实验诊断学：血液的一般检查

包含了血常规的大部分检查，是实验诊断学基础的重要部分。血液学细胞检查包括：红细胞，白细胞，血小板，血涂片制备，改良牛鲍计数板等检查，详情见如下导图。

血液的一般检查

• 血常规
  • RBC和Hb测定
    • 概念：单位体积的血液中RBC数目和Hb的含量
    • 参考范围
    • 临床意义
      • RBC↓Hb↓
        • 贫血
          • RBC数目和Hb含量均低于参考范围的下限值
          • 生理性
            • 婴幼儿，孕妇，老年人
          • 病理性
            • 生成减少
              • Hb生成障碍
                • 珠蛋白合成障碍
                  • 地中海性贫血
                • 亚铁血红素合成障碍
                  • 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血
                • 小细胞低色素性贫血：中央淡染区扩大
              • DNA合成障碍
                • 维B12，叶酸缺乏，导致产生的RBC不能正常细胞分裂，脱核后细胞体积大
                  • 巨幼红细胞性贫血
                • 大细胞高色素性贫血：中央淡然区缩小
              • 造血组织破坏
                • 再生障碍性贫血
              • 骨髓浸润
                • 白血病，骨髓纤维化
              • 原因不明
                • 慢性感染
            • 破坏增多
              • 内源性
                • G-6-PD酶缺乏-蚕豆病
                • 遗传性球形细胞增多症
                  • 不能通过脾，滞留在脾脏内→巨脾
                • 镰形细胞贫血
              • 外源性
                • 免疫，生物，机械，脾亢
            • 丢失过多
              • 失血，大手术
      • RBC↑Hb↑
        • 相对增多
          • 血液浓缩：呕吐，烧伤
        • 绝对增多
          • 原发性：真性红细胞增多症
          • 继发性-EPO↑
            • 代偿
              • 生理：新生儿，高原居民
              • 病理：肺部病变
            • 非代偿
              • 肿瘤和肾脏疾病
      • 形态改变
        • 大小异常
          • ＜6um：缺铁性贫血，球形细胞 ＞10um：溶血性贫血 ＞15um：巨幼红细胞性贫血 大小不均：各种增生性贫血
            • 增生减低性贫血
        • 形态异常
          • 靶型RBC target cell
            • 中央淡染区扩大，中心部位有Hb残留而深染，类似射击靶
            • 地中海贫血、异常Hb病
          • 球形细胞 spherocyte
            • 体积小，圆球性，染色深，中央淡染区消失
            • 遗传性球形细胞增多症-20％
          • 口形RBC-DIC，酒精性中毒 棘形RBC-脂代谢异常 泪滴形RBC-骨髓纤维化，地中海贫血 缗钱样RBC-多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症 镰形RBC-镰形细胞贫血 椭圆形RBC-巨幼贫，缺铁贫 裂细胞-DIC
        • 色素异常
        • 结构异常
          • 嗜碱性点彩 basophilic stippling
            • 红细胞内含有嗜碱性点状物质-核糖体 常见于铅中毒
          • 染色质小体 Howell-Jolly body
            • 红细胞内出现紫红色圆形小体，为核碎裂的残余物 常见于巨幼贫，溶血贫，红白血病
          • 卡波环 Cabot ring
            • 红细胞内出现细小，淡紫红色的线状体，呈环形或“8”字形 常见于巨幼贫，溶血贫，白血病，铅中毒
          • 有核RBC nucleated erythrocyte
            • 正常无，新生儿偶见 常见于溶血贫，红白血病，髓外造血
  • WBC和DC
    • 概念：WBC-全血白细胞计数 DC-外周血涂片在油镜下进行白细胞分类计数，计算出各类细胞的百分比 绝对值＝WBC×DC
    • 范围
      • WBC：4～10^9/L
      • DC：N50-70％ L20-40％ M3-8％ E0.5-5％ B0-1％
    • 临床意义
      • 粒细胞动力学
        • 骨髓
          • 分裂池：原始→早幼粒
          • 成熟池：中幼粒→杆状核（刚刚成熟）
          • 储备池：杆状核→分叶核
        • 外周血
          • 循环池：外周血WBC计数
          • 边缘池：附着于血管壁
      • 各种WBC↑或↓意义
        • 中性粒细胞
          • ↑
            • 生理性
              • 时间，环境H/C，身体状况（孕，剧动，精神）
            • 病理性
