外科麻醉

西医综合，外科学，外科总论，麻醉。手术麻醉结束以后根据病人的病情和手术麻醉的具体情况，手术后的病人可能存在呼吸抑制，恶心呕吐，疼痛，躁动等等一些特殊情况，我们需要对其采取一定措施。超全知识总结，绝对不容错过，都是必学点！

外科麻醉

• ASA评分
  • I级
    • 真的正常
  • II及
    • 代偿，但是表现为正常
  • III级
    • 能对付对付正常生活，比如做饭之类的
  • IV级
    • 够呛能对付下来正常生活，随时有死亡风险
  • V级
    • 24h内必死
• 麻醉前准备
  • 体格方面的准备
    • 1. 纠正贫血，Hb≥80g/L、纠正营养不良，Alb≥30g/L
    • 2. 高血压
      • 术前血压应＜180/100mmHg，防止术中出现低血压
      • 避免使用中枢降压药（降压0号，停药1-2周），以避免出现顽固性低血压
      • 降压药（β受体阻滞剂等）可持续到手术当天，停药过早会出现高血压反跳
    • 3. 糖尿病：空腹血糖＜8.3mmol/L，尿糖+或++，尿酮体阴性
    • 4. 合并心衰、房颤、扩心病、心衰、心律失常、附壁血栓，手术当天停用洋地黄类药物
      • 附壁血栓也可见于动脉瘤
    • 5. 合并呼吸系统疾病：COPD者，测血气，肺功能，查胸片，戒烟2周
      • 合并急慢性肺部感染者，应用有效抗生素3-5天
  • 胃肠道的准备
    • 禁饮：2小时
    • 禁食：小儿：母乳禁食4小时，非母乳禁食6小时；成人：易消化禁食6小时，不易消化禁食8小时
      • 对比记忆：围手术期：禁食8-12小时或h，禁饮4h或3h
    • 已经进食者的急诊手术
      • 清醒气管插管和Sellik手法诱导气管插管，是最有效的预防误吸的手段
  • 麻醉前用药
    • 苯二氮卓类（安定）镇静药：地西泮
    • 催眠药：苯巴比妥（镇静、抗惊厥）
    • 镇痛药：阿片类（吗啡、杜冷丁）
    • 镇痛药：阿片类（吗啡、杜冷丁）
    • 抗胆碱药：东莨菪碱
• 局麻药
  • 分类
    • 根据中间链不同
      • 酯类：普鲁卡因、地（丁）卡因
      • 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因
  • 代谢
    • 酰胺类：肝内代谢：微粒体酶。肝功能损伤时，代谢时间延长
    • 酯类：肝外代谢：血浆胆碱酯酶。血浆胆碱酯酶缺乏时，代谢时间延长
  • 作用机制
    • 局麻药阻滞作用部位主要在细胞膜和细胞浆内
    • BH+离子，可完全阻塞Na+通达
  • 性能
    • 解离常数（pKa）：决定弥散性能和起效时间，pKa越高，麻药效果越差
      • 负性作用
    • 脂溶性：脂溶性越高，效能越好
    • 蛋白结合率：决定作用的持续时间或能否用于分娩镇痛。越高越好
    • 正性作用
  • 毒性
    • 毒性反应：局麻药超过极量引起的毒性反应，最常见。
    • 超敏反应：小剂量局麻药即可出现毒性反应，属于毒性反应的特殊类型，注意与过敏反应鉴别
    • 常见局麻药的极量
      • 普鲁卡因：1000mg，毒性最小
      • 丁卡因：表面麻醉：40mg；神经阻滞：80mg
      • 利多卡因：表面麻醉：100mg；神经阻滞400mg
      • 布比卡因、罗哌卡因：150mg
    • 普鲁卡因：毒性反应小、脂溶性最低、最容易过敏
    • 地（丁）卡因：粘膜穿透能力强，常用于表面麻醉、弥散性能低、起效慢
      • 卡丁车pk强
    • 利多卡因：反复用药产生快速耐药、弥散能力强，起效快
    • 布比卡因、丁哌卡因：蛋白结合率高，作用时间为4-6小时，用于术后病人自控镇痛；通过胎盘少，适合分娩镇痛
