输血

考研西医综合，外科，外科总论，输血。输血是指将血液通过静脉输注给病人的一种治疗方法，在临床上应用广泛。本思维导图对输血的适应症、不良反应、字体输血、血液成分制品等知识进行了梳理，喜欢的小伙伴可以点个赞哦！

输血

• 血浆
  • 指征
    • 凝血因子缺乏
      • 手术创面渗血不止
    • 白蛋白低，＜35g/L；当白蛋白＜30g/L同时伴有腹水时，需要输入人血白蛋白
  • 制品
    • 新鲜冰冻血浆（FFP）
    • 4℃解冻后
      • 可溶解者：普通冰冻血浆
      • 不可溶解者：冷沉淀（富含VIII因子）（VIII因子不稳定）
• 红细胞
  • 指征
    • 血红蛋白低，＜70或80g/L
      • 60-90g/L为中度贫血
    • 失血量
      • ＜500ml（10%）：无失血表现，机体可代偿
      • 500-800ml或1000ml（10%-20%）：补充晶体（盐）+胶体（血浆）
      • ＞20%
        • 判断：心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg，神志尚可
        • 补充：先：晶体+胶体；再：CRBC（浓缩红细胞）
      • ＞30%：先：晶体+胶体；再：1/2 CRBC + 1/2 全血
      • ＞50%：先：晶体+胶体；再：CRBC+全血+凝血因子+血小板+白蛋白
    • 备注：全身血容量=体重*7.5%，约5000ml
  • 制品
    • 悬浮红细胞（首选）（最常用）或浓缩红细胞
      • 应急：急性失血（脾破裂）或贫血+心衰
    • 去白红细胞或滤白红细胞
      • 再障等需要反复长期输血者，可避免因白细胞的抗体产生的非溶血性发热反应
    • 洗涤红细胞
      • 洗去大部分的：衰老红细胞、污物、血浆蛋白（包含球蛋白）、白细胞等
      • 洗去衰老红细胞：可避免出现高血钾
      • 洗去污物：适用于肝衰竭、肾衰竭等患者
      • 洗去血浆蛋白：可避免过敏反应，是最主要的洗涤目的
      • 洗去血浆免疫球蛋白：可避免溶血性贫血
      • 洗去白细胞：可避免非溶血性发热反应
    • 冰冻红细胞
      • 适用症同洗涤红
      • 在含甘油媒介中可保存三年，利于稀有血型自身红细胞的保存
        • 一般血制品可在含枸橼酸抗凝剂中保存三周
    • 关于非溶血性发热反应：首选祛白红细胞，次之滤白红细胞，再次之洗涤红细胞，
• 输血后的不良反应
  • I. 过敏反应
    • 既往史：反复多次输血
    • 预防：在输入血浆（含蛋白）之前，先给以激素（地塞米松）或葡萄糖酸钙注射液静推或入壶
    • 表现
      • 轻症：荨麻疹、皮肤瘙痒
        • 不必停止输血，只需减慢输血速度和给抗组胺药（苯海拉明）
      • 重症：过敏性支气管哮喘、血管神经源性水肿、过敏性休克
        • 停止输血+给肾上腺素
  • II. 非溶血性发热性输血反应
    • 最常见
    • 既往史：反复多次输血
    • 病因：白细胞+白细胞抗体所致
    • 表现：发热，但是血压和尿色均正常
  • III. 溶血反应
    • 急性血管内溶血
      • 机制：ABO血型溶血，产生短期抗体IgM（24h内发病）
      • 轻症
        • 输注少量（50ml）异型血时出现发热
        • 血管病变表现：胸闷，胸痛，呼吸困难（因携带Ｏ2能力差所致）
        • 肾小管病变表现：腰背部疼痛，酱油色的血红蛋白尿（因大量Hb溢出到肾小管所致）
      • 重症
        • 表现
          • 血管：休克、血压低
            • 补液：扩充血管+冲刷肾小管
          • 腰背部痛、酱油色的血红蛋白尿
            • 输注5%碳酸氢钠腱划尿液（可促进蛋白结晶的溶解）
          • 肾小管：肾衰竭，少尿无尿，但循环稳定者
            • 间断血液透析即可
          • 循环不稳定者，不能使用甘露醇或高深糖水或速尿
      • 麻醉中表现
        • 不明原因的血压下降
        • 手术野渗血
        • Hb尿呈褐色
    • 迟发性血管外溶血
      • 机制：Rh血型不符，产生IgG长期抗体，抗原抗体在血管中结合，在脾脏中溶血
      • 表现：输血7-14天后，出现发热、溶血性贫血（苍白、乏力）、溶血性黄疸
      • 治疗：观察，多数会死于全身炎症反应综合症（SIRS）
  • IV. 输血先关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）