              • 化脓菌感染 组织损伤坏死 急性溶血，失血，中毒 白血病，恶肿，骨髓增生
          • ↓
            • 免疫性中性粒细胞减少症：SLE 理化性：射线，化学药物 生物性：①血液病：再障，非白血性白血病；②感染；③单核-吞噬系统亢进：脾亢
        • 淋巴细胞
          • ↑
            • 病毒感染：传单 免疫排斥 淋巴恶性肿瘤 再障，粒细胞减少或缺乏症-相对↑ 急性传染病恢复期
          • ↓
            • 免疫抑制
        • 嗜酸性粒细胞
          • ↑
            • 过敏性 寄生虫 皮肤病：湿疹 恶性肿瘤和血液病：肺癌，淋巴瘤，慢粒 传染病：一般↓，猩红热↑
          • ↓
            • 伤寒、副伤寒初期，大手术，应激状态或长期应用肾上腺皮质激素
        • 嗜碱性粒细胞
        • 单核细胞
          • ↑
            • 感染：疟疾，结核，心内膜炎 血液病：单核细胞白血病，淋巴瘤
        • 类白血病反应
      • N核象变化及意义
        • 表明细胞核的分叶情况，说明其成熟度
        • 正常
          • 大多为3分叶核，杆状核≤5％，五叶及以上的核≤3％
        • 核左移-幼稚
          • 不分叶核＞5％，伴WBC↑
          • 急性感染-细菌、中毒、溶血，白血病
        • 核右移-成熟
          • 外周血中5叶核或多分叶核＞3%
          • 巨幼贫，造血功能衰退，疾病进展期突然出现提示预后不良
      • WBC形态改变及意义
        • N中毒性改变
          • 大小不均
            • 胞体↑，大小不等-病程较长的化脓性炎症或慢性感染
          • 中毒颗粒
            • 胞质内出现粗大、嗜碱性颗粒-严重细菌感染、组织损伤
          • 空泡变性
            • 胞质和核内出现数量不等、大小不一的空泡-严重感染，酒精毒性作用，理化损伤
          • 杜勒小体
            • 细胞边缘，嗜碱性淡蓝色区域-严重感染，重度烧伤，化疗
          • 核变性
            • 核固缩、核碎裂、核溶解-严重感染，急性中毒
        • 棒状小体/奥氏小体 Auer rods
          • 胞质内出现淡紫色棒状体，一个或多个-急性粒细胞白血病/急性单核细胞白血病，急性淋巴细胞白血病无
        • 异形淋巴细胞/反应性淋巴细胞
          • 外周血中形态变异的淋巴细胞-严重感染：EBV→传染性单核细胞增多症，细菌、原虫感染，免疫性疾病
      • N核象变化及临床意义
• 贫血的其他检查
  • 网织红细胞，Ret reticulocyte
    • 概念
      • 尚未完全成熟的RBC，胞体较RBC稍大，嗜碱性颗粒(核糖体、核糖核酸)，煌焦油蓝和新亚甲蓝活体染色呈网状
    • 范围
      • 成人：0.005-0.015 新生儿：0.03-0.06
    • 临床意义
      • Ret↑-骨髓红系增生旺盛：增生性贫血 Ret↓-骨髓造血功能低下：再生障碍性贫血，急性白血病
      • 疗效判断
        • 缺铁贫：早期↑，治疗后↓提示预后良好 溶血贫，失血贫：早期↑↑，若↓提示溶血控制；治疗后反而↑提示加重
  • 血细胞比容HCT 血细胞压积
    • 概念
      • 单位体积的血液中RBC所占的体积比例
    • 范围
      • 0.37-050
    • 意义
      • HCT↑-相对：血液浓缩 -绝对：真性RBC增多症
      • HCT↓-各种贫血
  • RBC平均值
    • 由RBC，Hb，HCT计算得来
    • 平均红细胞体积MCV＝HCT/RBC
    • 平均红细胞血红蛋白量MCH＝Hb/RBC
    • 平均红细胞血红蛋白浓度MCHC＝Hb/HCT
  • RBC体积分布宽度RDW
    • 反应RBC体积异质性的参数
    • 范围
      • 11.5-14.5％
    • 临床意义
      • 贫血形态分类
      • 缺铁贫早期诊断和治疗监测
      • 缺铁贫与轻型地中海贫血的区分：前者RDW↑，后者RDW正常 小细胞非均一性；小细胞均一性
• 红细胞沉降率检查
  • ESR
    • 在一定条件下，RBC沉降的速率 正常情况：表面带负电荷，相互排斥
    • 标本采集
      • 109mmol/L枸橼酸钠:静脉血＝1:4
    • 范围
      • 男性：0-15mm/1h 女性：0-20mm/1h
    • 影响因素
      • 血浆
        • ESR↑：纤维蛋白原 球蛋白，免疫复合物 胆固醇，甘油三酯 急性期反应蛋白-CRP
        • ESR↓：白蛋白，卵磷脂
      • RBC
        • 数量
        • 形状
    • 临床意义
      • ESR↑
        • 生理：生理性贫血、纤维蛋白原↑
        • 病理：
      • ESR↓无意义
• 复习
  • RBC生成
    • 造血干细胞→红系祖细胞→原始红细胞→早幼红→中幼红→晚幼红→网织红细胞→成熟红细胞
  • 成熟RBC正常形态
    • 无核，双凹圆盘状，中央淡染区，直径为6-9um，平均为7.5um
  • RBC的代谢
    • 珠蛋白
      • 氨基酸
    • 亚铁血红素
      • 二价铁
      • 血红素
        • 胆绿素→胆红素