    • 罗哌卡因：最新的酰胺类药物，可有效替代布比卡因，较布比卡因心脏毒性小，胎盘结合率高。低浓度的罗哌卡因有感觉运动分离，适用于分娩镇痛
  • 硬膜外麻醉
    • 药物浓度：决定麻醉深度
    • 药物容量（被稀释后的总量）：决定麻醉的平面，面积
    • 药物剂量（纯麻药的剂量）：增加剂量可加速药物起效并延长作用时间，提供最大的感觉和运动阻滞深度
• 局部麻醉
  • 表面麻醉
    • 粘膜：插导尿管前，用利多卡因凝胶注入尿道
  • 局部浸润
    • 穿刺点：腰穿，胸穿，骨穿，腹穿，肾穿等
  • 区域阻滞
    • 手术区域多次多点麻醉：皮脂腺囊肿或皮下脂肪瘤切除
  • 神经阻滞
    • 部位：臂丛、颈丛、肋间、指或趾、下牙槽
    • 臂丛神经阻滞
      • C5-8或T1前支
      • 肋间沟径路
        • 前和中斜角肌之间的间隙
        • 适用症：肩部
        • 并发症：高位硬膜外麻醉或全脊麻、局麻药毒性反应、膈神经或喉返神经或颈交感神经：Honer综合征、
      • 锁骨上径路
        • 适用症：臂丛的神经干
        • 并发症：气胸、局麻药毒性反应、膈神经或喉返神经或颈交感神经
      • 腋径路
        • 适用症：前臂和手（除了前臂外侧皮神经支配的前壁外侧和拇指）
        • 并发症：局麻药毒性反应
    • 神经阻滞
      • 加用肾上腺素：局麻药：肾上腺素=1:20万
        • 100ml局麻药：0.5mg肾上腺素
      • 原因：肾上腺素可收缩血管，延缓吸收，延长药物作用时间，减少毒性
  • 脓性指头炎
    • 神经阻滞时不能加用肾上腺素，有手指缺血坏疽风险
• 椎管麻醉
  • 麻醉方式
  • 麻醉作用
    • 作用顺序：交感神经→感觉神经→运动神经→本体（深部）感觉
  • 麻醉副作用
    • 呼吸系统
      • 上方：C3-5，膈神经抑制，腹式呼吸受影响
      • 下方：T1-2，十二对肋间神经抑制，胸式呼吸受影响
      • 全脊髓麻醉：赶紧上呼吸机
    • 循环系统
      • 负性心脏肌力或外周血管扩张，引起低血压。治疗：补液+麻黄碱（激动β或α受体）
      • 负性心脏频率：心率慢。治疗：阿托品或Iso
    • 泌尿系统
      • 膀胱尿潴留。治疗：留置导尿
    • 消化系统
      • 恶心呕吐，误吸
        • 术前禁食水+留置胃管
  • 腰麻的并发症和禁忌
    • 术后并发症
      • 脑脊液丧失后出现低颅压头痛
      • 治疗：去枕平卧至少6-8或12h；补液（晶体+胶体）纠正血容量
      • 补液不能用高渗糖水会甘露醇
    • 禁忌症
      • 颅脑外伤后高颅压：腰麻会引起枕骨大孔疝
  • 硬膜外麻的并发症和禁忌
    • 并发症
      • 麻药误入蛛网膜下腔导致全脊髓麻
      • 给以呼吸（呼吸机）+循环（补液+升压药：多巴胺、肾上腺素、去甲）的支持
    • 禁忌
      • 凝血障碍患者禁用硬膜外麻（阿司匹林未停药1周者）：否则会引起硬膜外血肿压迫脊髓导致脊髓瘫痪
• 全身麻醉
  • 分类
    • 静脉麻醉药
      • 可逆
      • 镇静药：使神志意识丧失（睡觉），可用氟马西尼拮抗
      • 镇痛药：使痛疼消失，可用纳洛酮拮抗
      • 肌松药：使肌肉松弛，可用新斯的明拮抗
    • 吸入型麻醉药
      • 可调控
      • 作用快于静脉
      • 全身麻醉药对CNS抑制的程度与血药浓度有关
      • 乙醚麻醉用于III期2级手术：如腹部手术
  • CO2
    • 吸入型麻醉，早期CO2潴留的表现（兴奋）
      • 毛细血管扩张，面色潮红和甲床潮红
      • 血压升高，脉搏细速
      • 呼吸加深加快
      • 肌肉紧张度增加