    • 病因：移植物内存在有免疫活性的淋巴细胞
    • 表现
      • 多系统受攻击
      • 骨：骨髓抑制（三系减少），感染、发热
      • 肝：ALT或AST升高，＞40
      • 肠：腹泻
      • 皮肤：皮疹
    • 预防：骨髓或肾脏等移植，使用γ-射线辐照红细胞
    • 骨髓移植患者红细胞的选择
      • 有免疫活性的淋巴细胞：辐照红细胞
        • 首选且最佳
        • 血细胞（红、白、板）需要辐照
        • 血浆（FFP、FP、冷沉淀）不需要辐照
      • 去白红细胞
        • 次选
      • 洗涤红细胞
        • 最后实在没得选，才选这个
  • V. 输血相关疾病
    • 输血相关的急性肺损伤：输血后+呼吸困难+血压不高
    • 循环超负荷：快速大量输血后+呼吸困难+血压高
  • VI. 污染反应
    • 病毒污染：污染源为白细胞
      • 毒白
    • 细菌污染：污染源为血小板
      • 细小
      • 预防：一次输血不超过4h
      • 轻症：发热；治疗给以杜冷丁（哌替啶）+非那根（异丙嗪）
      • 重症
        • G-杆菌，释放内毒素，导致冷休克：重度休克，休克抑制期
        • 心率＞120次/分，收缩压＜70mmHg，神志不清
        • 治疗：停止输血，留取血袋内血行涂片染色和血培养；抗休克（补盐）+抗感染（碳青霉烯类： 泰能：亚胺培南或 美平： 美罗培南）
  • VII. 免疫抑制
    • 引发肿瘤复发
    • 预防：少于等于3U RBC，尽量避免输全血
    • 备注：输2U 400mlRBC可提高 Hb 10g/L或1g血色素
      • 1U=100ml
• 大量输血的不良反应
  • 大量输血
    • 1天内血液被置换或短时间内失血超过4000ml
  • 记忆
    • 低温、凝血、剪（碱）指甲（K）盖（Ca）
  • 表现
    • 1. 低体温：短时间内输注大量冷藏血导致。（一般速度下输入1-2L冷藏血是不会出现，不需预热）
    • 2. 凝血异常：凝血因子被稀释
    • 3. 碱中毒：枸橼酸钠在肝脏中被转换成碳酸氢钠
      • 干扰项：高钾血症，酸中毒。
        • 电解质的影响不如枸橼酸钠影响大
    • 4. 高血钾：输入大量衰老的红细胞
    • 5. 低血钙：结缘酸钠络合IV因子（钙离子）达到抗凝的作用
• 自体输血
  • 优点
    • 不会发生输血反应：过敏，发热，溶血等不会出现
    • 不会传播疾病
      • 病毒：肝炎（乙肝，丙肝）、HIV、HLTV（人类T细胞白血病病毒）、EBV、巨细胞病毒
      • 细菌：布氏杆菌
      • 疟原虫、钩端螺旋体
  • 禁忌症
    • 污染
      • 化学污染、肿瘤、细菌
      • 胸、腹腔开放性损伤＞4h
      • 肝或肾功能不全者：血浆中毒素不能清除
    • 自身
      • 严重贫血，RBC缺乏
  • 方式
    • 预存式自体输血
      • 术前：储存血
      • 适应症：患者血红蛋白量达标：Hb≥110g/L
      • 术前1个月开始采血：3-4天一次，每次300-400ml，到术前3天为止
    • 稀释性自体输血
      • 麻醉前：一边输液，一遍抽血
      • 先抽的血含红细胞和凝血因子多，最后输，后采的血先输
    • 回收式自体输血
      • 术中或术后：回收自体血制成浓缩红回输
      • 适用症
        • 术中：宫外孕（胎儿视作母亲自身）（胎儿还小）或脾脏破裂出血
        • 术后：（6h内），膝关节置换术，引流管所引流出的血液可自体回输
      • 禁忌症
        • 剖宫产(胎儿长大了，视为母亲的异体）
• 输血前准备
  • 传染病筛查
    • 乙肝（DNA病毒）
    • 输血前八项
    • 乙肝表面抗原
    • 肝炎、梅毒、艾滋
  • 血型
    • ABO和Rh血型
  • 交叉配血实验
    • 主侧：受者血清——供着红细胞
    • 次侧：受者红细胞——供着血清
    • 要求：ABO及Rh血型相符，主侧次侧均无凝集，方可输血
• 全血保存损害
  • 原因
    • 全血保存主要是为红细胞设计的
    • 其他血细胞均不适合
      • 血小板、粒细胞
    • 血浆中：5、8因子不稳定，最不适合
• 输注血小板禁忌症
  • DIC早期（高凝期）
  • 血栓性血小板减少性紫癜
• 输血相关法律法规
  • 同一患者一天申请备血量
    • ＜800ml，上级医师核准签发
    • 800-1600ml，科室主任核准签发
    • ≥1600报医务部批准