗——限制高嘌呤摄入，禁酒，饮水2L，适当运动保持理想体重
  • 高尿酸血症的治疗
    • 排尿酸药：抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收——适合肾功能良好的——苯溴马隆、丙磺舒
    • 抑制尿酸生成药：使尿酸生成减少——别嘌醇
    • 碱性药物：碱化尿液——碳酸氢钠
  • 急性痛风性关节炎期治疗
    • 非甾体抗炎药——急性痛风性关节炎一线用药
    • 秋水仙碱——传统，骨髓移植、肾衰。
    • 糖皮质激素——反跳
  • 发作间歇期和慢性期处理
    • 治疗目标：使血尿酸＜360μmol/L，以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体
    • 使用降尿酸药的指征：急性痛风复发、多关节受累、出现痛风石、慢性痛风石性关节炎、受累关节出现影像学改变以及并发尿酸性肾石病。
    • 急性发作缓解2周后从小剂量开始，逐渐加量，根据目标水平调整至最小有效剂量并长期维持。
  • 继发性痛风的治疗
• 护理诊断
  • 疼痛：关节痛
    • 卧床休息：床上支起被子抬高患肢避免患部受压和受累关节负重。
      • 关节肿痛缓解72h后才可下床活动
    • 局部护理：手肘、腕受累用夹板固定制动。冰敷或25%硫酸镁湿敷受累关节。做好皮肤护理
    • 饮食护理：避免高嘌呤，禁酒，进食碱性食物（牛奶鸡蛋马铃薯，柑橘）
    • 病情观察：①疼痛：有无午夜因剧痛而醒②受累关节：红肿热痛功能障碍③有无诱发因素④痛风石体征⑤体温变化⑥尿酸变化
    • 心理护理
    • 用药护理
      • 秋水仙碱口服，胃肠道反应，若一开始口服就恶心呕吐就该立即停药
      • 丙磺舒、苯溴马隆、磺吡酮，皮疹发热胃肠道反应，用药期间多饮水口服碳酸氢钠
      • 别嘌醇：发热胃肠道，肝损害、骨髓抑制。肾功能不全者减半使用
      • 糖皮质激素：反跳
• 健康指导
  • 疾病知识：终身性
  • 保护关节指导
    • 尽量使用大肌群，能用肩不用手，能用手臂不用手指
    • 避免长时间持续进行重体力劳动
    • 经常改变自身，保持受累关节舒适
    • 关节温热和肿胀，避免其活动
    • 运动后疼痛超过1-2h，暂时停止此活动。
  • 病情监测指导：用手触摸耳轮及手足关节，检查有无痛风石，定期复查血尿酸。