    • 吸入型麻醉，CO2排出过快的表现（抑制）
      • 血压下降
      • 呼吸暂停
  • 肌松药
    • 只能使骨骼肌松弛，无镇静镇痛作用
    • 去极化肌松药
      • 作用机制：先兴奋后抑制：使神经肌肉接头后膜持续去极化，肌颤后出现肌送
      • 拮抗剂：抗胆碱酯酶：新斯的明，增强其兴奋作用
      • 药物：琥珀胆碱
      • 禁忌：高钾血症，胃肠内压（胃肠梗阻）、眼内压（青光眼）、颅内压（脑水肿）升高者
    • 非去极化肌松药
      • 作用机制：与乙酰胆碱竞争占据神经肌肉接头后膜受体，神经兴奋时阡陌突出释放的Ach不能起作用，肌送前无肌颤
      • 拮抗剂：新斯的明
      • 药物
        • 阿曲库铵：经霍夫曼（Hoffman）途径排泄
        • 维库溴铵：可用于冠心病心肌缺血病人，无组胺释放作用
        • 罗库溴铵（爱可松）：起效最快，60s即可
      • 禁忌
        • 重症肌无力
  • 镇静药
    • 1. 咪达唑仑（力月西）：可导致顺行性遗忘（不能获得新的记忆），无术中不良记忆
    • 2. 氯胺酮（K粉）
      • 分离现象：意识模糊，感觉丧失，保留自主呼吸（对比记忆：芬太尼：呼吸抑制）
      • 小儿的基础静脉麻醉剂
      • 副作用：致幻作用
    • 3. 依托咪酯
      • 对循环系统几乎无影响。是脂肪乳剂
    • 4. 丙泊酚乳状注射液（异丙酚）
      • 诱导迅速，苏醒完全。脂肪乳剂。
      • 大剂量会导致呼吸心脏骤停
    • 5. 硫喷妥钠
      • 可抑制交感神经是副交感作用相对增强，使支气管痉挛，有窒息风险
  • 镇痛药
    • 阿片类：瑞芬太尼、舒芬太尼：尤其适用于冠心病病人
  • 吸入型麻醉药
    • 吸入成分：O2、N2O（笑气），镇痛、镇静药物（氟烷或氟醚）
    • 不良反应：缺氧；肠梗阻气腹、肺大泡气胸患者禁用吸入型麻醉，会使得密闭腔室内压力增大
    • 恩氟烷（安氟醚）
      • 可降低眼压，对眼内手术有利（青光眼手术）
      • 深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，有癫痫病史者应慎用
    • 异氟烷
      • 麻醉效能强：油/气比值高，脂溶性高。
      • MAC（最低肺泡有效浓度）：50%病人对切皮无反应：1.15%.(越低越好）
      • 对外周血管扩张明显，可用于控制性降血压
      • 但是：插管前用面罩吸入诱导是有刺激味，易引起病人呛咳和屏气
        • 故临床上不常用
    • 七氟烷
      • 临床最常用
      • 麻醉效能强：油/气比值或脂溶性高
      • MAC：2%
      • 有芳香气味，用面罩吸入诱导使，呛咳和屏气发生率很低
        • 七仙女，香香的
    • 地氟烷
      • 对循环影响小，常用于心脏手术或心脏病人非心脏手术
        • 心地善良
      • 多用于门诊手术：血/气分配系数低，被血摄取的麻药少，可控性高，恢复快
  • 全身麻醉的诱导和维持
    • 诱导
      • 面罩吸入麻醉药或静脉给药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑。
      • 待病人意识消失病进入麻醉状态时，静注肌松药后行喉罩或气管内插管
    • 维持
      • 静-吸复合全麻
      • 静脉麻醉：镇痛、镇静、肌松
      • 吸入麻醉：O2、N2O、挥发性麻醉药
  • 冠心病全麻药
    • 维依地瑞
      • 唯一的瑞，我的心
      • 维：维库溴铵
      • 依：依托咪酯
      • 地：地氟烷
      • 瑞：瑞芬太尼